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【摘 要】 目的：总结体表结核的外科治疗方法。方法：对31例体表结核手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：切口甲级愈合27例，局部渗出4例，经换药及四联抗结核治疗，4例痊愈，其中2例经切口引流分别于50余天、20余天痊愈，均未再次手术。随访0.5～2年，均未局部复发。结论：围手术期规范的抗痨治疗，病灶广泛彻底清除，加压包扎、消除残腔、充分引流，是治愈胸壁结核的重要措施。
【关键词】 体表结核；结核灶清除术；抗痨治疗
近年来，结核病发病率有所上升，体表结核患者也呈增加趋势。2008年9月～2012年3月，我院对收治的经确诊行外科手术治疗的体表结核患者31例进行治疗，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年9月～2012年3月收治的体表结核患者31例，男性21例，女性10例；年龄19～73岁，平均年龄（32.2±2）岁；病程最短3个月，最长1年，以半年居多。表现为胸壁肿块者28例，其中有窦道形成者3例，病变位于前上胸壁者20例，前下胸壁者2例，侧后胸壁者5例；右腰髋部1例，腹壁1例，颈部淋巴结核1例。全部患者均为首次发病，术前常规行PPD、血沉、胸部CT扫描。术前胸部CT发现肋骨破坏仅10例，肺结核2例（伴结核中毒症状）。术后均由病理检查结果证实为结核感染。
1.2 方 法 术前抗痨治疗，2例为伴有肺结核及结核中毒症状者，至少2周；胸壁结核28例，除1例在局部浸润麻醉下手术外，均于全麻下进行手术，根据病变部位选择切口，沿肋骨走行做横弧形切口，胸壁窦道者行横梭形切口，充分暴露病灶，彻底清除干酪坏死组织、脓液、瘘道、瘢痕肉芽组织及病变肋骨等。其他部位结核病灶清楚，均为在局部浸润麻醉下手术。术毕均先后用双氧水、稀释碘伏溶液、生理盐水冲洗残腔，最后用5%碳酸氢钠溶液浸泡。胸壁结核病灶大者，游离附近肌瓣填充残腔，用可吸收线缝合固定。1例应用疝补片修补胸壁，放置引流管，用弹力绷带加压包扎。术后抗痨治疗9～12个月。
2 结 果
胸壁结核28例中11例进行了部分肋骨切除手术，4例进行了肌瓣填充手术，1例修复中胸壁时应用了疝补片，26例切口甲级愈合，局部渗出2例，1例局部引流换药长达50余天痊愈（为右肋弓区）。颈部淋巴结结核1例，术后甲级愈合。右腰髋部及腹壁结核各1例，术后均有不同程度的局部渗出，右腰髋部结核患者术后渗出，给予撑开放置引流管长达20余天痊愈。所有病例均获随访，时限0.5～2年，2例伴肺结核者胸部CT扫描或胸片检查均为阴性，局部均未复发。
3 讨 论
体表结核多继发于肺或胸膜等部位结核，与原发结核病灶可同时存在，尤其以胸壁结核最为多见。体表出现寒性肿块，或肿块穿破皮肤形成经久不愈的窦道，首先应考虑体表结核[1]。其中，胸壁结核以前胸壁多见，病灶较广泛，常伴胸壁软组织及肋骨、肋软骨、胸骨的破坏。在欠发达地区、基层医院，单纯做脓肿引流术或局部窦道切除术，复发率高。对于体表结核病灶清除术，我们的体会是：①规范抗痨治疗是整个治疗过程的基础[2]。体表结核的治疗以结核病灶清除手术为主，围手术期应重视全身性治疗，尤其是有结核活动者，应待症状控制、病情稳定后再行结核病灶清除术，术后坚持全程规范抗痨治疗，总疗程不少于1年。我们对2例伴有肺结核及结核中毒症状者行术前抗痨治疗2周。术中结核病灶清除后残腔撒入链霉素粉1～3g；术后用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺（或乙胺丁醇）三联抗痨治疗。
②病灶广泛彻底清除是手术成功的关键。病灶清除不彻底是复发的最主要原因。手术应充分暴露、仔细探查，彻底清除坏死组织、瘢痕肉芽组织，以及受侵的肋骨、肋软骨、胸骨、肌肉、淋巴结、壁层胸膜等。本组1例右肋弓区胸壁结核在局部浸润麻醉下进行手术，术区组织水肿加上局麻不理想，使得术中瘢痕肉芽组织清除不彻底，术后10d拆线后切口局部渗出，给予撑开放置引流、链霉素粉喷撒长达50余天自行愈合。1例右腰髋部结核为一名73岁的女性患者，脓腔大约10cm，深达腰肌、髂骨，同为局麻下切开引流清除，切口较小，腔壁切除欠彻底，致使术后第7d局部肿胀渗出，给予撑开放置引流管、链霉素粉喷撒20余天自行愈合。
