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【摘 要】 糖尿病性骨质疏松症是糖尿病较为常见的并发症之一，已成为骨折的一个重要病因，严重影响患者的生活质量。西医治疗存在着不良反应、不能耐受、疗效不确切等问题，中医从肾论治或从脾肾论治，初显疗效和优势，但是仍需要进一步探索其病因病机，通过循证医学手段统一其辨证分型;同时设计严谨的临床或动物实验以探索其作用机制，期待不久的将来中医药在防治糖尿病性骨质疏松症上取得重大突破。
【关键词】 骨质疏松症;糖尿病;从脾肾论治;研究进展;综述
糖尿病性骨质疏松症（diabetic osteoporosis，
DOP）是代谢性骨病的一种，也是糖尿病常见的并发症之一，其主要特点是骨量减少、骨结构破坏。近年来随着2型糖尿病的发病率不断上升，DOP已成为骨折的一个重要病因，严重影响患者的生活质量[1]。目前西医尚无防治DOP的特效药物，临床多予限制饮食、光照、适当运动、防止摔跤、控制血糖，以及补充维生素D、钙剂、性激素、降钙素、双膦酸盐、氟化物等药物综合干预治疗。但是西药治疗仍然存在着药物不良反应、患者不耐受以及一些药物疗效不确切等问题。DOP属中医学“消渴”合并“骨痿”范畴，肾为先天之本，主骨生髓，脾为后天之本，气血生化之源，先天之肾需后天之脾充养，故脾肾健旺，则骨骼强壮;反之，骨痛乏力，腰背疼痛，甚至骨折[2-3]。因此，近些年来众多医学专家多从脾肾论治，取得了显著疗效，现综述如下。
1 从肾论治
1.1 临床研究 杨景智等[4]将305例DOP患者随机分为联用组153例和对照组152例。对照组给予降糖类药物及复方氨基酸螯合钙胶囊治疗，联用组在对照组治疗基础上加用补肾活血汤。结果显示，联用组疗效优于对照组，与对照组治疗后比较，联用组能显著降低尿吡啶酚、尿蛋白水平，升高血骨钙素水平。陈硕等[5]使用自拟补肾壮骨汤治疗DOP患者3个月后，能显著改善口干咽燥、腰酸背痛、腰膝酸软、耳鸣、目眩等症状，控制血糖水平，提高L2～4、股骨颈及Wards的骨密度，疗效优于单纯西药组。肖雪云等[6]将189例DOP患者随机分为治疗组103例和对照组86例。2组患者均在原降糖治疗的基础上服用维D钙咀嚼片、阿法骨化醇软胶囊，结果治疗组同时给予益肾活血方颗粒口服治疗，观察6个月。治疗组疗效优于对照组，治疗组骨密度值升高作用明显优于对照组，且空腹血糖和糖化血红蛋白水平显著降低。沈春梅[7]采用骨松宝胶囊联合胰岛素注射液治疗49例DOP患者，疗效较好，能显著改善患者的临床症状，增加骨密度，进而改善疼痛情况。郝春颖[8]将65例DOP患者随机分为治疗组38例和对照组27例。治疗组采用骨松汤治疗，对照组采用美吡达片和固邦片治疗。治疗后，治疗组骨密度明显高于对照组，血清骨特异性碱性磷酸酶指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组总有效率显著高于对照组（92.11%vs 77.78%）。付江涛等[9-10]
研究显示，在西医治疗的基础上联合补肾壮骨方能明显改善DOP患者的临床症状，增加骨密度，控制血糖，同时安全性较好。张玉红[11]将80例DOP患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组在常规治疗的基础上加用西格列汀，观察组则在常规治疗基础上加用西格列汀联合六味地黄丸，连续治疗6个月。结果显示，2组糖脂代谢指标、骨钙素较治疗前均有改善，且观察组更加显著。彭冉东等[12]通过临床观察发现，仙灵骨葆胶囊联合八段锦治疗绝经后DOP临床疗效更加明显，可显著提高患者骨密度，改善骨代谢水平，降低跌倒发生率。林德涛[13]使用阿仑膦酸钠联合具有益肾固精、健骨强筋、通络止痛功效的仙灵骨葆胶囊治疗DOP患者，能够显著提高股骨颈、股骨粗隆及华氏三角区骨密度，疗效明显优于单纯西药治疗。
