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摘要目的：采用连续缝合切口及术中合理腹腔引流等。方法：预防急性阑尾炎伴腹膜炎术后切口感染的效果评价。结果：收治急性阑尾炎伴继发性腹膜炎患者436例，其中术后切口感染12例，较前比较切口感染率明显降低。结论：治疗急性阑尾炎导致腹膜炎病例，首先要严格无菌操作，降低对周围组织的创伤，减少失血，止血彻底，尽可能缩短手术时间，恰当正确引流，阑尾麦氏切口采用连续全层缝合方法，合理应用抗生素，可明显减少术后切口感染的发生机会。
关键词阑尾炎腹膜炎切口感染腹膜炎
急性阑尾炎伴继发性腹膜炎是普外科临床最常见的急腹症之一，其术后并发切口感染的机会较多，导致患者住院治疗时间长，加重病痛及经济负担。1997年4月～2011年10月收治阑尾炎伴继发性腹膜炎患者436例，术后切口感染12例，同前相比切口感染率明显降低，治疗体会如下。
资料与方法
本组患者436例，男326例，女120例；年龄5～58岁，平均32岁；发病至就诊时间3小时～12天；其中有122例合并发热，83例合并胃肠道不适症状(恶心、呕吐、腹泻)，本组患者体检均有腹膜炎体征。术前外周血白细胞计数(9.8～22.6)×109/L，本组均术中确诊为急性阑尾炎合并腹膜炎，术中腹腔脓液量100～600ml。
治疗：本组病例均行手术治疗，术前30～60分钟均经静滴足量抗生素(一般应用甲硝唑、氨苄青霉素、头孢菌素类)，皮下用电凝止血，尽量避免过多的丝线结扎，术中置护皮巾保护切口，最好腹膜先做小切口入腹，如有较多脓液，先吸引清除大部分脓液，然后扩大腹膜切口，将腹膜外翻固定于创口巾上(腹膜过度水肿质脆可不外翻)，使切口尽量减少脓液污染。常规切除病变阑尾，吸尽腹腔脓液及炎性渗出物，对脓液局限，吸尽脓液后，湿纱布擦拭干净。弥漫性炎症，吸尽后再用生理盐水、氯化钠甲硝唑冲洗，彻底止血，并根据术中渗液多少于回盲部或直肠窝放置腹腔引流管，本组有62例术中放置腹腔引流管。诊断明确的病例术中多数采用麦氏斜切口，个别采用右中下腹探查切口，阑尾切除后缝合切口时麦氏斜切口暂时用组织钳夹闭腹膜，用甲硝唑、生理盐水冲洗切口，缝针带7号丝线从切口一侧角进针，贯穿全层，连续横褥式缝合腹膜，针距不要太密，再从切口另一端对侧全层穿出，缝线留置，同法从切口另一侧角进针，贯穿至腹膜外腱膜层，连续横褥式缝合腹膜外腱膜，针距不要太密，再从切口另一端对侧穿出，缝线留置，收紧2根缝线作结，切口中间视切口大小可间断缝合1～2针，术后选用有效抗生素及对症支持治疗。探查切口缝合腹膜后冲洗切口，按层缝合。术前、术后常规用甲硝唑、氨苄青霉素、头孢菌素等抗生素抗炎治疗，体温、血白细胞正常，无其他并发症后及时停用抗生素。
结果
本组无死亡病例。术后切口感染12例，8例为探查切口，经换药治愈，本组平均住院8.6天。
讨论
手术切口的处理切口感染常见原因：营养不良、低蛋白血症、休克、糖尿病、肥胖患者；开放的消化道和腹腔的感染性渗液；无菌操作不严格，止血不彻底，组织损伤过重，切口内放置引流物不当、引流时间长；未使用敏感的抗生素，使用的时间、时机不当。根据以上要点，阑尾切除术后切口感染多与以上因素相关：①无菌操作技术欠规范，使术野污染；②开腹时腹腔脓液外溢；③止血不完善，过多的丝线线结，腹壁内形成血肿、异物排异，导致感染；④腹腔残留渗液未能彻底引流，溢出腹膜［1］。尹回义等也阐述了保护切口的重要性［2］，缝合腹膜后逐层用生理盐水、甲硝唑冲洗切口能有效预防切口感染的发生。先做小切口吸引脓液，然后扩大腹膜，减少污染，尽可能外翻腹膜固定于保护巾上，可减低对切口的污染。严格执行无菌技术，在缝合切口时，术者更换手套，更换干净纱布巾，冲洗器械，用生理盐水、甲硝唑逐层冲洗切口，这样可使手术切口变得更为清洁一些，这对预防手术切口的感染具有很好的作用。
