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[摘要] 目的 探讨急性重症胆管炎的诊治方法。方法 回顾性分析我院60例急性重症胆管炎的临床资料。结果 4例患者治疗无效死亡,56例获得治愈。结论 恰当选择手术时机及治疗方法,做好多脏器功能衰竭的防治,是治疗成功的关键。
[关键词] 急性重症胆管炎诊断; 治疗
[中图分类号] R575.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-146-02
急性重症胆管炎是严重的外科急腹症,其诊治中仍存在不少未解决的问题值得探讨。我院自2005年1月～2009年11月共收治急性重症胆管炎患者60例,现就其诊治情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例,男21例,女39例,年龄28～81岁,60岁以上为41例。全部患者均符合1983年全国肝胆管结石专题讨论会修订的诊断标准[1]。多数过去有反复胆道感染史,曾行过胆道手术18例;大部分有典型的Charcot三联征,合并有中毒性休克29例;伴神志改变5例;18例合并有心肺疾患、糖尿病等。胆总管结石41例,蛔虫2例,肝内外胆管结石11例,合并胆囊结石44例。Mirizzi综合征1例,胆源性胰腺炎5例。
1.2 治疗方法
症状较轻患者采用非手术疗法治疗。合并休克者多数经数小时积极准备后急症手术。合并其他基础疾病者,控制基础疾病至适宜手术,均行手术治疗。胆总管减压、取石、取蛔虫、T管引流41例。胆总管探查、肝左外叶切除3例。肝内外胆管切开取石、胆管整形4例。胆总管探查、胆肠吻合3例。
2 结果
本组60例,治愈56例;死亡4例,死亡率为6.67%。1例患者年龄大,体质差,死于难以纠正的中毒性休克;1例患者就诊较晚,肝功能较差,行PTCD减压后,治疗无效,死于肝功能衰竭;1例合并肝内小脓肿,死于术后肝肾综合症;1例合并糖尿病,术后死于腹腔感染,多脏器功能衰竭。
3 讨论
急性重症胆管炎起病急、发展快、病死率高[2]。不同时期的生理、病理变化各有其特点。病情发展到晚期,即使手术解除胆管梗阻,术后患者多因并发器官功能衰竭,病死率高。近年来,影像学特别是超声、CT、MRI技术的发展,为ACST的早期诊断提供了很大的帮助,从而为治疗争取时间。
3.1 手术时机选择
盲目急症手术是不合理的,但过分强调年龄、基础疾病等因素,延误手术时机更是不可取的。对于部分症状较轻的患者,通过合理使用抗生素,应用非手术疗法,包括PTCD减压、ERCP取石,可获得治愈;保守治疗期间,应密切动态观察病情变化。24～48h病情无好转,虽未出现休克,也应行手术治疗;对诊断明确、合并有休克的患者,抗休克治疗的同时,应立即手术;如果合并基础疾病,控制基础疾病至手术许可的范围,积极手术。
3.2 术式选择
急症手术以选择简单、有效、能快速抢救生命的方式为原则,尽可能缩短手术时间,进行必要的而且是最小限度的手术,把患者的创伤打击缩小到最低限度,一般采用胆囊切除、胆总管探查、T管引流术。手术中不宜过分加压冲洗胆道,以避免细菌、毒素直接入血,加重中毒症状,促使原有微循环障碍加剧,加重重要脏器损害。