1.2 实验研究 楚淑芳等[14]采用滋肾降糖丸干预DOP大鼠12周后，大鼠全身、腰椎及股骨骨密度明显提高（P < 0.05）。骨硬组织切片结果提示，经滋肾降糖丸不同剂量治疗后，骨小梁结构均较模型组明显改善，以高剂量组改善较明显。
2 从脾肾論治
2.1 临床研究 曲震等[15]将100例DOP患者分为治疗组和对照组，每组50例。对照组使用常规西医治疗，治疗组在对照组基础上联合运用具有温阳益气活血作用的骨疏康颗粒剂（主要由黄芪、淫羊藿、牡蛎、当归、川牛膝、桑寄生、补骨脂组成）治疗。连续治疗12周后，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组血钙、尿钙/尿肌酐、骨密度、磷、碱性磷酸酶等优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。吴海艳等[16]将60例DOP患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。2组均在控制血糖、血压基础上予以抗骨质疏松治疗;对照组使用钙尔奇D和阿法骨化醇治疗，治疗组在对照组的基础上加服参芪补肾活血方治疗。治疗12周后，对照组总有效率为63.33%，治疗组总有效率为90.00%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组在改善DOP患者倦怠乏力、腰膝酸软、腰背疼痛等症状方面优于对照组
（P < 0.05）;治疗组骨密度、骨钙素、Ⅰ型胶原交联羧基末端肽、25-羟基维生素D较对照组显著升高（P < 0.05），Ⅰ型胶原交联氨基末端肽低于对照组（P < 0.05）;2组血清钙、磷、空腹血糖、糖化血红蛋白治疗前后比较，差异无统计学意义
（P > 0.05）;2组患者在治疗过程中均未发现不良反应。周迪等[17]使用具有健脾滋阴、强肾健骨作用的滋膵健骨方治疗阴阳两虚型DOP患者60例。结果显示，滋膵健骨方能够改善DOP患者临床症状，提高骨密度，其作用机制可能与降低血糖，改善钙、磷代谢有关。刘莹等[18]将148例DOP患者随机分为治疗组和对照组，每组74例。对照组给予钙剂和活性维生素D治疗，治疗组给予补中益气汤联合钙剂、活性维生素D治疗。治疗3个月后评定2组临床疗效，记录并比较治疗前后血糖指标、骨密度、骨代谢生化指标，统计2组治疗后1年内骨折发生率。结果表明，具有健脾补肾、益气活血、强壮筋骨功效的补中益气汤联合活性维生素D、钙剂治疗DOP疗效显著，同时能明显降低骨折发生率。姚新苗[19]认为，DOP病机为“肾水之亏、脾运不健、血瘀兼夹痰湿”，主张既取于“治痿独取阳明”，又不拘泥于此，以补肾健脾活血为大法，辅以燥湿祛痰化浊，标本兼治，使气血调和，以筋为先，缓解临床症状，促进血糖转运，延缓骨质疏松病变进展，治疗骨质疏松在注重辨证论治的基础上，必须兼顾糖尿病本身的病情演变和能量代谢，强调筋骨兼治。李欣龙[20]将62例DOP患者随机分为治疗组和对照组，每组31例。对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上给予健脾补肾、活血健骨之效的中药口服治疗，2组均连续治疗 12周。结果显示，治疗组治疗DOP效果优于对照组。李娜等[21]将60例脾肾两虚夹瘀证DOP患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。对照组采用碳酸钙D3片口服治疗，治疗组在此基础上加服骨痿方治疗，2组疗程均为3个月。结果显示，骨痿方可以改善DOP患者的临床症状，显著降低血清骨特异性碱性磷酸酶水平，增加骨密度值，其改善骨密度可能与降低骨特异性碱性磷酸酶水平有关。
