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［摘 要］ 目的 分析116例永久起搏器植入术后并发症发生的原因 ，探讨处理方法和减少并发症的策略。方法 对2003年1月～2006年10月本 院安装的116例永久起搏器患者临床资料进行回顾性分析。结果 发生起搏器并发症共18例，术中严重心律失常发生1例，术后并发症发生17例，其中囊 袋 内积血及血肿9例，囊袋皮肤溃破起搏器外露1例，电极导线脱位2例，电极导线断裂2例，起 搏介导性心律失常(PMT)1例，起搏综合征2例。结论 提高起搏器并发症早 期识别能力并及时处理，完善术前准备，术中规范操作，术后定期随访及加强对患者的宣教 ，可降低并发症的发生率。
［关键词］ 永久起搏器；并发症；随访
中图分类号：R388.3 文献标识 码：B 文章编号：1009_816X(2007)03_0171_03
起搏器治疗缓慢性心律失常有良好的效果，已广泛应用于临床。但在起 搏器植入的过程中及植入后仍有一些并发症发生。本文对2003年1月到2006年10月在本院行人工心脏永久起搏器植入的116 例患者的临床资料进行回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：从2003年1月到2006年10月共有116例心律失常植入永久性心脏起搏器。其 中男67例，女49例，年龄23～94岁，平均(58.5±23.6)岁。患者按心律失常分类：病窦综 合征(SSS)例34例；III度房室传导阻滞(AVB)15例；II度II型房室传导阻滞伴交界性逸搏18 例；病窦合并房室传导阻滞，即双结病变者25例；持续性房颤伴缓慢性心室率(＜50次/分) 或2.5s以上长间歇22例；持续性室速1例；室颤1例。患者按病因分类：冠心病36例，高血 压性心脏病25例，病毒性心肌炎5例，风湿性心脏病联合瓣膜病8例，肥厚性梗阻型心肌病2 例，扩张型心肌病2例，原因不明者(传导系统病变)38例。
1.2 起搏器类型：起搏器由Biotronik Vitatron, Medtronic, Pacesetter公司生 产。其中单腔起搏(VVI)57例，25例为持续性房颤；单腔频率应答起搏(VVIR)3例，为持续性 房颤；双腔起搏(DDD)41例；双腔频率应答起搏(DDDR)13例；ICD起搏2例。
1.3 手术方式：所有患者术前均行常规检查。74例患者采用 经左锁骨下静脉穿刺方法植入起搏导线，脉冲发生器埋藏在左锁骨中外1/3下方约2公分处的 皮下，42例患者采用经右锁骨下静脉穿刺方法植入起搏导线，脉冲发生器埋藏在右侧相应的 部位。4例患者采用主动固定螺旋导线(心房导线2例，放在右房侧壁和右房间隔，心室导 线2例，放在右室流出道)，其余均采用被动翼状导线，分别放在右心耳或右室心尖部。术后 绝对卧床休息48小时。
1.4 术后随访：术后分别在1、3、6、12月，以后每年一次随访，有不适症状随时到 院检查，用专用程控仪测试起搏器参数，作详细记录，常规作12导联心电图，每年行Holter 及心脏彩色多普勒检查，并了解患者生活质量及症状。
2 结果
2.1 116例患者均成功植入起搏器，成功率100%。术中及术后无死亡病例。
2.2 并发症的发生情况及处理：共发生18例，占15.5%。
2.2.1 心律失常：术中发生室颤1例，为III度房室传导阻滞，术中一直使用异丙肾上腺 素静滴，导线进入右心室后出现频发室早诱发室颤，电除颤后成功植入永久起搏器。术后起 搏介导性心律失常(PMT)1例，发生于安装双腔起搏器的病人，经延长起搏器的心室后心房不 应期，有效终止PMT发作。