如果合并有肝内胆管结石、胆道狭窄,再次胆道手术病人情况允许条件下,可按照“取尽结石、切除病灶、解除狭窄、通畅引流”的原则,考虑行肝实质切开取石、肝部分切除术、胆道整形、胆肠吻合术。术中、术后应用胆道镜尽可能取尽结石,提高首次胆道手术,尤其肝内病灶的治愈率,对减少结石残余率和降低死亡率十分重要。对合并有肝外肝内双重梗阻的病例,不能只满足于肝外梗阻解除而无视肝内梗阻的存在,以致急症手术后,胆管炎症状不能缓解或复发。手术过程要仔细,避免遗漏肝内主要分支梗阻病灶,以达到充分引流的目的。对肝脏局限性病灶,肝脏已萎缩,失去功能,可考虑行肝叶段切除术。肝部分切除术不仅可完整切除病变肝脏及狭窄胆管引流的区域,清除结石及感染病灶,还消除了胆管癌发生的基础。近年来,随着各种现代影像学诊断技术和肝脏外科技术的发展,黄志强[3]在原来肝叶段切除基础上更进一步提出,在结石早期行肝段切除,根治性地清除病灶,以达到治愈目的。对于肝内结石未清除,伴有肝胆管狭窄的情况,仅行胆肠吻合术,不能解除梗阻,反而增加了逆行感染的机会。
3.3 做好围手术期处理,防治多脏器功能衰竭
术前做好主要脏器功能的评估和改善,以便耐受和度过手术。术后严密监护生命体征变化。合理应用抗生素及营养支持。监测与支持主要脏器功能,尽量避免使用肝肾毒性药物,动态检查血常规、凝血酶原时间、3P试验、血糖、肝肾功能、血气分析,尽早发现和治疗脏器功能衰竭。血胆红素、毒素可直接造成肾脏损害,易发生肝肾综合征,是死亡的主要原因。在护肝、利胆的基础上,加用利尿剂治疗。肝肾综合征诊断一旦明确,早期应用人工肝及血液透析,利于体内毒物排泄,稳定内环境。呼吸功能支持,持续低流量吸氧,缺氧严重者,使用呼吸机辅助正压给氧。防止应激性溃疡,常规应用制酸剂。纠正凝血机制障碍,应用维生素K、新鲜冰冻血浆。此外,输血,白蛋白及支链氨基酸的应用,达到纠正贫血及低蛋白血症、改善全身营养、提高机体的抵抗能力的目的。在治疗过程中兼顾各脏器之间的关系和功能状态,及时妥善处理好各种并发症,提高多脏器功能衰竭的防治水平,保证抢救成功率。
[参考文献]
[1] 黄志强. 肝胆管结石专题讨论会纪要[J]. 中华外科杂志,1983,21(6):372-373.
[2] 田志军,王学敏. 急性重症胆管炎的诊治分析[J]. 肝胆外科杂志,1999, 7(1):31.
[3] 黄志强. 肝内胆管结石外科治疗进展[J]. 中国实用外科学杂志,2004, 18(3):181.
(收稿日期:2010-04-06)
[关键词] 急性重症胆管炎诊断; 治疗
[中图分类号] R575.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)15-146-02
急性重症胆管炎是严重的外科急腹症,其诊治中仍存在不少未解决的问题值得探讨。我院自2005年1月～2009年11月共收治急性重症胆管炎患者60例,现就其诊治情况分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组60例,男21例,女39例,年龄28～81岁,60岁以上为41例。全部患者均符合1983年全国肝胆管结石专题讨论会修订的诊断标准[1]。多数过去有反复胆道感染史,曾行过胆道手术18例;大部分有典型的Charcot三联征,合并有中毒性休克29例;伴神志改变5例;18例合并有心肺疾患、糖尿病等。胆总管结石41例,蛔虫2例,肝内外胆管结石11例,合并胆囊结石44例。Mirizzi综合征1例,胆源性胰腺炎5例。
1.2 治疗方法
症状较轻患者采用非手术疗法治疗。合并休克者多数经数小时积极准备后急症手术。合并其他基础疾病者,控制基础疾病至适宜手术,均行手术治疗。胆总管减压、取石、取蛔虫、T管引流41例。胆总管探查、肝左外叶切除3例。肝内外胆管切开取石、胆管整形4例。胆总管探查、胆肠吻合3例。
2 结果
本组60例,治愈56例;死亡4例,死亡率为6.67%。1例患者年龄大,体质差,死于难以纠正的中毒性休克;1例患者就诊较晚,肝功能较差,行PTCD减压后,治疗无效,死于肝功能衰竭;1例合并肝内小脓肿,死于术后肝肾综合症;1例合并糖尿病,术后死于腹腔感染,多脏器功能衰竭。