2.2 实验研究 许建国等[22]选取SD大鼠55只，其中正常对照组10只，余45只大鼠采用高脂高糖饮食结合链脲佐菌素腹腔内注射进行DOP造模，测血糖及骨密度后将符合诊断标准的DOP大鼠随机分为中药组、阳性药物对照组与模型组，分别给予补肾健脾活血汤、碳酸钙和阿法骨化醇软胶囊、生理盐水灌胃。给药12周后，每组随机取10只，检测血糖、胰岛素、血钙、血磷、血碱性磷酸酶水平，以及股骨骨密度水平。实验结果提示，补肾健脾活血汤治疗DOP大鼠疗效显著，等同于碳酸钙与阿法骨化醇软胶囊联合用药组。程斌等[23-24]选取SD雄性大鼠50只，其中正常对照组10只，余40只大鼠采用链脲佐菌素腹腔注射结合高脂高糖饮食进行DOP造模，测血糖及骨密度后将符合诊断标准的DOP大鼠随机分为针刺组、阳性药物组与模型组，分别给予夹脊穴针刺、碳酸钙和阿法骨化醇软胶囊、生理盐水灌胃，针刺治疗6周后，针刺夹脊穴通过降低血糖和提高血清胰岛素水平，明显增加DOP大鼠骨密度，对DOP具有较好的治疗效果。其机制可能是通过促进血清骨钙素表达，抑制破骨细胞组织蛋白酶K的表达，调节骨代谢水平，从而有效改善糖尿病大鼠骨质流失。
3 结 语
西医学针对DOP并无特殊有效的治疗方案，而中医在防治DOP方面具有丰富的理论基础和临床经验[25]。中医学认为，单独从肾论治或从脾肾论治DOP，不仅有着坚实的病因病机理论框架[26]，而且临床上初显成效，有着显著的优势[27]。总的来说，中医从肾论治或从脾肾论治，能够显著改善骨代谢水平，增加骨密度，减轻临床症状和体征，提高患者生活质量，减少骨折的发生率。但在目前的研究中仍存在以下问题：①DOP的中医病因病机研究尚处于起步阶段，辨证论治尚缺乏标准化、规范化，需要高质量的多中心、大样本随机对照研究验证其疗效;②在动物实验方面，缺少机制探讨方面的深入研究。因此，我们需要借助循证医学手段探索和归纳DOP的病因、病机，使辨证治疗规范化、标准化，在此基础上设计严密的动物实验进一步探索其作用机制，使中医药防治DOP发挥革命性作用。随着现代系统生物学的发展，基因组学、蛋白质组学、代谢组学等方法不断兴起，加之生物信息学的不断发展和完善，可能会使中医药防治DOP研究取得重大突破。
参考文献
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收稿日期：2020-11-19;修回日期：2020-12-20
【关键词】 骨质疏松症;糖尿病;从脾肾论治;研究进展;综述
糖尿病性骨质疏松症（diabetic osteoporosis，
DOP）是代谢性骨病的一种，也是糖尿病常见的并发症之一，其主要特点是骨量减少、骨结构破坏。近年来随着2型糖尿病的发病率不断上升，DOP已成为骨折的一个重要病因，严重影响患者的生活质量[1]。目前西医尚无防治DOP的特效药物，临床多予限制饮食、光照、适当运动、防止摔跤、控制血糖，以及补充维生素D、钙剂、性激素、降钙素、双膦酸盐、氟化物等药物综合干预治疗。但是西药治疗仍然存在着药物不良反应、患者不耐受以及一些药物疗效不确切等问题。DOP属中医学“消渴”合并“骨痿”范畴，肾为先天之本，主骨生髓，脾为后天之本，气血生化之源，先天之肾需后天之脾充养，故脾肾健旺，则骨骼强壮;反之，骨痛乏力，腰背疼痛，甚至骨折[2-3]。因此，近些年来众多医学专家多从脾肾论治，取得了显著疗效，现综述如下。
1 从肾论治
1.1 临床研究 杨景智等[4]将305例DOP患者随机分为联用组153例和对照组152例。对照组给予降糖类药物及复方氨基酸螯合钙胶囊治疗，联用组在对照组治疗基础上加用补肾活血汤。结果显示，联用组疗效优于对照组，与对照组治疗后比较，联用组能显著降低尿吡啶酚、尿蛋白水平，升高血骨钙素水平。陈硕等[5]使用自拟补肾壮骨汤治疗DOP患者3个月后，能显著改善口干咽燥、腰酸背痛、腰膝酸软、耳鸣、目眩等症状，控制血糖水平，提高L2～4、股骨颈及Wards的骨密度，疗效优于单纯西药组。肖雪云等[6]将189例DOP患者随机分为治疗组103例和对照组86例。2组患者均在原降糖治疗的基础上服用维D钙咀嚼片、阿法骨化醇软胶囊，结果治疗组同时给予益肾活血方颗粒口服治疗，观察6个月。