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关键词：名医经验；胡学军；失眠；中医疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.040
中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0091-02
失眠通常是指入睡困难或者维持睡眠障碍（易醒、早醒和再入睡困难），导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个体生理需要，影响日间社会活动或生活质量。本病属中医“不寐”范畴。湖南省中医药研究院附属医院胡学军主任医师长期从事中医药临床，对失眠等内科疑难杂症的研究与诊治形成了独到的学术思想，临床疗效卓著。笔者有幸聆教，获益良多，现简述其要，供同道参考。
1 临证要点
1.1 病因病机
胡师认为，失眠的病因病机主要为情志内伤，或饮食不节，或年老体衰，或久病气虚等多方面失调，导致阳不入阴而成不寐。
1.2 辨证首分虚实
《景岳全书·杂证谟·不寐》指出：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”胡师认为，不寐大多因气郁、痰火、瘀血阻扰心神而成实证；或因气血亏虚、心脾肝肾功能失调，心失所养而成虚证。
1.3 辨证用药
胡师认为，本病病程短者多为气郁，病程长者多有阴虚，年轻患者多有气郁，年长患者多有血瘀或气血亏虚。另外，临床上多以某证为主，兼夹其他证候，虚实夹杂者亦很常见，故辨证用药须灵活，必要时宜根据兼夹证或兼证的不同增减用药。如气郁者加合欢皮、郁金、香附、佛手等；血瘀者可加丹参、红花、桃仁、川芎等；气血亏虚者选加绞股蓝、党参、太子参、黄精、灵芝、龙眼肉、莲子、当归、枸杞子、女贞子等；兼心火内扰或肝火上炎者，可加栀子、莲子心、连翘、龙胆等；阴虚者选加百合、麦冬、女贞子、山茱萸等；兼痰热者常加天竺黄、连翘、法半夏等。所有患者均可根据失眠症状的轻重缓急，酌加养心安神或重镇安神药，前者用药如合欢皮、柏子仁、酸枣仁、远志、首乌藤、灵芝、茯神等，后者如龙齿、珍珠母、龙骨等。
1.4 调养脾胃
对失眠日久不愈者，顾护中州，调养脾胃十分重要。①慎用苦寒及阴凉滞胃之品；②酌情配伍理气和胃之品，如佛手、八月札、郁金、合欢皮或合欢花等）；③酌情配伍养胃健脾之品，如大枣、甘草、白及、龙眼肉等。
1.5 重视身心调护
临证应详细询问病因，给予针对性心理安抚与疏导；指导患者日常生活，如注意劳逸结合、保持乐观开朗、平衡心态；注意饮食结构和食物寒热温凉的平衡，忌过食温燥伤阴或寒凉伤胃之品，嘱睡前忌饱食、饥饿，亦不宜大量饮水和进食浓茶、咖啡等；注意睡眠环境，如床铺、枕头、被褥、声音、光线等，是否有利人体入睡；注重睡前睡意的培养等。如此综合调护，才能提高治疗效果。
2 典型病例
案例1：患者，女，40岁，2007年4月2日初诊。2个月前因与人争吵出现失眠，每晚睡眠时间不足4 h，有时通宵不寐，以入睡困难为主，伴易醒，醒后不易再入睡，白天精神不振，性情急躁易怒，胸胁胀痛，偶有头痛头晕，口苦，口干喜饮，大便干结，小便黄，舌红少津，苔黄，脉弦数。辨证为肝郁化热，治以理气疏肝、清热安神。方以柴胡郁金汤加减：柴胡10 g，郁金10 g，合欢皮15 g，香附10 g，佛手10 g，连翘10 g，延胡索10 g，丹参15 g，川芎6 g，蔓荆子10 g，白芍15 g，首乌藤30 g，枳壳10 g，天竺黄10 g。每日1剂，水煎，分2次服。并嘱患者开阔心境，遇事乐观，避免情绪激动。患者服7剂后睡眠明显改善，每晚睡眠时间超过5 h，且睡眠质量显著好转，无头痛头晕，胸胁部胀痛、口干口苦症状减轻，二便调，但仍烦躁不安，舌红，苔薄黄，脉弦。守方减连翘、蔓荆子，加量郁金15 g、延胡索12 g，继服10剂后，患者诉每晚睡眠时间已超过7 h，睡眠质量良好，无其他不适。
