论文部分内容阅读
【摘要】 对1例妊娠合并艾森曼格综合征患者剖宫产术后，进行严密的护理,通过留置肺动脉导管监测肺血流动力学,应用伊洛前列素等肺血管扩张剂预防肺动脉高压危象的发生,患者转危为安,母婴平安出院。
【关键词】 艾森曼格综合征; 剖宫产术后； 肺动脉高压； 护理
艾森曼格综合征是指心室间隔缺损合并肺动脉显著高压并伴有右至左分流的一类心脏病。因患者心功能差,不能耐受巨大血流动力学改变,极易出现肺栓塞、肺部感染和心内膜炎等并发症，因此患有此类疾病的患者一般不宜妊娠。有研究报道显示，妊娠后患者死亡风险极大，死亡率超过80%，且大多死于肺栓塞［1］。此类患者剖宫产术后的护理难点是如何监测肺循环血流动力学参数,维持循环功能稳定,以及及时发现和处理肺高压危象。2010年8月,本院收治了1例艾森曼格综合征的孕妇,经剖宫产术后,通过精心的术后护理，继续治疗恢复良好，母婴平安出院。现报告如下。
1 临床资料
患者,女,22岁，因“G1P032+周宫内孕单活胎早产临产,先心病,室缺,心功不全Ⅳ级”于2010年8月入院,入院后查体:神清合作,端坐呼吸,口唇及四肢肢端发绀,静息状态下SpO2 42%,颈静脉充盈,肝颈征阳性,心临界大,胸骨左缘及心尖处闻及4/6级全期收缩期吹风样杂音,双下肺部可闻及湿啰音,双下肢水肿,腹部膨隆,于孕月大小相符。全血分析提示，白细胞 9.58×109/L,血小板 63×109/L,谷草转氨酶70 U/L及谷丙转氨酶55 U/L。心脏彩超提示先天性心脏病,室间隔缺损,肺动脉高压, EF值55%。心内科、胸外科、妇产科、麻醉科等多科室会诊后决定以剖宫产的方式立即终止妊娠，手术过程顺利。术后患者心脏问题因没有得到解决,血流动力学变化明显,极有可能因严重缺氧导致多器官功能不全、血流动力学波动及栓塞等引起患者猝死。因此给予患者强心、降低肺动脉压、利尿、缩宫、止血、抗感染等治疗,并且安置肺动脉导管进行血流动力学监测。经全力抢救后，转危为安,3周后母子平安出院。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 密切观察患者的意识,SpO2,末梢循环等情况,以镇静剂持续镇静,以减慢产妇心率,采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准,保证安静休息。
2.1.2 在应用血管活性药物过程中,应注意观察患者肺动脉压力及血液动力学变化,根据病情随时调整剂量,持续微量泵均速注入,并防止药液外渗。
2.1.3 腹部放置1~2 kg重沙袋,以防腹压骤降,增加心脏负担,从而保持循环功能稳定。
2.1.4 观察手术切口及恶露,使用缩宫素预防产后出血,加强会阴护理。
2.1.5 准确记录出入量,调整利尿治疗,严格限制入量,减少心脏负荷及肺动脉压力的过度升高。
2.2 留置肺动脉导管的护理 对合并严重肺动脉高压患者放置漂浮导管,行床旁血流动力学监测,给予肺动脉高压靶向药物治疗,了解患者肺循环血流动力学指标和明确治疗药物反应是关键步骤［2］。本例经右颈内静脉留置漂浮导管,行床旁血流动力学监测,并行心排血量和混合静脉血氧饱和度监测。留置导管后护理应注意，妥善固定导管,保持各管道及连接管紧密连接,避免脱开，将测压器零点置于右心房水平，认真观察管道置入深度和肺动脉压力波形并做好记录,防止导管移位，及时准确测量肺动脉压和心排血量。
