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摘要：目的观察加味身痛逐瘀汤联合西药普瑞巴林治疗神经病理性疼痛的临床疗效。方法将确诊为马尾神经损害亚急性期合并神经病理性疼痛患者26例随机分为2组，每组各13例，对照组给予口服普瑞巴林治疗，观察组在对照组的基础上给予加味身痛逐瘀汤治疗，观察2组在治疗1周以及2周后疼痛（VAS评分以及LANSS评分）的变化。结果2组患者在治疗后疼痛评分均显著降低，治疗前后比较有统计学差异（P<0.05）；但2组间比较没有统计学差异（P>0.05）。观察组使用普瑞巴林剂量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论在西药基础上联合加味身痛逐瘀汤可以明显减少普瑞巴林的临床用量，从而达到临床较好镇痛效果。
关键词：神经病理性疼痛；中西医结合疗法；身痛逐瘀汤；普瑞巴林
中图分类号：R255.6文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）10-0051-02
神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，简称神经痛）是由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛是慢性疼痛的一种，分为中枢型和外周型两类。病因包括物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变，临床上常见的炎症、外伤、手术、癌症、代谢性疾病（如糖尿病）、免疫性疾病（如艾滋病）等多种原因皆可以引起神经病理性疼痛，表现为自发痛（spontaneous pain）、触诱发痛（allodynia，即正常情况下非伤害性刺激引起的疼痛）和痛觉过敏（hyperalgesia，即伤害性刺激引起的疼痛增强）[1-3]。常常导致患者疼不欲生，或并发抑郁，焦虑等精神疾病，严重影响了患者的生存质量。由于其发病机制较为复杂，临床上治疗药物和方法较多，但相关资料显示只有50%的患者缓解30%的疼痛[3]。本研究旨在通过中西医结合研究加味身痛逐瘀汤联合普瑞巴林治疗在马尾神经损伤亚急性期神经病理性疼痛的患者临床疗效。
1临床资料
1.1纳入标准外伤致L1以下脊柱骨折并由神经电生理检查确诊合并马尾神经损伤患者，符合神经病理性疼痛诊断标准，LANSS评分≥12分[4]，未使用抗癫痫药物，抗抑郁药物和镇痛药。均获得知情同意。
1.2排除标准严重肝肾功能损害，恶性肿瘤，严重精神疾病，近2周有单胺氧化酶抑制剂应用史[5]。
1.3一般资料选取2013年9月—2014年10月在本院康复医学科病房治疗的马尾神经损伤并发神经病理性疼痛的患者26例，男23例，女3例；患者年龄21-45岁，平均（35.24±6.25）岁，病程为14-55 d，平均（44.28±8.44）d。2组年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2治疗方法
2.1对照组口服普瑞巴林：起始剂量为75 mg/d，如无不适，每2 d递加剂量75 mg；最大剂量可加至300 mg/d（150 mg，每日2次）[5]。
2.2观察组在对照组基础上配合使用加味身痛逐瘀汤：桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，地龙12 g，川芎15 g，甘草10 g，五灵脂15 g，香附15 g，秦艽12 g，羌活15 g，牛膝20 g，杜仲15 g，党参15 g，黄芪30 g。用法：水煎服，每日1剂，每剂取汁300 mL，分早中晚每次100 mL饭后口服[6-10]。服药期间忌食生冷油腻食物，2周为1疗程。2组患者均以2周为1疗程，连续治疗1个疗程。
3观察指标与统计方法
3.1疼痛评价采用VAS疼痛自评评分，范围为0-10分，其中0分代表不痛，10分代表最剧烈的疼痛。患者选择其中一个数值代表当天疼痛的平均值。
3.2LANSS医师评分同时包括症状和体征两个部分，满分24分，≥12分可诊断为神经病理性疼痛，分值越高代表疼痛严重程度越剧烈[4]。
3.3统计学分析患者每天均进行自我VAS评分与LANSS医师评分。统计数据所得数据采用SPSS19.0 软件进行统计学处理并作比较分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验。
4治疗结果
4讨论
在本研究中，观察组与对照组均取得较好的治疗作用，在治疗后的1周及2周均可见VAS评分及LANSS评分降低，但是观察组与对照组之间无统计学显著性差异。但可以看到观察组普瑞巴林的用量明显低于对照组，2组之间比较有统计学差异。