按：肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁。若情志内伤，肝失疏泄，气机郁滞，肝郁化火则易上扰心神，神不安宁则失眠。胡师治以柴胡郁金汤理气疏肝、清热安神，收效甚捷。
案例2：患者，女，51岁，2008年3月5日初诊。失眠多梦半年余。患者自绝经后出现心悸失眠，入睡困难，早醒、易醒，醒后不易再入睡，伴心烦不安，头晕头痛，健忘，腰腿酸困，五心烦热，口干少津，舌红，舌体瘦薄，无苔，脉细数。辨证为阴虚内热，治以滋阴降火、养心安神。方以百夜灵丹方加减：百合30 g，首乌藤30 g，赤灵芝15 g，丹参15 g，女贞子15 g，麦冬10 g，栀子10 g，莲子心3 g，延胡索10 g，合欢皮15 g，郁金10 g，川芎6 g，珍珠母30 g，甘草5 g。每日1剂，水煎，分2次服。并嘱咐患者忌浓茶，避免过度兴奋，适当进行体育锻炼，如练气功，按时作息，养成良好的生活习惯等。患者服7剂后，入睡时间缩短，睡眠质量好转，心烦不安、五心烦热、腰腿酸困等症状改善，但仍易醒、早醒，舌脉无明显改变。原方继服10剂后，患者睡眠情况明显好转，其余兼症显著改善，舌红，少苔，脉细数，守方去栀子，继服10剂以巩固疗效。半月后随访，患者睡眠良好，无其他不适。
按：本案病机乃阴虚内热，扰乱心神，神志不宁而不寐。胡师治以百夜灵丹方滋阴降火、养心安神，灵活权变，终收全功。
3 結语
失眠可由多方面因素引起，病因病机较为复杂，但总与情志内伤、饮食不当、痰瘀内生、气血亏虚、素体虚弱等密切相关。治疗不仅要疏肝解郁、滋阴清热、健脾养血、化痰活血之法，还要从生活上纠正患者的不良习惯，从精神上鼓励患者。胡师深谙机理，临床强调辨证求精，用药唯谨，调理脾胃，注意饮食禁忌，从整体出发，调节患者的机体功能，以达改善睡眠的效果。
（收稿日期：2011-12-22，编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.040
中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2013）03-0091-02
失眠通常是指入睡困难或者维持睡眠障碍（易醒、早醒和再入睡困难），导致睡眠时间减少或质量下降，不能满足个体生理需要，影响日间社会活动或生活质量。本病属中医“不寐”范畴。湖南省中医药研究院附属医院胡学军主任医师长期从事中医药临床，对失眠等内科疑难杂症的研究与诊治形成了独到的学术思想，临床疗效卓著。笔者有幸聆教，获益良多，现简述其要，供同道参考。
1 临证要点
1.1 病因病机
胡师认为，失眠的病因病机主要为情志内伤，或饮食不节，或年老体衰，或久病气虚等多方面失调，导致阳不入阴而成不寐。
1.2 辨证首分虚实
《景岳全书·杂证谟·不寐》指出：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”胡师认为，不寐大多因气郁、痰火、瘀血阻扰心神而成实证；或因气血亏虚、心脾肝肾功能失调，心失所养而成虚证。
1.3 辨证用药
胡师认为，本病病程短者多为气郁，病程长者多有阴虚，年轻患者多有气郁，年长患者多有血瘀或气血亏虚。另外，临床上多以某证为主，兼夹其他证候，虚实夹杂者亦很常见，故辨证用药须灵活，必要时宜根据兼夹证或兼证的不同增减用药。如气郁者加合欢皮、郁金、香附、佛手等；血瘀者可加丹参、红花、桃仁、川芎等；气血亏虚者选加绞股蓝、党参、太子参、黄精、灵芝、龙眼肉、莲子、当归、枸杞子、女贞子等；兼心火内扰或肝火上炎者，可加栀子、莲子心、连翘、龙胆等；阴虚者选加百合、麦冬、女贞子、山茱萸等；兼痰热者常加天竺黄、连翘、法半夏等。所有患者均可根据失眠症状的轻重缓急，酌加养心安神或重镇安神药，前者用药如合欢皮、柏子仁、酸枣仁、远志、首乌藤、灵芝、茯神等，后者如龙齿、珍珠母、龙骨等。