3 讨论
急性重症胆管炎起病急、发展快、病死率高[2]。不同时期的生理、病理变化各有其特点。病情发展到晚期,即使手术解除胆管梗阻,术后患者多因并发器官功能衰竭,病死率高。近年来,影像学特别是超声、CT、MRI技术的发展,为ACST的早期诊断提供了很大的帮助,从而为治疗争取时间。
3.1 手术时机选择
盲目急症手术是不合理的,但过分强调年龄、基础疾病等因素,延误手术时机更是不可取的。对于部分症状较轻的患者,通过合理使用抗生素,应用非手术疗法,包括PTCD减压、ERCP取石,可获得治愈;保守治疗期间,应密切动态观察病情变化。24～48h病情无好转,虽未出现休克,也应行手术治疗;对诊断明确、合并有休克的患者,抗休克治疗的同时,应立即手术;如果合并基础疾病,控制基础疾病至手术许可的范围,积极手术。
3.2 术式选择
急症手术以选择简单、有效、能快速抢救生命的方式为原则,尽可能缩短手术时间,进行必要的而且是最小限度的手术,把患者的创伤打击缩小到最低限度,一般采用胆囊切除、胆总管探查、T管引流术。手术中不宜过分加压冲洗胆道,以避免细菌、毒素直接入血,加重中毒症状,促使原有微循环障碍加剧,加重重要脏器损害。
如果合并有肝内胆管结石、胆道狭窄,再次胆道手术病人情况允许条件下,可按照“取尽结石、切除病灶、解除狭窄、通畅引流”的原则,考虑行肝实质切开取石、肝部分切除术、胆道整形、胆肠吻合术。术中、术后应用胆道镜尽可能取尽结石,提高首次胆道手术,尤其肝内病灶的治愈率,对减少结石残余率和降低死亡率十分重要。对合并有肝外肝内双重梗阻的病例,不能只满足于肝外梗阻解除而无视肝内梗阻的存在,以致急症手术后,胆管炎症状不能缓解或复发。手术过程要仔细,避免遗漏肝内主要分支梗阻病灶,以达到充分引流的目的。对肝脏局限性病灶,肝脏已萎缩,失去功能,可考虑行肝叶段切除术。肝部分切除术不仅可完整切除病变肝脏及狭窄胆管引流的区域,清除结石及感染病灶,还消除了胆管癌发生的基础。近年来,随着各种现代影像学诊断技术和肝脏外科技术的发展,黄志强[3]在原来肝叶段切除基础上更进一步提出,在结石早期行肝段切除,根治性地清除病灶,以达到治愈目的。对于肝内结石未清除,伴有肝胆管狭窄的情况,仅行胆肠吻合术,不能解除梗阻,反而增加了逆行感染的机会。
3.3 做好围手术期处理,防治多脏器功能衰竭
术前做好主要脏器功能的评估和改善,以便耐受和度过手术。术后严密监护生命体征变化。合理应用抗生素及营养支持。监测与支持主要脏器功能,尽量避免使用肝肾毒性药物,动态检查血常规、凝血酶原时间、3P试验、血糖、肝肾功能、血气分析,尽早发现和治疗脏器功能衰竭。血胆红素、毒素可直接造成肾脏损害,易发生肝肾综合征,是死亡的主要原因。在护肝、利胆的基础上,加用利尿剂治疗。肝肾综合征诊断一旦明确,早期应用人工肝及血液透析,利于体内毒物排泄,稳定内环境。呼吸功能支持,持续低流量吸氧,缺氧严重者,使用呼吸机辅助正压给氧。防止应激性溃疡,常规应用制酸剂。纠正凝血机制障碍,应用维生素K、新鲜冰冻血浆。此外,输血,白蛋白及支链氨基酸的应用,达到纠正贫血及低蛋白血症、改善全身营养、提高机体的抵抗能力的目的。在治疗过程中兼顾各脏器之间的关系和功能状态,及时妥善处理好各种并发症,提高多脏器功能衰竭的防治水平,保证抢救成功率。
[参考文献]
[1] 黄志强. 肝胆管结石专题讨论会纪要[J]. 中华外科杂志,1983,21(6):372-373.
[2] 田志军,王学敏. 急性重症胆管炎的诊治分析[J]. 肝胆外科杂志,1999, 7(1):31.
[3] 黄志强. 肝内胆管结石外科治疗进展[J]. 中国实用外科学杂志,2004, 18(3):181.
(收稿日期:2010-04-06)