2.2.2 囊袋内积血及血肿9例：6例发生在术后3天内，3例在术后1～2周内，表现为迟 发性出血。7例患者经局部抽吸积血，闭合死腔；2例重新切开清除血凝块并放置引流条后加 压包扎抗感染后，7～10天痊愈。
2.2.3 1例双腔起搏器患者于9个月左右发现囊袋皮肤溃破起搏器外露，经手术将脉冲发 生器取出，在原囊袋下方再作一囊袋 ，将脉冲发生器深埋于胸大肌，起搏导线绕过原囊袋作一皮下隧道与脉冲发生器连接，术后 加强抗炎，未发生囊袋感染，痊愈出院。
2.2.4 电极导线脱位2例：1例双腔起搏器，为心室电极，发生于术后第二天，该患者有 老年性痴呆，术后当天较烦躁，术侧肢体过度活动，经重新调整电极位置而好转。另1例单 腔起搏(VVI)，一年余后出现症状，心电图发现部分起搏未夺获，程控仪测试发现起搏和感 知不良，阻抗升高，X线透视下未见导线脱位，考虑微脱位，给予重新植入新心室电极后好 转。
2.2.5 电极导线断裂2例：1例双腔起搏器(植入一年余后)，1例单腔起搏器(植入三年余 后)，均出现症状，透视发现起搏导线于锁骨下的部位连续性中断，考虑电极导线断裂，给 予更换新的起搏导线后恢复。
2.2.6 起搏综合征2例：均发生在VVI起搏器植入后，表现为头昏，心悸，胸闷，气短， 乏力。1例非起搏绝对依赖者通过减慢起搏频率，使自身房室顺序起搏而缓解。
3 讨论
3.1 本组患者全部经锁骨下静脉途径，作者体会术者应熟悉锁骨下静脉的解剖特点，负压 进针，穿刺针管内不带盐水穿刺为好，导丝进入血管后DS A在左前斜位透视(如导丝在脊柱前方时在静脉系统)，确认导丝入静脉系统后再进鞘，可大 大降低穿刺并发症的发生。
为了减少起搏导线对心肌的机械刺激，尤其进入心室后易发生室性心律失常。作者体会， 应注意：①术前及术中尽量避免应用增加心肌心奋性的药物，如异丙肾上腺素；②熟练 操作，迅速，尽量减少对心肌的刺激；③术中严密监护，发现心律失常及时停止操作，必要 时迅速除颤；④术后密切观察，熟练掌握与起搏相关的心电现象，发现心律失常及时处理。
3.2 起搏器囊袋出血是常见的并发症之一。其原因主要有：①术中止血不彻底，将起 搏器放入囊袋前应仔细检查，确保囊袋内无活动性出血再关闭囊袋；②术前使用抗凝药物， 术前停服阿司匹林五天以上，华法林则一周或更长，国际标准化比值(INR)应控制在1.5上 下。如患者需要华法林抗凝治疗，术后应检测INR，如低于1.5，可考虑给予低分子肝素皮 下注射；③加强局部压迫止血，缝扎导线隧道出口处；④本组3例迟发性囊袋积血与年龄较 大，营养状况差，消瘦，血管硬化等因素有关，因此术后要加强支持治疗，局部制动，减少 皮肤与脉冲发生器的摩擦，以减少该并发症的发生。
3.3 本组1例发生囊袋皮肤溃破起搏器外露原因为：①患者年龄较大，皮肤较薄；②起搏 器囊袋较小，局部皮肤张力过大，局部血液循环差，致皮肤坏死，溃破；③患者经常摩擦囊 袋皮肤。及时发现给予及时处理，防止了可能发生的囊袋继发感染。
3.4 电极导线脱位或微脱位的识别较容易，处理不困难［2］。作者体会，避免脱 位的要点是：①保证与心肌接触的部位稳定可靠，验证的方法是轻推电极导线，心室电极导 线头端不上抬或前移，心房电极导线头端在钟点的位置上稳定不动，变化的只是J形的弧度 ，撤出导丝，并轻拉电极导线时，电极导线头端依然稳定；②当电极导线头端稳定后，在固 定电极导线时打死结而不是滑结，是保证电极导线在胸外端固定良好的前提；③即使电极导 线固定良好，在电极导线与心肌未形成包裹前，上臂活动过大，超过90度，也有脱位的可能 ，所以术后早期要告诉患者应避免上臂活动过大。