1.4 调养脾胃
对失眠日久不愈者，顾护中州，调养脾胃十分重要。①慎用苦寒及阴凉滞胃之品；②酌情配伍理气和胃之品，如佛手、八月札、郁金、合欢皮或合欢花等）；③酌情配伍养胃健脾之品，如大枣、甘草、白及、龙眼肉等。
1.5 重视身心调护
临证应详细询问病因，给予针对性心理安抚与疏导；指导患者日常生活，如注意劳逸结合、保持乐观开朗、平衡心态；注意饮食结构和食物寒热温凉的平衡，忌过食温燥伤阴或寒凉伤胃之品，嘱睡前忌饱食、饥饿，亦不宜大量饮水和进食浓茶、咖啡等；注意睡眠环境，如床铺、枕头、被褥、声音、光线等，是否有利人体入睡；注重睡前睡意的培养等。如此综合调护，才能提高治疗效果。
2 典型病例
案例1：患者，女，40岁，2007年4月2日初诊。2个月前因与人争吵出现失眠，每晚睡眠时间不足4 h，有时通宵不寐，以入睡困难为主，伴易醒，醒后不易再入睡，白天精神不振，性情急躁易怒，胸胁胀痛，偶有头痛头晕，口苦，口干喜饮，大便干结，小便黄，舌红少津，苔黄，脉弦数。辨证为肝郁化热，治以理气疏肝、清热安神。方以柴胡郁金汤加减：柴胡10 g，郁金10 g，合欢皮15 g，香附10 g，佛手10 g，连翘10 g，延胡索10 g，丹参15 g，川芎6 g，蔓荆子10 g，白芍15 g，首乌藤30 g，枳壳10 g，天竺黄10 g。每日1剂，水煎，分2次服。并嘱患者开阔心境，遇事乐观，避免情绪激动。患者服7剂后睡眠明显改善，每晚睡眠时间超过5 h，且睡眠质量显著好转，无头痛头晕，胸胁部胀痛、口干口苦症状减轻，二便调，但仍烦躁不安，舌红，苔薄黄，脉弦。守方减连翘、蔓荆子，加量郁金15 g、延胡索12 g，继服10剂后，患者诉每晚睡眠时间已超过7 h，睡眠质量良好，无其他不适。
按：肝为刚脏，体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁。若情志内伤，肝失疏泄，气机郁滞，肝郁化火则易上扰心神，神不安宁则失眠。胡师治以柴胡郁金汤理气疏肝、清热安神，收效甚捷。
案例2：患者，女，51岁，2008年3月5日初诊。失眠多梦半年余。患者自绝经后出现心悸失眠，入睡困难，早醒、易醒，醒后不易再入睡，伴心烦不安，头晕头痛，健忘，腰腿酸困，五心烦热，口干少津，舌红，舌体瘦薄，无苔，脉细数。辨证为阴虚内热，治以滋阴降火、养心安神。方以百夜灵丹方加减：百合30 g，首乌藤30 g，赤灵芝15 g，丹参15 g，女贞子15 g，麦冬10 g，栀子10 g，莲子心3 g，延胡索10 g，合欢皮15 g，郁金10 g，川芎6 g，珍珠母30 g，甘草5 g。每日1剂，水煎，分2次服。并嘱咐患者忌浓茶，避免过度兴奋，适当进行体育锻炼，如练气功，按时作息，养成良好的生活习惯等。患者服7剂后，入睡时间缩短，睡眠质量好转，心烦不安、五心烦热、腰腿酸困等症状改善，但仍易醒、早醒，舌脉无明显改变。原方继服10剂后，患者睡眠情况明显好转，其余兼症显著改善，舌红，少苔，脉细数，守方去栀子，继服10剂以巩固疗效。半月后随访，患者睡眠良好，无其他不适。
按：本案病机乃阴虚内热，扰乱心神，神志不宁而不寐。胡师治以百夜灵丹方滋阴降火、养心安神，灵活权变，终收全功。
3 結语
失眠可由多方面因素引起，病因病机较为复杂，但总与情志内伤、饮食不当、痰瘀内生、气血亏虚、素体虚弱等密切相关。治疗不仅要疏肝解郁、滋阴清热、健脾养血、化痰活血之法，还要从生活上纠正患者的不良习惯，从精神上鼓励患者。胡师深谙机理，临床强调辨证求精，用药唯谨，调理脾胃，注意饮食禁忌，从整体出发，调节患者的机体功能，以达改善睡眠的效果。
（收稿日期：2011-12-22，编辑：梅智胜）