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中图分类号：R782.05 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0141-02
逆行胰胆管取石及支架植入术患者均采用伏卧体位并且操作时间长，依托咪酯持续输注麻醉对逆行胰胆管取石及支架植入术患者循环和呼吸功能的抑制程度较轻，其安全性较高[1]，尤其适合用于老年，冠心病，高血压等危重病人的麻醉。手术麻醉过程中护士密切观察护理具有重要的作用。现将其护理配合总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2008年2月~2010年11月，依托咪酯全麻无痛ERCP，共106例，其中男76例，女30例，年龄46岁-87岁，疾病包括胰头癌10例、胆道肿瘤16例、胆管结石70例、良性胆道狭窄10例。
1.2 麻醉方法
患者俯卧位右侧肩下置斜坡垫，颈部放松、头偏向右侧、术前 30 min肌注阿托品0.5 mg。患者常规吸氧（5L/min），连接迈瑞T5型生命体征监护仪监测1.基本生命体征：心电图（ECG）、血压（BP）、氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR），2.呼吸暂停（呼吸暂停>10s）、3.低氧血症（SpO2<90%），4.脑电双频指数（BIS）。开放静脉通路后，以咪唑安定 0.05 mg／kg、芬太尼1μg／kg，依托咪酯20-30mg/kg诱导，依托咪酯以0.8-1.2mg/kg/h静脉持续泵人维持麻醉。手术结束前5分钟停止依托咪酯注射。手术由同一操作熟练的医师进行。
2 护理方法
2.1 术前护理
患者准备：术前详细询问病史，慎重排除禁忌证，询问检查当日有无禁食及用药史，重点了解有无麻醉药过敏史、高血压、心脏病及肺气肿等病史。如有活动性义齿要取下，以免义齿松脱发生窒息。
心理护理：患者对器械及操作过程不了解，易产生紧张情绪，对手术效果和并发症产生顾虑。因此，术前应对患者及家属耐心做好解释工作，详细介绍ERCP的方法、目的、效果、术中如何配合医生操作、术后的注意事项及并发症的预防，并通过无痛技术相关知识的宣教消除患者紧张情绪和恐惧心理。同时可介绍以往成功的病例，以帮助患者增强战胜疾病的信心，以良好的情绪接受治疗。
器具准备：备好静脉输液泵、多功能监护仪、供氧设备、气管插管、负压吸引、急救药品等，将患者安置在检查床上吸氧，进行动态血压、血氧饱和度监测。呼吸道管理用品（气管插管用品、喉罩、口咽通气管，简易人工呼吸器、吸引装置、除颤起搏仪、急救药品等）。
2.2 术中观察
密切观察患者面色、呼吸、血压、脉搏、心率、血氧饱和度情况，及时发现并记录检查过程中患者的反应。如出现呼吸抑制、血压下降、呛咳、呕吐、躁动等，及时给予处理。口圈一定要在注射麻醉药之前放入，并固定口圈。本组3例出现呼吸抑制，术中血氧饱和度下降<90%，立即终止操作，加大氧流量、托起下颌SpO2 逐渐上升。1例出现呼吸暂停SpO2下降到70%。立即停止操作拔出内镜，用简易人工呼吸器面罩辅助呼吸后，SpO2 逐渐恢复至95%以上，继续行ERCP检查，均顺利完成治疗。术中BIS，BP在麻醉诱导后有一过性下降，这可能与麻醉用药有关，5min后基本生命体征平稳。术后清醒BIS，BP， SpO2正常。术中由专职护士间断性给患者清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，预防误吸。
2.3 术后护理
本组患者在无痛ERCP检查后平均在10秒钟左右清醒，将患者送至复苏室，继续给予鼻导管吸氧，心电监护，去枕平卧头偏向一侧，吸净口鼻腔内的分泌物，以防止呛咳及窒息。待患者完全清醒后，根据病情给予枕垫，取出口圈。术后患者定向力清楚，握手有力后可护送至病房并做好交接班，以确保安全。
3 讨论