治疗组疗效优于对照组，治疗组骨密度值升高作用明显优于对照组，且空腹血糖和糖化血红蛋白水平显著降低。沈春梅[7]采用骨松宝胶囊联合胰岛素注射液治疗49例DOP患者，疗效较好，能显著改善患者的临床症状，增加骨密度，进而改善疼痛情况。郝春颖[8]将65例DOP患者随机分为治疗组38例和对照组27例。治疗组采用骨松汤治疗，对照组采用美吡达片和固邦片治疗。治疗后，治疗组骨密度明显高于对照组，血清骨特异性碱性磷酸酶指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组总有效率显著高于对照组（92.11%vs 77.78%）。付江涛等[9-10]
研究显示，在西医治疗的基础上联合补肾壮骨方能明显改善DOP患者的临床症状，增加骨密度，控制血糖，同时安全性较好。张玉红[11]将80例DOP患者随机分为对照组和观察组，每组40例。对照组在常规治疗的基础上加用西格列汀，观察组则在常规治疗基础上加用西格列汀联合六味地黄丸，连续治疗6个月。结果显示，2组糖脂代谢指标、骨钙素较治疗前均有改善，且观察组更加显著。彭冉东等[12]通过临床观察发现，仙灵骨葆胶囊联合八段锦治疗绝经后DOP临床疗效更加明显，可显著提高患者骨密度，改善骨代谢水平，降低跌倒发生率。林德涛[13]使用阿仑膦酸钠联合具有益肾固精、健骨强筋、通络止痛功效的仙灵骨葆胶囊治疗DOP患者，能够显著提高股骨颈、股骨粗隆及华氏三角区骨密度，疗效明显优于单纯西药治疗。
1.2 实验研究 楚淑芳等[14]采用滋肾降糖丸干预DOP大鼠12周后，大鼠全身、腰椎及股骨骨密度明显提高（P < 0.05）。骨硬组织切片结果提示，经滋肾降糖丸不同剂量治疗后，骨小梁结构均较模型组明显改善，以高剂量组改善较明显。
2 从脾肾論治
2.1 临床研究 曲震等[15]将100例DOP患者分为治疗组和对照组，每组50例。对照组使用常规西医治疗，治疗组在对照组基础上联合运用具有温阳益气活血作用的骨疏康颗粒剂（主要由黄芪、淫羊藿、牡蛎、当归、川牛膝、桑寄生、补骨脂组成）治疗。连续治疗12周后，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组血钙、尿钙/尿肌酐、骨密度、磷、碱性磷酸酶等优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。吴海艳等[16]将60例DOP患者随机分为治疗组和对照组，每组30例。2组均在控制血糖、血压基础上予以抗骨质疏松治疗;对照组使用钙尔奇D和阿法骨化醇治疗，治疗组在对照组的基础上加服参芪补肾活血方治疗。治疗12周后，对照组总有效率为63.33%，治疗组总有效率为90.00%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;治疗组在改善DOP患者倦怠乏力、腰膝酸软、腰背疼痛等症状方面优于对照组
（P < 0.05）;治疗组骨密度、骨钙素、Ⅰ型胶原交联羧基末端肽、25-羟基维生素D较对照组显著升高（P < 0.05），Ⅰ型胶原交联氨基末端肽低于对照组（P < 0.05）;2组血清钙、磷、空腹血糖、糖化血红蛋白治疗前后比较，差异无统计学意义
（P > 0.05）;2组患者在治疗过程中均未发现不良反应。周迪等[17]使用具有健脾滋阴、强肾健骨作用的滋膵健骨方治疗阴阳两虚型DOP患者60例。结果显示，滋膵健骨方能够改善DOP患者临床症状，提高骨密度，其作用机制可能与降低血糖，改善钙、磷代谢有关。刘莹等[18]将148例DOP患者随机分为治疗组和对照组，每组74例。对照组给予钙剂和活性维生素D治疗，治疗组给予补中益气汤联合钙剂、活性维生素D治疗。治疗3个月后评定2组临床疗效，记录并比较治疗前后血糖指标、骨密度、骨代谢生化指标，统计2组治疗后1年内骨折发生率。结果表明，具有健脾补肾、益气活血、强壮筋骨功效的补中益气汤联合活性维生素D、钙剂治疗DOP疗效显著，同时能明显降低骨折发生率。