2.3 血流动力学监测和维持肺动脉压力的稳定 熟悉血流动力学指标的临床意义和正常范围,注意生命体征和相应指标的变化,按病情需要每隔1 h记录1次肺循环血流动力学指标。本例采用西地那非和伊洛前列素联合治疗方案，记录患者用药前，后肺动脉压力和体循环压力的变化情况。该患者调节经静脉泵入伊洛前列素的剂量［0.05～0.2 mg/（kg•h）］，胃管鼻饲西地非那(0.35 mg/kg),同时雾化吸入伊洛前列素(10 μg/6 h)扩张肺动脉，使肺循环血流动力学参数稳定。用药后的肺动脉压，血压，SvO2较用药前均有下降。患者用药前心率100次/分,血压115/65 mm Hg,肺动脉压51/6 mm Hg, SvO2 63%,予伊洛前列素10 μg雾化吸入后,心率104次/分,血压106/47 mm Hg,肺动脉压44/4 mm Hg,SvO2 77%,密切观察患者的肺循环波动,及时发现肺动脉压力增加,心排血量下降的情况,通知医生,予以对症治疗。
2.4 使用伊洛前列素的护理 本案例患者采用了经静脉泵入和雾化吸入两种方法给予伊洛前列素。伊洛前列素是一种人工合成的前列环素类似物,主要作用于内皮细胞和血管平滑肌细胞,能刺激腺苷酸环化酶,使平滑肌细胞内环化腺核苷一磷酸(cAMP)浓度升高,进而使血管扩张,持续降低肺动脉压力与肺血管阻力,增加心排出量［3］。运用此药时，护理上应注意遵医嘱准确给药,掌握伊洛前列素的常见不良反应,严密观察患者用药后情况。静脉泵入伊洛前列素，需从中心静脉用微量输液泵泵入,确保药物剂量准确。通路专用,不能经此通路输注其他药物,以免引起肺动脉压和血压在短时间内变化过大。在输注时还应密切观察药物有无外渗并根据医嘱及时调整泵入速度。雾化吸入伊洛前列素时，需指导患者正确使用雾化吸入器,雾化时指导患者取半卧位或坐位,含好口含管后打开雾化开关,中断雾化时,先关闭雾化器开关,再取出口含管,以使药液能充分利用。
2.5 肺动脉高压危象的预防及护理 肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩,肺循环阻力增高,右心血泵出受阻,导致突发性肺高压和低心排血量的临床危象状态,是术后早期死亡的危险因素［4］。本案患者术后予呼吸机辅助呼吸,保持轻度的过度通气,维持良好的血气指标,防止缺氧和H+升高引起的肺血管收缩, 而引起肺动脉压力升高。适时清除气道内分泌物,避免低氧血症和小气道阻塞,以减少肺动脉危象的发生［5,6］。正确掌握吸痰指征, 吸痰时间要有严格的限制, 负压不可过大，一般<0.4 MPa, 以免使远端肺泡闭合, 出现人为的肺不张;吸痰前后可采用呼吸机膨肺给氧, 吸痰前可增加氧的储备、吸痰中、后可改善缺氧及促进肺泡膨胀,但膨肺的容量不可过大,避免回心血量减少,影响循环功能而加重低心排。吸气压增加0.20 kPa、吸入氧浓度调至100%,吸痰后心率和SpO2恢复后调回原数值。吸入气体温度保持34 ℃～36 ℃,湿度达100%, 防止冷刺激及痰痂阻塞所致肺血管收缩,导致肺动脉压上升。同时为了防止肺动脉高压危象，护理人员还需每小时观察和记录氧饱和度、心率、肺动脉压、心排血量等,根据血流动力学指标维持24 h出入量负平衡,及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡［7,8］。为了防止肺动脉危象的发生，医疗上一般会常规给予患者镇静和镇痛,本例患者术后应用芬太5～10 μg/(kg•h)加咪唑安定100～ 200 μg/(kg•h)微泵维持, 必要时加用肌松药物。保持一定的镇静深度(一般为3～4分),但在操作前或操作中,应加深镇静深度至4～5分,保证患者安静,避免躁动。
2.6 出院指导 患者出院后注意休息，加强营养，坚持服药,防治肺部感染，终身严格避孕。心内科随诊，控制心衰。
3 体会
艾森曼格综合征的孕妇死亡率高达30％～70％，一般不宜妊娠。针对已妊娠至中晚期者，及时采取必要的监护和处理，降低孕产妇死亡率和改善妊娠结局，延长患者生命十分重要。本例患者入院后得到医务人员的高度重视和有效治疗,护理人员密切观察病情并具备良好的操作与抢救技能,及时有效参与抢救与配合,有效防治心力衰竭及感染,使患者转危为安。
参 考 文 献
［1］ 张岩,杨慧霞.妊娠合并艾森曼格综合征的治疗对策［J］.中国实用妇科与产科杂志,2008,6(24): 430-433.