3.1 经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种通过内镜对肝、胆、胰疾病进行诊治的重要方法，由于其微创性，已逐步成为胆、胰疾病诊断、治疗的主要手段。但由于操作过程中给患者带来诸多不适，使部分患者难以耐受。而依托咪酯脂肪乳剂为非巴比妥类静脉麻醉药，静脉注射后很快进入脑和其他血流灌注丰富的器官，起效时间与初始分布半衰期（2.7min）相关，通常在30S～60S内起效[2]，术中低氧血症、呼吸暂停、低血压的发生率降低，可能与依托咪酯乳剂维持循环和呼吸系统稳定有关。 另外俯卧体位限制了患者呼吸时胸廓的活动，影响正常胸廓的呼吸运动，加上镇静止痛药物的呼吸抑制作用，易导致患者呼吸道的梗阻、缺氧、血氧饱和度下降。用一斜坡垫置于患者右侧肩下，使其一侧肺部略抬高利于呼吸，又不影响ERCP的操作。减轻了俯卧体位对患者呼吸影响的问题。
3.2 ERCP治疗的患者多数病情较重，特别是晚期肿瘤患者已失去手术治疗的机会，而选择姑息性的内镜治疗，其机体的抵抗力差，病情重对无痛技术的要求更高。对能否行无痛技术，做好术前评估工作就显得非常重要。必须严格掌握适应症和禁忌症，对有严重心血管系统的疾病如充血性心衰、心肌病、缺血性心脏病、心律失常等；呼吸系统如气道不通畅，急慢性呼吸道感染等，以及肾功能异常等患者均不能行无痛技术。
3.3 由于治疗性的ERCP操作时间相对长，必须要追加药物。麻醉药物的追加可能引起低血压及呼吸抑制，因此在追加药物时，除麻醉医生根据患者生命体征的变化，维持镇痛效果外，可适当减慢给药速度。必要时可用升压药，强心剂等，护士要密切观察血氧饱和度的变化，有效的鼻给氧，清除呼吸道分泌物。主动配合医生操作，尽可能缩短操作时间，减轻患者痛苦，减少并发症的发生。总之，术前精心的准备和熟练的操作技术及医护配合的默契是手术成功的关键。
参考文献
[1] 牛金柱，李坤，蓝海涛，等.依托咪酯乳剂静脉维持麻醉在内镜逆行胰胆管照影治疗中的应用效果[J].华北国防医药杂志，2010，22（2）.111-112.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2004.421.
逆行胰胆管取石及支架植入术患者均采用伏卧体位并且操作时间长，依托咪酯持续输注麻醉对逆行胰胆管取石及支架植入术患者循环和呼吸功能的抑制程度较轻，其安全性较高[1]，尤其适合用于老年，冠心病，高血压等危重病人的麻醉。手术麻醉过程中护士密切观察护理具有重要的作用。现将其护理配合总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院2008年2月~2010年11月，依托咪酯全麻无痛ERCP，共106例，其中男76例，女30例，年龄46岁-87岁，疾病包括胰头癌10例、胆道肿瘤16例、胆管结石70例、良性胆道狭窄10例。
1.2 麻醉方法
患者俯卧位右侧肩下置斜坡垫，颈部放松、头偏向右侧、术前 30 min肌注阿托品0.5 mg。患者常规吸氧（5L/min），连接迈瑞T5型生命体征监护仪监测1.基本生命体征：心电图（ECG）、血压（BP）、氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR），2.呼吸暂停（呼吸暂停>10s）、3.低氧血症（SpO2<90%），4.脑电双频指数（BIS）。开放静脉通路后，以咪唑安定 0.05 mg／kg、芬太尼1μg／kg，依托咪酯20-30mg/kg诱导，依托咪酯以0.8-1.2mg/kg/h静脉持续泵人维持麻醉。手术结束前5分钟停止依托咪酯注射。手术由同一操作熟练的医师进行。
2 护理方法
2.1 术前护理
患者准备：术前详细询问病史，慎重排除禁忌证，询问检查当日有无禁食及用药史，重点了解有无麻醉药过敏史、高血压、心脏病及肺气肿等病史。如有活动性义齿要取下，以免义齿松脱发生窒息。