姚新苗[19]认为，DOP病机为“肾水之亏、脾运不健、血瘀兼夹痰湿”，主张既取于“治痿独取阳明”，又不拘泥于此，以补肾健脾活血为大法，辅以燥湿祛痰化浊，标本兼治，使气血调和，以筋为先，缓解临床症状，促进血糖转运，延缓骨质疏松病变进展，治疗骨质疏松在注重辨证论治的基础上，必须兼顾糖尿病本身的病情演变和能量代谢，强调筋骨兼治。李欣龙[20]将62例DOP患者随机分为治疗组和对照组，每组31例。对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上给予健脾补肾、活血健骨之效的中药口服治疗，2组均连续治疗 12周。结果显示，治疗组治疗DOP效果优于对照组。李娜等[21]将60例脾肾两虚夹瘀证DOP患者按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30例。对照组采用碳酸钙D3片口服治疗，治疗组在此基础上加服骨痿方治疗，2组疗程均为3个月。结果显示，骨痿方可以改善DOP患者的临床症状，显著降低血清骨特异性碱性磷酸酶水平，增加骨密度值，其改善骨密度可能与降低骨特异性碱性磷酸酶水平有关。
2.2 实验研究 许建国等[22]选取SD大鼠55只，其中正常对照组10只，余45只大鼠采用高脂高糖饮食结合链脲佐菌素腹腔内注射进行DOP造模，测血糖及骨密度后将符合诊断标准的DOP大鼠随机分为中药组、阳性药物对照组与模型组，分别给予补肾健脾活血汤、碳酸钙和阿法骨化醇软胶囊、生理盐水灌胃。给药12周后，每组随机取10只，检测血糖、胰岛素、血钙、血磷、血碱性磷酸酶水平，以及股骨骨密度水平。实验结果提示，补肾健脾活血汤治疗DOP大鼠疗效显著，等同于碳酸钙与阿法骨化醇软胶囊联合用药组。程斌等[23-24]选取SD雄性大鼠50只，其中正常对照组10只，余40只大鼠采用链脲佐菌素腹腔注射结合高脂高糖饮食进行DOP造模，测血糖及骨密度后将符合诊断标准的DOP大鼠随机分为针刺组、阳性药物组与模型组，分别给予夹脊穴针刺、碳酸钙和阿法骨化醇软胶囊、生理盐水灌胃，针刺治疗6周后，针刺夹脊穴通过降低血糖和提高血清胰岛素水平，明显增加DOP大鼠骨密度，对DOP具有较好的治疗效果。其机制可能是通过促进血清骨钙素表达，抑制破骨细胞组织蛋白酶K的表达，调节骨代谢水平，从而有效改善糖尿病大鼠骨质流失。
3 结 语
西医学针对DOP并无特殊有效的治疗方案，而中医在防治DOP方面具有丰富的理论基础和临床经验[25]。中医学认为，单独从肾论治或从脾肾论治DOP，不仅有着坚实的病因病机理论框架[26]，而且临床上初显成效，有着显著的优势[27]。总的来说，中医从肾论治或从脾肾论治，能够显著改善骨代谢水平，增加骨密度，减轻临床症状和体征，提高患者生活质量，减少骨折的发生率。但在目前的研究中仍存在以下问题：①DOP的中医病因病机研究尚处于起步阶段，辨证论治尚缺乏标准化、规范化，需要高质量的多中心、大样本随机对照研究验证其疗效;②在动物实验方面，缺少机制探讨方面的深入研究。因此，我们需要借助循证医学手段探索和归纳DOP的病因、病机，使辨证治疗规范化、标准化，在此基础上设计严密的动物实验进一步探索其作用机制，使中医药防治DOP发挥革命性作用。随着现代系统生物学的发展，基因组学、蛋白质组学、代谢组学等方法不断兴起，加之生物信息学的不断发展和完善，可能会使中医药防治DOP研究取得重大突破。
参考文献
[1] 戴燕铃，刘蔚楠，卢爱华，等.福州糖尿病性骨质疏松高骨折风险患者“知-信-行”调查研究[J].中国骨质疏松杂志，2018，24（1）：73-78.
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究[J].亚太传统医药，2015，11（10）：117-118.
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收稿日期：2020-11-19;修回日期：2020-12-20