3.5 本组发生2例电极导线断裂，其原因可能是：①2例均为锁骨下方断裂，考虑当时植入 时穿刺锁骨下静脉偏内侧，第一肋骨与锁骨间的间隙太小，植入起搏导线时较紧张；②2位 患者均有锻炼的习惯，经常做抡臂运动，对导线的磨损较大。
3.6 本组2例起搏器综合征均发生在接受VVI型起搏器治疗的患者中。其原因是室房逆传和 (或)房室同步收缩丧失，使心房收缩时房室瓣仍处于关闭状态。除了导致房室瓣功能不全和 异常的静脉搏动，室房逆传还可激活位于心房和肺静脉壁上的机械牵张性感受器，刺激经过 迷走神经传入中枢后，引起反射性的周围血管扩张。导致心排血量减少，低血压，和心室充 盈压升高，导致头晕，晕厥。有报道［3］，对于VVI型起搏器患者，应用药物提高窦 性心律，阻断室房传导，积极选用具有滞后功能的起搏器，减慢起搏频率等措施可减少起搏 综合征的发生。本组1例非起搏绝对依赖患者通过减慢起搏频率，藉自身房室顺序起搏而症 状缓解。
本组患者手术均卧床48小时后下床活动，并未增加电极导线脱落的风险，而且可以避免卧床 导致的腰背痛、消化功能不良、血栓或栓塞等并发症，明显改善患者的生活质量。作者也认 为，如果电极头端到位及固定牢固，早期下床并不增加电极脱位的危险性［4］。
起搏器性能日渐可靠，功能日趋完善，并发症将成为影响疗效的主要问题，加强对适应证的 理解，重视术前预防，术中规范操作，加深常见并发症了解，加强术后随访及起搏器知识宣 教，积极处理各种并发症，可将并发症损害减少到最低限度，使之发挥最佳治疗效益。
参考文献
［1］王方正，华伟.全国心脏起搏和埋藏式心脏复律除颤器临床应用调查［Ｊ］． 中国心脏起搏与电生理志，1998，12(4)：175-176.
［2］郭继鸿，许原，李学斌，等.起搏电极电极导线脱位的临床探讨［Ｊ］．中国心脏起搏 与电生理杂志，2002，16(1)：8.
［3］张澍.起搏器综合征［Ｊ］．中国循环杂志，2000，15(4)：197.
［4］杨杰孚，余佳宾，王志蕾，等.80岁以上老年人心脏起搏器植人术及减少并发症的对策 ［Ｊ］．中华老年医学杂志，2006，25(8)：585-587.
［关键词］ 永久起搏器；并发症；随访
中图分类号：R388.3 文献标识 码：B 文章编号：1009_816X(2007)03_0171_03
起搏器治疗缓慢性心律失常有良好的效果，已广泛应用于临床。但在起 搏器植入的过程中及植入后仍有一些并发症发生。本文对2003年1月到2006年10月在本院行人工心脏永久起搏器植入的116 例患者的临床资料进行回顾分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：从2003年1月到2006年10月共有116例心律失常植入永久性心脏起搏器。其 中男67例，女49例，年龄23～94岁，平均(58.5±23.6)岁。患者按心律失常分类：病窦综 合征(SSS)例34例；III度房室传导阻滞(AVB)15例；II度II型房室传导阻滞伴交界性逸搏18 例；病窦合并房室传导阻滞，即双结病变者25例；持续性房颤伴缓慢性心室率(＜50次/分) 或2.5s以上长间歇22例；持续性室速1例；室颤1例。患者按病因分类：冠心病36例，高血 压性心脏病25例，病毒性心肌炎5例，风湿性心脏病联合瓣膜病8例，肥厚性梗阻型心肌病2 例，扩张型心肌病2例，原因不明者(传导系统病变)38例。