大量动物研究证明神经病理性疼痛是由外周神经与中枢神经共同作用的结果，发病机制主要为神经受损初期会形成自发的局部炎症反应，可导致组胺、缓激肽、神经生长因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症因子群的释放可促进神经病理性疼痛的发生。另外神经受损后导致背根神经节神经元胞膜电压依赖性离子通道区域产生大量的异常动作电位，这是造成神经病理性疼痛的重要原因。因此靶向神经炎症反应是未来神经病理性疼痛治疗的新方向[1-5]。
祖国医学中并没有“神经病理性疼痛”病名的记载，而是归于“痹证”。古代医书中对此病症不仅有诸多记载，而且有着相当深刻的认识：《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。中医认为“气为血之帅”、“气领血行”，本病病机为外伤所致经络受阻，气滞血瘀不通则痛。其病变以正虚为本，邪实为标。正虚为肾精受损，无以濡养；邪实为瘀血、风寒湿邪等。经脉痹阻、气滞血瘀，不通则痛致使血流不畅而成此“痹证”。此病血瘀为标，气虚为本；治当以活血为先，益气为要。身痛逐瘀汤为清代王清任所创，载于《医林改错》，原方本为瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛或周身疼痛所设。于身痛逐瘀汤原方中重用黄芪，并加党参益气；川芎、红花、桃仁、当归活血祛瘀；五灵脂行气活血，散瘀止痛；羌活、秦艽、地龙祛风除湿通络宣痹止痛；杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨、壮腰膝，牛膝兼有活血调经、利水消肿、引诸药下行之功。甘草缓急止痛，调和诸药。全方诸药合用，活血化瘀、祛瘀通络、通痹止痛之功，使经脉畅通，通则不痛。现代研究表明身痛逐瘀汤全方具有可靠的抗炎、镇痛、抗过敏作用，减轻非特异性与变态反应。动物研究证实可下调脊髓磷酸化p38蛋白表达，降低脊髓神经炎症反应[9]。同时可改善神经损伤局部组织氧供及水肿和缺血状态，减轻炎症性反应程度，缩短炎症期和减轻结缔组织的形成，促进变性神经纤维的恢复，以达到缓解疼痛的目的[6-10]。 普瑞巴林（pregabalin，PGB）为γ-氨基丁酸（GABA）受体阻滞药，具有亲脂性。能通过血脑屏障，可通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的亚基α2-δ蛋白，减少Ca2+内流，从而减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素和P物质等兴奋性神经递质的释放并能增加痛觉传导通路的GABA神经递质的释放，有效控制疼痛，但其自身无抗炎作用。因此能治疗神经损伤后的自发性痛、痛觉过敏和痛觉超敏。欧洲神经学会联盟（EFNS）、IASP等均推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛的一线药物。但需要注意的是在高剂量和长期应用时，患者不良反应突出，最常见的不良反应为头晕、嗜睡和共济失调等，也可能出现外周浮肿、体重增加、头痛、恶心、口干及视力模糊等，有报道称少数服用PGB患者出现垂直及水平眼球活动减慢，身体摇晃，需引起注意[1-7]。
通过本研究可以发现身痛逐瘀汤本身具有的特殊药理作用弥补了普瑞巴林无抗炎作用的不足；两药合用可以在短时间内使患者获得较好疗效，并减轻单纯使用西药的远期潜在不良反应。在未来研究中将进一步扩大样本量，观察药物联合使用的远期效应。
参考文献：
[1]伍磊，林洪，沙漠.神经病理性疼痛的发病机制研究进展[J].中国临床神经外科杂志，2014，19（3）：186-188.
[2]神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2013，19（12）：705-710.
[3]高永静，张志军，曹德利.趋化因子介导的神经炎症反应和神经病理性疼痛[J].中国细胞生物学学报，2014，36（3）：297-307.
[4]李君，冯艺，韩济生等.三个中文版神经病理性疼痛诊断量表的制定与多中心验证[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（9）：549-553.
[5]张瑛，沈沸，林岩，等.普瑞巴林治疗难治性神经病理性疼痛的疗效与耐受性评估[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（16）：4764-4767.
[6]于继洋.加味身痛逐瘀汤为主综合疗法治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察[D].沈阳：辽宁中医药大学，2012：12-23.
[7]张翠英，李卉，张英，等.神经病理性疼痛发病机制及多学科综合治疗研究进展[J].内蒙古医学院学报，2012，34（2）：157-162.
[8]胡增山.加减身痛逐瘀汤并针刺治疗神经根型颈椎病98例[J].天津药学，2004，16（4）：30-31.
[9]王志福，俞向梅，龚德贵.身痛逐瘀汤对大鼠神经病理性疼痛及脊髓p38 MAPK 蛋白表达的影响[J].江西中医药大学学报，2015，27（2）：87-90.