［2］ 赵铁夫.艾森门格综合征的研究进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志,2010,10(17):404-408.
［3］ 葛振伟,杨志远,谢周良,等.前列腺素E1在合并重度肺动脉高压的先天性心脏病围手术期应用研究［J］.实用诊断与治疗志,2008,22 (4):269-271.
［4］ 李玉芬.先天性心脏病术后肺动脉高压危象的预防及护理［J］.护士进修杂志，2007,10(22):1787-1788.
［5］ 李炳芬,郑莉彦,孙春燕,等.足月妊娠合并艾森曼格综合征及并发HELLP综合征一例的临床及护理［J］.中国优生与遗传杂志,2010,18(1):98-99.
［6］ 杨爱娟.3例妊娠合并艾森曼格综合征护理体会［J］.中国西部科技,2008,12(36):56-57.
［7］ 刘东海,张新,罗鸿，等.先天性心脏病合并肺动脉高压外科治疗［J］.中华实用诊断与治疗杂志,2010,6(24):553-554.
［8］ 吕媛媛.先天性心脏病合并肺动脉高压病人的围术期呼吸道护理［J］.全科护理,2010,2(8):297-298.
（收稿日期：2011-08-26）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 艾森曼格综合征; 剖宫产术后； 肺动脉高压； 护理
艾森曼格综合征是指心室间隔缺损合并肺动脉显著高压并伴有右至左分流的一类心脏病。因患者心功能差,不能耐受巨大血流动力学改变,极易出现肺栓塞、肺部感染和心内膜炎等并发症，因此患有此类疾病的患者一般不宜妊娠。有研究报道显示，妊娠后患者死亡风险极大，死亡率超过80%，且大多死于肺栓塞［1］。此类患者剖宫产术后的护理难点是如何监测肺循环血流动力学参数,维持循环功能稳定,以及及时发现和处理肺高压危象。2010年8月,本院收治了1例艾森曼格综合征的孕妇,经剖宫产术后,通过精心的术后护理，继续治疗恢复良好，母婴平安出院。现报告如下。
1 临床资料
患者,女,22岁，因“G1P032+周宫内孕单活胎早产临产,先心病,室缺,心功不全Ⅳ级”于2010年8月入院,入院后查体:神清合作,端坐呼吸,口唇及四肢肢端发绀,静息状态下SpO2 42%,颈静脉充盈,肝颈征阳性,心临界大,胸骨左缘及心尖处闻及4/6级全期收缩期吹风样杂音,双下肺部可闻及湿啰音,双下肢水肿,腹部膨隆,于孕月大小相符。全血分析提示，白细胞 9.58×109/L,血小板 63×109/L,谷草转氨酶70 U/L及谷丙转氨酶55 U/L。心脏彩超提示先天性心脏病,室间隔缺损,肺动脉高压, EF值55%。心内科、胸外科、妇产科、麻醉科等多科室会诊后决定以剖宫产的方式立即终止妊娠，手术过程顺利。术后患者心脏问题因没有得到解决,血流动力学变化明显,极有可能因严重缺氧导致多器官功能不全、血流动力学波动及栓塞等引起患者猝死。因此给予患者强心、降低肺动脉压、利尿、缩宫、止血、抗感染等治疗,并且安置肺动脉导管进行血流动力学监测。经全力抢救后，转危为安,3周后母子平安出院。
2 护理
2.1 一般护理
2.1.1 密切观察患者的意识,SpO2,末梢循环等情况,以镇静剂持续镇静,以减慢产妇心率,采用半卧位或半坐位，以患者舒适为标准,保证安静休息。