1.2 起搏器类型：起搏器由Biotronik Vitatron, Medtronic, Pacesetter公司生 产。其中单腔起搏(VVI)57例，25例为持续性房颤；单腔频率应答起搏(VVIR)3例，为持续性 房颤；双腔起搏(DDD)41例；双腔频率应答起搏(DDDR)13例；ICD起搏2例。
1.3 手术方式：所有患者术前均行常规检查。74例患者采用 经左锁骨下静脉穿刺方法植入起搏导线，脉冲发生器埋藏在左锁骨中外1/3下方约2公分处的 皮下，42例患者采用经右锁骨下静脉穿刺方法植入起搏导线，脉冲发生器埋藏在右侧相应的 部位。4例患者采用主动固定螺旋导线(心房导线2例，放在右房侧壁和右房间隔，心室导 线2例，放在右室流出道)，其余均采用被动翼状导线，分别放在右心耳或右室心尖部。术后 绝对卧床休息48小时。
1.4 术后随访：术后分别在1、3、6、12月，以后每年一次随访，有不适症状随时到 院检查，用专用程控仪测试起搏器参数，作详细记录，常规作12导联心电图，每年行Holter 及心脏彩色多普勒检查，并了解患者生活质量及症状。
2 结果
2.1 116例患者均成功植入起搏器，成功率100%。术中及术后无死亡病例。
2.2 并发症的发生情况及处理：共发生18例，占15.5%。
2.2.1 心律失常：术中发生室颤1例，为III度房室传导阻滞，术中一直使用异丙肾上腺 素静滴，导线进入右心室后出现频发室早诱发室颤，电除颤后成功植入永久起搏器。术后起 搏介导性心律失常(PMT)1例，发生于安装双腔起搏器的病人，经延长起搏器的心室后心房不 应期，有效终止PMT发作。
2.2.2 囊袋内积血及血肿9例：6例发生在术后3天内，3例在术后1～2周内，表现为迟 发性出血。7例患者经局部抽吸积血，闭合死腔；2例重新切开清除血凝块并放置引流条后加 压包扎抗感染后，7～10天痊愈。
2.2.3 1例双腔起搏器患者于9个月左右发现囊袋皮肤溃破起搏器外露，经手术将脉冲发 生器取出，在原囊袋下方再作一囊袋 ，将脉冲发生器深埋于胸大肌，起搏导线绕过原囊袋作一皮下隧道与脉冲发生器连接，术后 加强抗炎，未发生囊袋感染，痊愈出院。
2.2.4 电极导线脱位2例：1例双腔起搏器，为心室电极，发生于术后第二天，该患者有 老年性痴呆，术后当天较烦躁，术侧肢体过度活动，经重新调整电极位置而好转。另1例单 腔起搏(VVI)，一年余后出现症状，心电图发现部分起搏未夺获，程控仪测试发现起搏和感 知不良，阻抗升高，X线透视下未见导线脱位，考虑微脱位，给予重新植入新心室电极后好 转。
2.2.5 电极导线断裂2例：1例双腔起搏器(植入一年余后)，1例单腔起搏器(植入三年余 后)，均出现症状，透视发现起搏导线于锁骨下的部位连续性中断，考虑电极导线断裂，给 予更换新的起搏导线后恢复。
2.2.6 起搏综合征2例：均发生在VVI起搏器植入后，表现为头昏，心悸，胸闷，气短， 乏力。1例非起搏绝对依赖者通过减慢起搏频率，使自身房室顺序起搏而缓解。
3 讨论
3.1 本组患者全部经锁骨下静脉途径，作者体会术者应熟悉锁骨下静脉的解剖特点，负压 进针，穿刺针管内不带盐水穿刺为好，导丝进入血管后DS A在左前斜位透视(如导丝在脊柱前方时在静脉系统)，确认导丝入静脉系统后再进鞘，可大 大降低穿刺并发症的发生。
为了减少起搏导线对心肌的机械刺激，尤其进入心室后易发生室性心律失常。作者体会， 应注意：①术前及术中尽量避免应用增加心肌心奋性的药物，如异丙肾上腺素；②熟练 操作，迅速，尽量减少对心肌的刺激；③术中严密监护，发现心律失常及时停止操作，必要 时迅速除颤；④术后密切观察，熟练掌握与起搏相关的心电现象，发现心律失常及时处理。