从临床观察，麦氏斜切口感染的部位，大多数在肌层，肥胖者少数在皮下组织，皮下组织感染一般较易处理，肌层感染较为棘手。其原理是：阑尾切除术的切口化脓，多深达肌层，是因为麦氏切口在牵拉腹内斜肌、腹横肌时肌肉受到一定程度的损伤，传统缝合肌肉、肌鞘，切口内丝线残留多，异物刺激渗液增多，增加感染机会，同时受损的肌肉在腹膜外、肌间隙会积蓄少许渗液、血块，细菌易繁殖而致组织化脓。而连续全层缝合切口则消除了肌肉及腹膜间的死腔，做结后腹膜会有一定的缝隙，少量渗液会渗入腹膜间隙，利用腹膜的吸收能力，将渗出液吸收，减少了切口内化脓的机会。术后7天左右拆除切口缝线，切口组织内无线结残留，避免了术后线结的排异反应。本组采用本方法缝合的麦氏切口随访1～10年无1例发生迟发型感染、切口裂开、切口疝等并发症，而且简化了手术步骤，缩短了手术时间，切口拆线后无丝线残留，减少异物刺激引起感染肠机会。阑尾麦氏切口连续缝合可有效降低切口感染率，确切有效，值得临床推广。
急性阑尾炎合并腹膜炎的手术通过正确的外科引流，能起到观察、引流积液、积血，减少感染，促进创面愈合；但不合理的外科引流，反而会增加切口感染；因此应严格掌握外科引流原则：尽早、正确、通畅、有效［3］。放置引流管不利方面：引流管毕竟是异物，且置管后使腹腔与外界相通且引流不畅时易致逆行感染；引流管时间过长压迫肠管，压迫手术创面引起梗阻、出血，肠漏等并发症，时间过长，异物刺激局部渗液增多，不能尽早拔管，增加感染机会；引流管口周围感染，局部形成粘连带、窦道、引流管口疝等。根据外科引流原则，阑尾手术以下情况时应放置引流管：①化膿性、坏疽性阑尾残端处理欠满意；②阑尾周围有明显脓腔者，肠壁充血、水肿明显；③弥漫性腹膜炎行腹腔冲洗后。引流管材料一般选用柔软的橡胶引流管或双腔冲洗引流管，直径1.0～15cm，长度适中，剪有侧孔的部分应完全放在腹腔内，必要时负压引流或冲洗引流。术后，对于引流管的无菌护理也十分重要，保持引流通畅，及时更换引流袋，尽早拔除引流管，一般在术后48～72小时左右拔管。
总之，在近年临床工作中总结、体会，手术治疗急性阑尾炎伴腹膜炎病例，术中严格遵守无菌操作技术，减少术中对组织的创伤，减少失血、止血彻底，缩短手术时间，正确应用引流，麦氏斜切口采用连续全层缝合方法，消灭死腔，减少切口内丝线异物，合理应用抗生素，治疗糖尿病，纠正贫血、低蛋白血症，可明显降低术后切口感染率。
参考文献
1杨金镛,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社,1999:424.
2尹会义,史海安.阑尾切除术后切口感染防治的现状.腹部外科,1998,3(11):137.
3刘戈,耿小平,王蔚萱.当代外科诊断与治疗.合肥:安徽科学与技术出版社,2000:64.
关键词阑尾炎腹膜炎切口感染腹膜炎
急性阑尾炎伴继发性腹膜炎是普外科临床最常见的急腹症之一，其术后并发切口感染的机会较多，导致患者住院治疗时间长，加重病痛及经济负担。1997年4月～2011年10月收治阑尾炎伴继发性腹膜炎患者436例，术后切口感染12例，同前相比切口感染率明显降低，治疗体会如下。
资料与方法
本组患者436例，男326例，女120例；年龄5～58岁，平均32岁；发病至就诊时间3小时～12天；其中有122例合并发热，83例合并胃肠道不适症状(恶心、呕吐、腹泻)，本组患者体检均有腹膜炎体征。术前外周血白细胞计数(9.8～22.6)×109/L，本组均术中确诊为急性阑尾炎合并腹膜炎，术中腹腔脓液量100～600ml。
治疗：本组病例均行手术治疗，术前30～60分钟均经静滴足量抗生素(一般应用甲硝唑、氨苄青霉素、头孢菌素类)，皮下用电凝止血，尽量避免过多的丝线结扎，术中置护皮巾保护切口，最好腹膜先做小切口入腹，如有较多脓液，先吸引清除大部分脓液，然后扩大腹膜切口，将腹膜外翻固定于创口巾上(腹膜过度水肿质脆可不外翻)，使切口尽量减少脓液污染。常规切除病变阑尾，吸尽腹腔脓液及炎性渗出物，对脓液局限，吸尽脓液后，湿纱布擦拭干净。弥漫性炎症，吸尽后再用生理盐水、氯化钠甲硝唑冲洗，彻底止血，并根据术中渗液多少于回盲部或直肠窝放置腹腔引流管，本组有62例术中放置腹腔引流管。诊断明确的病例术中多数采用麦氏斜切口，个别采用右中下腹探查切口，阑尾切除后缝合切口时麦氏斜切口暂时用组织钳夹闭腹膜，用甲硝唑、生理盐水冲洗切口，缝针带7号丝线从切口一侧角进针，贯穿全层，连续横褥式缝合腹膜，针距不要太密，再从切口另一端对侧全层穿出，缝线留置，同法从切口另一侧角进针，贯穿至腹膜外腱膜层，连续横褥式缝合腹膜外腱膜，针距不要太密，再从切口另一端对侧穿出，缝线留置，收紧2根缝线作结，切口中间视切口大小可间断缝合1～2针，术后选用有效抗生素及对症支持治疗。探查切口缝合腹膜后冲洗切口，按层缝合。术前、术后常规用甲硝唑、氨苄青霉素、头孢菌素等抗生素抗炎治疗，体温、血白细胞正常，无其他并发症后及时停用抗生素。