2.1.2 在应用血管活性药物过程中,应注意观察患者肺动脉压力及血液动力学变化,根据病情随时调整剂量,持续微量泵均速注入,并防止药液外渗。
2.1.3 腹部放置1~2 kg重沙袋,以防腹压骤降,增加心脏负担,从而保持循环功能稳定。
2.1.4 观察手术切口及恶露,使用缩宫素预防产后出血,加强会阴护理。
2.1.5 准确记录出入量,调整利尿治疗,严格限制入量,减少心脏负荷及肺动脉压力的过度升高。
2.2 留置肺动脉导管的护理 对合并严重肺动脉高压患者放置漂浮导管,行床旁血流动力学监测,给予肺动脉高压靶向药物治疗,了解患者肺循环血流动力学指标和明确治疗药物反应是关键步骤［2］。本例经右颈内静脉留置漂浮导管,行床旁血流动力学监测,并行心排血量和混合静脉血氧饱和度监测。留置导管后护理应注意，妥善固定导管,保持各管道及连接管紧密连接,避免脱开，将测压器零点置于右心房水平，认真观察管道置入深度和肺动脉压力波形并做好记录,防止导管移位，及时准确测量肺动脉压和心排血量。
2.3 血流动力学监测和维持肺动脉压力的稳定 熟悉血流动力学指标的临床意义和正常范围,注意生命体征和相应指标的变化,按病情需要每隔1 h记录1次肺循环血流动力学指标。本例采用西地那非和伊洛前列素联合治疗方案，记录患者用药前，后肺动脉压力和体循环压力的变化情况。该患者调节经静脉泵入伊洛前列素的剂量［0.05～0.2 mg/（kg•h）］，胃管鼻饲西地非那(0.35 mg/kg),同时雾化吸入伊洛前列素(10 μg/6 h)扩张肺动脉，使肺循环血流动力学参数稳定。用药后的肺动脉压，血压，SvO2较用药前均有下降。患者用药前心率100次/分,血压115/65 mm Hg,肺动脉压51/6 mm Hg, SvO2 63%,予伊洛前列素10 μg雾化吸入后,心率104次/分,血压106/47 mm Hg,肺动脉压44/4 mm Hg,SvO2 77%,密切观察患者的肺循环波动,及时发现肺动脉压力增加,心排血量下降的情况,通知医生,予以对症治疗。
2.4 使用伊洛前列素的护理 本案例患者采用了经静脉泵入和雾化吸入两种方法给予伊洛前列素。伊洛前列素是一种人工合成的前列环素类似物,主要作用于内皮细胞和血管平滑肌细胞,能刺激腺苷酸环化酶,使平滑肌细胞内环化腺核苷一磷酸(cAMP)浓度升高,进而使血管扩张,持续降低肺动脉压力与肺血管阻力,增加心排出量［3］。运用此药时，护理上应注意遵医嘱准确给药,掌握伊洛前列素的常见不良反应,严密观察患者用药后情况。静脉泵入伊洛前列素，需从中心静脉用微量输液泵泵入,确保药物剂量准确。通路专用,不能经此通路输注其他药物,以免引起肺动脉压和血压在短时间内变化过大。在输注时还应密切观察药物有无外渗并根据医嘱及时调整泵入速度。雾化吸入伊洛前列素时，需指导患者正确使用雾化吸入器,雾化时指导患者取半卧位或坐位,含好口含管后打开雾化开关,中断雾化时,先关闭雾化器开关,再取出口含管,以使药液能充分利用。