3.2 起搏器囊袋出血是常见的并发症之一。其原因主要有：①术中止血不彻底，将起 搏器放入囊袋前应仔细检查，确保囊袋内无活动性出血再关闭囊袋；②术前使用抗凝药物， 术前停服阿司匹林五天以上，华法林则一周或更长，国际标准化比值(INR)应控制在1.5上 下。如患者需要华法林抗凝治疗，术后应检测INR，如低于1.5，可考虑给予低分子肝素皮 下注射；③加强局部压迫止血，缝扎导线隧道出口处；④本组3例迟发性囊袋积血与年龄较 大，营养状况差，消瘦，血管硬化等因素有关，因此术后要加强支持治疗，局部制动，减少 皮肤与脉冲发生器的摩擦，以减少该并发症的发生。
3.3 本组1例发生囊袋皮肤溃破起搏器外露原因为：①患者年龄较大，皮肤较薄；②起搏 器囊袋较小，局部皮肤张力过大，局部血液循环差，致皮肤坏死，溃破；③患者经常摩擦囊 袋皮肤。及时发现给予及时处理，防止了可能发生的囊袋继发感染。
3.4 电极导线脱位或微脱位的识别较容易，处理不困难［2］。作者体会，避免脱 位的要点是：①保证与心肌接触的部位稳定可靠，验证的方法是轻推电极导线，心室电极导 线头端不上抬或前移，心房电极导线头端在钟点的位置上稳定不动，变化的只是J形的弧度 ，撤出导丝，并轻拉电极导线时，电极导线头端依然稳定；②当电极导线头端稳定后，在固 定电极导线时打死结而不是滑结，是保证电极导线在胸外端固定良好的前提；③即使电极导 线固定良好，在电极导线与心肌未形成包裹前，上臂活动过大，超过90度，也有脱位的可能 ，所以术后早期要告诉患者应避免上臂活动过大。
3.5 本组发生2例电极导线断裂，其原因可能是：①2例均为锁骨下方断裂，考虑当时植入 时穿刺锁骨下静脉偏内侧，第一肋骨与锁骨间的间隙太小，植入起搏导线时较紧张；②2位 患者均有锻炼的习惯，经常做抡臂运动，对导线的磨损较大。
3.6 本组2例起搏器综合征均发生在接受VVI型起搏器治疗的患者中。其原因是室房逆传和 (或)房室同步收缩丧失，使心房收缩时房室瓣仍处于关闭状态。除了导致房室瓣功能不全和 异常的静脉搏动，室房逆传还可激活位于心房和肺静脉壁上的机械牵张性感受器，刺激经过 迷走神经传入中枢后，引起反射性的周围血管扩张。导致心排血量减少，低血压，和心室充 盈压升高，导致头晕，晕厥。有报道［3］，对于VVI型起搏器患者，应用药物提高窦 性心律，阻断室房传导，积极选用具有滞后功能的起搏器，减慢起搏频率等措施可减少起搏 综合征的发生。本组1例非起搏绝对依赖患者通过减慢起搏频率，藉自身房室顺序起搏而症 状缓解。
本组患者手术均卧床48小时后下床活动，并未增加电极导线脱落的风险，而且可以避免卧床 导致的腰背痛、消化功能不良、血栓或栓塞等并发症，明显改善患者的生活质量。作者也认 为，如果电极头端到位及固定牢固，早期下床并不增加电极脱位的危险性［4］。
起搏器性能日渐可靠，功能日趋完善，并发症将成为影响疗效的主要问题，加强对适应证的 理解，重视术前预防，术中规范操作，加深常见并发症了解，加强术后随访及起搏器知识宣 教，积极处理各种并发症，可将并发症损害减少到最低限度，使之发挥最佳治疗效益。
参考文献
［1］王方正，华伟.全国心脏起搏和埋藏式心脏复律除颤器临床应用调查［Ｊ］． 中国心脏起搏与电生理志，1998，12(4)：175-176.
［2］郭继鸿，许原，李学斌，等.起搏电极电极导线脱位的临床探讨［Ｊ］．中国心脏起搏 与电生理杂志，2002，16(1)：8.
［3］张澍.起搏器综合征［Ｊ］．中国循环杂志，2000，15(4)：197.
［4］杨杰孚，余佳宾，王志蕾，等.80岁以上老年人心脏起搏器植人术及减少并发症的对策 ［Ｊ］．中华老年医学杂志，2006，25(8)：585-587.