心理护理：患者对器械及操作过程不了解，易产生紧张情绪，对手术效果和并发症产生顾虑。因此，术前应对患者及家属耐心做好解释工作，详细介绍ERCP的方法、目的、效果、术中如何配合医生操作、术后的注意事项及并发症的预防，并通过无痛技术相关知识的宣教消除患者紧张情绪和恐惧心理。同时可介绍以往成功的病例，以帮助患者增强战胜疾病的信心，以良好的情绪接受治疗。
器具准备：备好静脉输液泵、多功能监护仪、供氧设备、气管插管、负压吸引、急救药品等，将患者安置在检查床上吸氧，进行动态血压、血氧饱和度监测。呼吸道管理用品（气管插管用品、喉罩、口咽通气管，简易人工呼吸器、吸引装置、除颤起搏仪、急救药品等）。
2.2 术中观察
密切观察患者面色、呼吸、血压、脉搏、心率、血氧饱和度情况，及时发现并记录检查过程中患者的反应。如出现呼吸抑制、血压下降、呛咳、呕吐、躁动等，及时给予处理。口圈一定要在注射麻醉药之前放入，并固定口圈。本组3例出现呼吸抑制，术中血氧饱和度下降<90%，立即终止操作，加大氧流量、托起下颌SpO2 逐渐上升。1例出现呼吸暂停SpO2下降到70%。立即停止操作拔出内镜，用简易人工呼吸器面罩辅助呼吸后，SpO2 逐渐恢复至95%以上，继续行ERCP检查，均顺利完成治疗。术中BIS，BP在麻醉诱导后有一过性下降，这可能与麻醉用药有关，5min后基本生命体征平稳。术后清醒BIS，BP， SpO2正常。术中由专职护士间断性给患者清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，预防误吸。
2.3 术后护理
本组患者在无痛ERCP检查后平均在10秒钟左右清醒，将患者送至复苏室，继续给予鼻导管吸氧，心电监护，去枕平卧头偏向一侧，吸净口鼻腔内的分泌物，以防止呛咳及窒息。待患者完全清醒后，根据病情给予枕垫，取出口圈。术后患者定向力清楚，握手有力后可护送至病房并做好交接班，以确保安全。
3 讨论
3.1 经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是一种通过内镜对肝、胆、胰疾病进行诊治的重要方法，由于其微创性，已逐步成为胆、胰疾病诊断、治疗的主要手段。但由于操作过程中给患者带来诸多不适，使部分患者难以耐受。而依托咪酯脂肪乳剂为非巴比妥类静脉麻醉药，静脉注射后很快进入脑和其他血流灌注丰富的器官，起效时间与初始分布半衰期（2.7min）相关，通常在30S～60S内起效[2]，术中低氧血症、呼吸暂停、低血压的发生率降低，可能与依托咪酯乳剂维持循环和呼吸系统稳定有关。 另外俯卧体位限制了患者呼吸时胸廓的活动，影响正常胸廓的呼吸运动，加上镇静止痛药物的呼吸抑制作用，易导致患者呼吸道的梗阻、缺氧、血氧饱和度下降。用一斜坡垫置于患者右侧肩下，使其一侧肺部略抬高利于呼吸，又不影响ERCP的操作。减轻了俯卧体位对患者呼吸影响的问题。
3.2 ERCP治疗的患者多数病情较重，特别是晚期肿瘤患者已失去手术治疗的机会，而选择姑息性的内镜治疗，其机体的抵抗力差，病情重对无痛技术的要求更高。对能否行无痛技术，做好术前评估工作就显得非常重要。必须严格掌握适应症和禁忌症，对有严重心血管系统的疾病如充血性心衰、心肌病、缺血性心脏病、心律失常等；呼吸系统如气道不通畅，急慢性呼吸道感染等，以及肾功能异常等患者均不能行无痛技术。
3.3 由于治疗性的ERCP操作时间相对长，必须要追加药物。麻醉药物的追加可能引起低血压及呼吸抑制，因此在追加药物时，除麻醉医生根据患者生命体征的变化，维持镇痛效果外，可适当减慢给药速度。必要时可用升压药，强心剂等，护士要密切观察血氧饱和度的变化，有效的鼻给氧，清除呼吸道分泌物。主动配合医生操作，尽可能缩短操作时间，减轻患者痛苦，减少并发症的发生。总之，术前精心的准备和熟练的操作技术及医护配合的默契是手术成功的关键。
参考文献
[1] 牛金柱，李坤，蓝海涛，等.依托咪酯乳剂静脉维持麻醉在内镜逆行胰胆管照影治疗中的应用效果[J].华北国防医药杂志，2010，22（2）.111-112.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2004.421.