结果
本组无死亡病例。术后切口感染12例，8例为探查切口，经换药治愈，本组平均住院8.6天。
讨论
手术切口的处理切口感染常见原因：营养不良、低蛋白血症、休克、糖尿病、肥胖患者；开放的消化道和腹腔的感染性渗液；无菌操作不严格，止血不彻底，组织损伤过重，切口内放置引流物不当、引流时间长；未使用敏感的抗生素，使用的时间、时机不当。根据以上要点，阑尾切除术后切口感染多与以上因素相关：①无菌操作技术欠规范，使术野污染；②开腹时腹腔脓液外溢；③止血不完善，过多的丝线线结，腹壁内形成血肿、异物排异，导致感染；④腹腔残留渗液未能彻底引流，溢出腹膜［1］。尹回义等也阐述了保护切口的重要性［2］，缝合腹膜后逐层用生理盐水、甲硝唑冲洗切口能有效预防切口感染的发生。先做小切口吸引脓液，然后扩大腹膜，减少污染，尽可能外翻腹膜固定于保护巾上，可减低对切口的污染。严格执行无菌技术，在缝合切口时，术者更换手套，更换干净纱布巾，冲洗器械，用生理盐水、甲硝唑逐层冲洗切口，这样可使手术切口变得更为清洁一些，这对预防手术切口的感染具有很好的作用。
从临床观察，麦氏斜切口感染的部位，大多数在肌层，肥胖者少数在皮下组织，皮下组织感染一般较易处理，肌层感染较为棘手。其原理是：阑尾切除术的切口化脓，多深达肌层，是因为麦氏切口在牵拉腹内斜肌、腹横肌时肌肉受到一定程度的损伤，传统缝合肌肉、肌鞘，切口内丝线残留多，异物刺激渗液增多，增加感染机会，同时受损的肌肉在腹膜外、肌间隙会积蓄少许渗液、血块，细菌易繁殖而致组织化脓。而连续全层缝合切口则消除了肌肉及腹膜间的死腔，做结后腹膜会有一定的缝隙，少量渗液会渗入腹膜间隙，利用腹膜的吸收能力，将渗出液吸收，减少了切口内化脓的机会。术后7天左右拆除切口缝线，切口组织内无线结残留，避免了术后线结的排异反应。本组采用本方法缝合的麦氏切口随访1～10年无1例发生迟发型感染、切口裂开、切口疝等并发症，而且简化了手术步骤，缩短了手术时间，切口拆线后无丝线残留，减少异物刺激引起感染肠机会。阑尾麦氏切口连续缝合可有效降低切口感染率，确切有效，值得临床推广。
急性阑尾炎合并腹膜炎的手术通过正确的外科引流，能起到观察、引流积液、积血，减少感染，促进创面愈合；但不合理的外科引流，反而会增加切口感染；因此应严格掌握外科引流原则：尽早、正确、通畅、有效［3］。放置引流管不利方面：引流管毕竟是异物，且置管后使腹腔与外界相通且引流不畅时易致逆行感染；引流管时间过长压迫肠管，压迫手术创面引起梗阻、出血，肠漏等并发症，时间过长，异物刺激局部渗液增多，不能尽早拔管，增加感染机会；引流管口周围感染，局部形成粘连带、窦道、引流管口疝等。根据外科引流原则，阑尾手术以下情况时应放置引流管：①化膿性、坏疽性阑尾残端处理欠满意；②阑尾周围有明显脓腔者，肠壁充血、水肿明显；③弥漫性腹膜炎行腹腔冲洗后。引流管材料一般选用柔软的橡胶引流管或双腔冲洗引流管，直径1.0～15cm，长度适中，剪有侧孔的部分应完全放在腹腔内，必要时负压引流或冲洗引流。术后，对于引流管的无菌护理也十分重要，保持引流通畅，及时更换引流袋，尽早拔除引流管，一般在术后48～72小时左右拔管。
总之，在近年临床工作中总结、体会，手术治疗急性阑尾炎伴腹膜炎病例，术中严格遵守无菌操作技术，减少术中对组织的创伤，减少失血、止血彻底，缩短手术时间，正确应用引流，麦氏斜切口采用连续全层缝合方法，消灭死腔，减少切口内丝线异物，合理应用抗生素，治疗糖尿病，纠正贫血、低蛋白血症，可明显降低术后切口感染率。
参考文献
1杨金镛,崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社,1999:424.
2尹会义,史海安.阑尾切除术后切口感染防治的现状.腹部外科,1998,3(11):137.
3刘戈,耿小平,王蔚萱.当代外科诊断与治疗.合肥:安徽科学与技术出版社,2000:64.