[10]邹崇祺.身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症术后麻木综合征120 例[J].山东中医药杂志，2005，24（1）：21-23.
关键词：神经病理性疼痛；中西医结合疗法；身痛逐瘀汤；普瑞巴林
中图分类号：R255.6文献标志码：B文章编号：1007-2349（2016）10-0051-02
神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，简称神经痛）是由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛是慢性疼痛的一种，分为中枢型和外周型两类。病因包括物理、化学损伤到代谢性复合性神经病变，临床上常见的炎症、外伤、手术、癌症、代谢性疾病（如糖尿病）、免疫性疾病（如艾滋病）等多种原因皆可以引起神经病理性疼痛，表现为自发痛（spontaneous pain）、触诱发痛（allodynia，即正常情况下非伤害性刺激引起的疼痛）和痛觉过敏（hyperalgesia，即伤害性刺激引起的疼痛增强）[1-3]。常常导致患者疼不欲生，或并发抑郁，焦虑等精神疾病，严重影响了患者的生存质量。由于其发病机制较为复杂，临床上治疗药物和方法较多，但相关资料显示只有50%的患者缓解30%的疼痛[3]。本研究旨在通过中西医结合研究加味身痛逐瘀汤联合普瑞巴林治疗在马尾神经损伤亚急性期神经病理性疼痛的患者临床疗效。
1临床资料
1.1纳入标准外伤致L1以下脊柱骨折并由神经电生理检查确诊合并马尾神经损伤患者，符合神经病理性疼痛诊断标准，LANSS评分≥12分[4]，未使用抗癫痫药物，抗抑郁药物和镇痛药。均获得知情同意。
1.2排除标准严重肝肾功能损害，恶性肿瘤，严重精神疾病，近2周有单胺氧化酶抑制剂应用史[5]。
1.3一般资料选取2013年9月—2014年10月在本院康复医学科病房治疗的马尾神经损伤并发神经病理性疼痛的患者26例，男23例，女3例；患者年龄21-45岁，平均（35.24±6.25）岁，病程为14-55 d，平均（44.28±8.44）d。2组年龄、病程等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2治疗方法
2.1对照组口服普瑞巴林：起始剂量为75 mg/d，如无不适，每2 d递加剂量75 mg；最大剂量可加至300 mg/d（150 mg，每日2次）[5]。
2.2观察组在对照组基础上配合使用加味身痛逐瘀汤：桃仁10 g，红花10 g，当归15 g，地龙12 g，川芎15 g，甘草10 g，五灵脂15 g，香附15 g，秦艽12 g，羌活15 g，牛膝20 g，杜仲15 g，党参15 g，黄芪30 g。用法：水煎服，每日1剂，每剂取汁300 mL，分早中晚每次100 mL饭后口服[6-10]。服药期间忌食生冷油腻食物，2周为1疗程。2组患者均以2周为1疗程，连续治疗1个疗程。
3观察指标与统计方法
3.1疼痛评价采用VAS疼痛自评评分，范围为0-10分，其中0分代表不痛，10分代表最剧烈的疼痛。患者选择其中一个数值代表当天疼痛的平均值。
3.2LANSS医师评分同时包括症状和体征两个部分，满分24分，≥12分可诊断为神经病理性疼痛，分值越高代表疼痛严重程度越剧烈[4]。
3.3统计学分析患者每天均进行自我VAS评分与LANSS医师评分。统计数据所得数据采用SPSS19.0 软件进行统计学处理并作比较分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验。
4治疗结果
4讨论
在本研究中，观察组与对照组均取得较好的治疗作用，在治疗后的1周及2周均可见VAS评分及LANSS评分降低，但是观察组与对照组之间无统计学显著性差异。但可以看到观察组普瑞巴林的用量明显低于对照组，2组之间比较有统计学差异。
大量动物研究证明神经病理性疼痛是由外周神经与中枢神经共同作用的结果，发病机制主要为神经受损初期会形成自发的局部炎症反应，可导致组胺、缓激肽、神经生长因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症因子群的释放可促进神经病理性疼痛的发生。另外神经受损后导致背根神经节神经元胞膜电压依赖性离子通道区域产生大量的异常动作电位，这是造成神经病理性疼痛的重要原因。因此靶向神经炎症反应是未来神经病理性疼痛治疗的新方向[1-5]。