2.5 肺动脉高压危象的预防及护理 肺动脉高压危象是在肺动脉高压的基础上发生肺血管痉挛性收缩,肺循环阻力增高,右心血泵出受阻,导致突发性肺高压和低心排血量的临床危象状态,是术后早期死亡的危险因素［4］。本案患者术后予呼吸机辅助呼吸,保持轻度的过度通气,维持良好的血气指标,防止缺氧和H+升高引起的肺血管收缩, 而引起肺动脉压力升高。适时清除气道内分泌物,避免低氧血症和小气道阻塞,以减少肺动脉危象的发生［5,6］。正确掌握吸痰指征, 吸痰时间要有严格的限制, 负压不可过大，一般<0.4 MPa, 以免使远端肺泡闭合, 出现人为的肺不张;吸痰前后可采用呼吸机膨肺给氧, 吸痰前可增加氧的储备、吸痰中、后可改善缺氧及促进肺泡膨胀,但膨肺的容量不可过大,避免回心血量减少,影响循环功能而加重低心排。吸气压增加0.20 kPa、吸入氧浓度调至100%,吸痰后心率和SpO2恢复后调回原数值。吸入气体温度保持34 ℃～36 ℃,湿度达100%, 防止冷刺激及痰痂阻塞所致肺血管收缩,导致肺动脉压上升。同时为了防止肺动脉高压危象，护理人员还需每小时观察和记录氧饱和度、心率、肺动脉压、心排血量等,根据血流动力学指标维持24 h出入量负平衡,及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡［7,8］。为了防止肺动脉危象的发生，医疗上一般会常规给予患者镇静和镇痛,本例患者术后应用芬太5～10 μg/(kg•h)加咪唑安定100～ 200 μg/(kg•h)微泵维持, 必要时加用肌松药物。保持一定的镇静深度(一般为3～4分),但在操作前或操作中,应加深镇静深度至4～5分,保证患者安静,避免躁动。
2.6 出院指导 患者出院后注意休息，加强营养，坚持服药,防治肺部感染，终身严格避孕。心内科随诊，控制心衰。
3 体会
艾森曼格综合征的孕妇死亡率高达30％～70％，一般不宜妊娠。针对已妊娠至中晚期者，及时采取必要的监护和处理，降低孕产妇死亡率和改善妊娠结局，延长患者生命十分重要。本例患者入院后得到医务人员的高度重视和有效治疗,护理人员密切观察病情并具备良好的操作与抢救技能,及时有效参与抢救与配合,有效防治心力衰竭及感染,使患者转危为安。
参 考 文 献
［1］ 张岩,杨慧霞.妊娠合并艾森曼格综合征的治疗对策［J］.中国实用妇科与产科杂志,2008,6(24): 430-433.
［2］ 赵铁夫.艾森门格综合征的研究进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志,2010,10(17):404-408.
［3］ 葛振伟,杨志远,谢周良,等.前列腺素E1在合并重度肺动脉高压的先天性心脏病围手术期应用研究［J］.实用诊断与治疗志,2008,22 (4):269-271.
［4］ 李玉芬.先天性心脏病术后肺动脉高压危象的预防及护理［J］.护士进修杂志，2007,10(22):1787-1788.
［5］ 李炳芬,郑莉彦,孙春燕,等.足月妊娠合并艾森曼格综合征及并发HELLP综合征一例的临床及护理［J］.中国优生与遗传杂志,2010,18(1):98-99.
［6］ 杨爱娟.3例妊娠合并艾森曼格综合征护理体会［J］.中国西部科技,2008,12(36):56-57.
［7］ 刘东海,张新,罗鸿，等.先天性心脏病合并肺动脉高压外科治疗［J］.中华实用诊断与治疗杂志,2010,6(24):553-554.
［8］ 吕媛媛.先天性心脏病合并肺动脉高压病人的围术期呼吸道护理［J］.全科护理,2010,2(8):297-298.
（收稿日期：2011-08-26）
（本文编辑：车艳）