③引流加压、消除残腔，防止组织液化、积液及渗出，加速愈合。由于结核病灶清除手术范围广，手术区渗液多，因此需要游离邻近肌瓣填充，严密闭合残腔，减少渗出。肌瓣填充应选择足够的组织量、蒂部尽量宽、血供充分。术中清除不彻底，残余瘢痕肉芽组织可液化，术后充分引流能防止残腔积液、感染复发，促进手术切口愈合。留置引流管应酌情选材，可选用乳胶管、胃管、T形管、橡皮条。对于胸壁缺损不大者，一般无须进行骨性胸壁重建。本组1例胸壁较薄弱，病灶清除后利用疝补片修复了前胸壁的巨大缺损，术后恢复良好，胸壁无反常活动。术后术区加压包扎也是必要的，可以防止残腔积液，及时促进积液排出。但要注意力度适中，既要压闭残腔，又不能影响组织血供，过紧易使创口皮缘缺血坏死，过松则易留残腔，通常加压包扎时间在2周以上[3]。
由于体表结核是全身结核的一部分，故首先应注意进行全身治疗，如休息、营养及抗结核药物治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗，寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，待感染控制后再按上述原则处理[4]。
总之，围手术期规范的抗痨治疗，病灶的广泛彻底清除，充分引流，加压包扎以消除残腔，是提高体表结核病灶清除术后甲级愈合的重要措施。
参考文献
[1] 陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[2] Paik HC，Chung KY，Kang JH，et al.Surgical treatment of tuberculous cold abscess of the chest wall[J].Yonsei Med J，2002，43（3）：309-314.
[3] 孙东凌.胸壁结核56例诊断与外科治疗[J].中国社区医师：医学专业，2010，19（12）：51.
[4] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.
【关键词】 体表结核；结核灶清除术；抗痨治疗
近年来，结核病发病率有所上升，体表结核患者也呈增加趋势。2008年9月～2012年3月，我院对收治的经确诊行外科手术治疗的体表结核患者31例进行治疗，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2008年9月～2012年3月收治的体表结核患者31例，男性21例，女性10例；年龄19～73岁，平均年龄（32.2±2）岁；病程最短3个月，最长1年，以半年居多。表现为胸壁肿块者28例，其中有窦道形成者3例，病变位于前上胸壁者20例，前下胸壁者2例，侧后胸壁者5例；右腰髋部1例，腹壁1例，颈部淋巴结核1例。全部患者均为首次发病，术前常规行PPD、血沉、胸部CT扫描。术前胸部CT发现肋骨破坏仅10例，肺结核2例（伴结核中毒症状）。术后均由病理检查结果证实为结核感染。
1.2 方 法 术前抗痨治疗，2例为伴有肺结核及结核中毒症状者，至少2周；胸壁结核28例，除1例在局部浸润麻醉下手术外，均于全麻下进行手术，根据病变部位选择切口，沿肋骨走行做横弧形切口，胸壁窦道者行横梭形切口，充分暴露病灶，彻底清除干酪坏死组织、脓液、瘘道、瘢痕肉芽组织及病变肋骨等。其他部位结核病灶清楚，均为在局部浸润麻醉下手术。术毕均先后用双氧水、稀释碘伏溶液、生理盐水冲洗残腔，最后用5%碳酸氢钠溶液浸泡。胸壁结核病灶大者，游离附近肌瓣填充残腔，用可吸收线缝合固定。1例应用疝补片修补胸壁，放置引流管，用弹力绷带加压包扎。术后抗痨治疗9～12个月。
2 结 果