祖国医学中并没有“神经病理性疼痛”病名的记载，而是归于“痹证”。古代医书中对此病症不仅有诸多记载，而且有着相当深刻的认识：《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。中医认为“气为血之帅”、“气领血行”，本病病机为外伤所致经络受阻，气滞血瘀不通则痛。其病变以正虚为本，邪实为标。正虚为肾精受损，无以濡养；邪实为瘀血、风寒湿邪等。经脉痹阻、气滞血瘀，不通则痛致使血流不畅而成此“痹证”。此病血瘀为标，气虚为本；治当以活血为先，益气为要。身痛逐瘀汤为清代王清任所创，载于《医林改错》，原方本为瘀血痹阻经络所致的肢体痹痛或周身疼痛所设。于身痛逐瘀汤原方中重用黄芪，并加党参益气；川芎、红花、桃仁、当归活血祛瘀；五灵脂行气活血，散瘀止痛；羌活、秦艽、地龙祛风除湿通络宣痹止痛；杜仲、牛膝补肝肾、强筋骨、壮腰膝，牛膝兼有活血调经、利水消肿、引诸药下行之功。甘草缓急止痛，调和诸药。全方诸药合用，活血化瘀、祛瘀通络、通痹止痛之功，使经脉畅通，通则不痛。现代研究表明身痛逐瘀汤全方具有可靠的抗炎、镇痛、抗过敏作用，减轻非特异性与变态反应。动物研究证实可下调脊髓磷酸化p38蛋白表达，降低脊髓神经炎症反应[9]。同时可改善神经损伤局部组织氧供及水肿和缺血状态，减轻炎症性反应程度，缩短炎症期和减轻结缔组织的形成，促进变性神经纤维的恢复，以达到缓解疼痛的目的[6-10]。 普瑞巴林（pregabalin，PGB）为γ-氨基丁酸（GABA）受体阻滞药，具有亲脂性。能通过血脑屏障，可通过抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的亚基α2-δ蛋白，减少Ca2+内流，从而减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素和P物质等兴奋性神经递质的释放并能增加痛觉传导通路的GABA神经递质的释放，有效控制疼痛，但其自身无抗炎作用。因此能治疗神经损伤后的自发性痛、痛觉过敏和痛觉超敏。欧洲神经学会联盟（EFNS）、IASP等均推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛的一线药物。但需要注意的是在高剂量和长期应用时，患者不良反应突出，最常见的不良反应为头晕、嗜睡和共济失调等，也可能出现外周浮肿、体重增加、头痛、恶心、口干及视力模糊等，有报道称少数服用PGB患者出现垂直及水平眼球活动减慢，身体摇晃，需引起注意[1-7]。
通过本研究可以发现身痛逐瘀汤本身具有的特殊药理作用弥补了普瑞巴林无抗炎作用的不足；两药合用可以在短时间内使患者获得较好疗效，并减轻单纯使用西药的远期潜在不良反应。在未来研究中将进一步扩大样本量，观察药物联合使用的远期效应。
参考文献：
[1]伍磊，林洪，沙漠.神经病理性疼痛的发病机制研究进展[J].中国临床神经外科杂志，2014，19（3）：186-188.
[2]神经病理性疼痛诊疗专家组.神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志，2013，19（12）：705-710.
[3]高永静，张志军，曹德利.趋化因子介导的神经炎症反应和神经病理性疼痛[J].中国细胞生物学学报，2014，36（3）：297-307.
[4]李君，冯艺，韩济生等.三个中文版神经病理性疼痛诊断量表的制定与多中心验证[J].中国疼痛医学杂志，2011，17（9）：549-553.
[5]张瑛，沈沸，林岩，等.普瑞巴林治疗难治性神经病理性疼痛的疗效与耐受性评估[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，6（16）：4764-4767.
[6]于继洋.加味身痛逐瘀汤为主综合疗法治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察[D].沈阳：辽宁中医药大学，2012：12-23.
[7]张翠英，李卉，张英，等.神经病理性疼痛发病机制及多学科综合治疗研究进展[J].内蒙古医学院学报，2012，34（2）：157-162.
[8]胡增山.加减身痛逐瘀汤并针刺治疗神经根型颈椎病98例[J].天津药学，2004，16（4）：30-31.
[9]王志福，俞向梅，龚德贵.身痛逐瘀汤对大鼠神经病理性疼痛及脊髓p38 MAPK 蛋白表达的影响[J].江西中医药大学学报，2015，27（2）：87-90.
[10]邹崇祺.身痛逐瘀汤治疗腰椎间盘突出症术后麻木综合征120 例[J].山东中医药杂志，2005，24（1）：21-23.