胸壁结核28例中11例进行了部分肋骨切除手术，4例进行了肌瓣填充手术，1例修复中胸壁时应用了疝补片，26例切口甲级愈合，局部渗出2例，1例局部引流换药长达50余天痊愈（为右肋弓区）。颈部淋巴结结核1例，术后甲级愈合。右腰髋部及腹壁结核各1例，术后均有不同程度的局部渗出，右腰髋部结核患者术后渗出，给予撑开放置引流管长达20余天痊愈。所有病例均获随访，时限0.5～2年，2例伴肺结核者胸部CT扫描或胸片检查均为阴性，局部均未复发。
3 讨 论
体表结核多继发于肺或胸膜等部位结核，与原发结核病灶可同时存在，尤其以胸壁结核最为多见。体表出现寒性肿块，或肿块穿破皮肤形成经久不愈的窦道，首先应考虑体表结核[1]。其中，胸壁结核以前胸壁多见，病灶较广泛，常伴胸壁软组织及肋骨、肋软骨、胸骨的破坏。在欠发达地区、基层医院，单纯做脓肿引流术或局部窦道切除术，复发率高。对于体表结核病灶清除术，我们的体会是：①规范抗痨治疗是整个治疗过程的基础[2]。体表结核的治疗以结核病灶清除手术为主，围手术期应重视全身性治疗，尤其是有结核活动者，应待症状控制、病情稳定后再行结核病灶清除术，术后坚持全程规范抗痨治疗，总疗程不少于1年。我们对2例伴有肺结核及结核中毒症状者行术前抗痨治疗2周。术中结核病灶清除后残腔撒入链霉素粉1～3g；术后用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺（或乙胺丁醇）三联抗痨治疗。
②病灶广泛彻底清除是手术成功的关键。病灶清除不彻底是复发的最主要原因。手术应充分暴露、仔细探查，彻底清除坏死组织、瘢痕肉芽组织，以及受侵的肋骨、肋软骨、胸骨、肌肉、淋巴结、壁层胸膜等。本组1例右肋弓区胸壁结核在局部浸润麻醉下进行手术，术区组织水肿加上局麻不理想，使得术中瘢痕肉芽组织清除不彻底，术后10d拆线后切口局部渗出，给予撑开放置引流、链霉素粉喷撒长达50余天自行愈合。1例右腰髋部结核为一名73岁的女性患者，脓腔大约10cm，深达腰肌、髂骨，同为局麻下切开引流清除，切口较小，腔壁切除欠彻底，致使术后第7d局部肿胀渗出，给予撑开放置引流管、链霉素粉喷撒20余天自行愈合。
③引流加压、消除残腔，防止组织液化、积液及渗出，加速愈合。由于结核病灶清除手术范围广，手术区渗液多，因此需要游离邻近肌瓣填充，严密闭合残腔，减少渗出。肌瓣填充应选择足够的组织量、蒂部尽量宽、血供充分。术中清除不彻底，残余瘢痕肉芽组织可液化，术后充分引流能防止残腔积液、感染复发，促进手术切口愈合。留置引流管应酌情选材，可选用乳胶管、胃管、T形管、橡皮条。对于胸壁缺损不大者，一般无须进行骨性胸壁重建。本组1例胸壁较薄弱，病灶清除后利用疝补片修复了前胸壁的巨大缺损，术后恢复良好，胸壁无反常活动。术后术区加压包扎也是必要的，可以防止残腔积液，及时促进积液排出。但要注意力度适中，既要压闭残腔，又不能影响组织血供，过紧易使创口皮缘缺血坏死，过松则易留残腔，通常加压包扎时间在2周以上[3]。
由于体表结核是全身结核的一部分，故首先应注意进行全身治疗，如休息、营养及抗结核药物治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗，寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，待感染控制后再按上述原则处理[4]。
总之，围手术期规范的抗痨治疗，病灶的广泛彻底清除，充分引流，加压包扎以消除残腔，是提高体表结核病灶清除术后甲级愈合的重要措施。
参考文献
[1] 陈孝平，石应康，邱贵兴.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[2] Paik HC，Chung KY，Kang JH，et al.Surgical treatment of tuberculous cold abscess of the chest wall[J].Yonsei Med J，2002，43（3）：309-314.
[3] 孙东凌.胸壁结核56例诊断与外科治疗[J].中国社区医师：医学专业，2010，19（12）：51.
[4] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013.