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【摘要】 目的：观察参苍白术散加减配合低分子肝素钙预防高龄粗隆间骨折术后DVT发生的临床疗效。方法：将44例高龄粗隆间骨折需要手术的患者随机分为治疗组、对照组。治疗组给予参苍白术散加减配合低分子肝素钙预防性治疗，对照组单纯给予低分子肝素钙预防性治疗，观察两组病例的临床症状、凝血系列检查、肿胀指数及下肢深静脉彩色多普勒检查等指标结果，以观察两组药物对下肢深静脉血栓预防效果的差异。结果：两组患者治疗前后肿胀指数，治疗组优于对照组；两组患者彩色多普勒检查，DVT发生率治疗组低于对照组。结论：参苍白术散加减配合低分子肝素钙联合应用，在预防高龄粗隆间骨折术后DVT的发生上有明显优势。
【关键词】 高龄粗隆间骨折； 深静脉血栓； 参苍白术散加减； 预防； 低分子肝素
深静脉血栓(DVT)是高龄粗隆间骨折术后最常见的并发症之一，甚至继发严重肺栓塞危机生命，0.5%～2%的患者发生致命性肺栓塞[1]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一，被形象的成为最后一次创伤，可见其严重性。DVT常发生于手术后2～5 d内[2]，虽然目前治疗方法很多，且效果明显，但是预防比治疗更为重要，故早期预防显得极为必要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例取自昌平区中医院骨科2005年2月-2010年6月粗隆间骨折(均为股骨粗隆间EvansⅠd型骨折)手术患者44例；均采用闭合复位PFNA内固定，术前均经彩色多普勒检查排除DVT存在。治疗组病程为10～15周，平均13周；对照组病程为11～15周，平均13周；其中男12例，女32例，年龄71～93岁，平均76.25岁。按照1：1的比例随机分为治疗组22例，其中男7例，女15例；对照组22例，其中男5例，女17例。两组患者性别、年龄、伤情、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗 ⑴治疗组：参苍白术散加减配合低分子肝素钙进行预防。用药方法：入院当天，每天腹部皮下注射2次剂量6000 IU的低分子肝素钙，术前12 h停药，术后12 h开始皮下注射低分子肝素6000 IU，2次/d，至术后12 d。入院当天即配合口服参苍白术散加减治疗直至到术后3周进行预防，组方如下，党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，炙甘草12 g，山药12 g，炒扁豆50 g，莲子肉50 g，薏苡仁50 g，砂仁20 g，桔梗20 g，红花 9 g，水蛭6 g，上药共为细末，每次20 g，枣汤送服。⑵对照组:单纯应用低分子肝素钙进行预防。入院当天，每天腹部皮下注射2次剂量6000 IU的低分子肝素钙，术前12 h停药，术后12 h开始皮下注射低分子肝素6000 IU，2次/d，至术后12 d。⑶两组患者术后功能锻炼方法：均行股四头肌等长收缩训练、主动踝关节屈伸训练；鼓励患者深呼吸及扩胸运动；术后第1天开始按给予循环压力治疗仪治疗，2次/d，每次30 min，持续7 d，治疗压力在5～25 Kpa，双下肢同时使用。
1.3 观察指标及方法
1.3.1 实验室观察指标 术前1天、术后1周、术后2周，两组患者行凝血系列，重点观察纤维蛋白原的变化。观测结果均由昌平区中医医院化验室提供。
1.3.2 临床观察指标 (1)依据患者临床症状、体征、根据数字评分法(NRS)测定患肢肿胀指数[(术后小腿中段最大周径-术后对侧小腿中段最大周径)/术前相应部位周径]×100%[3]。(2)血栓形成不同时期超声表现各不相同，对于下肢急性深静脉血栓形成动态观察其演变过程，评估临床疗效，有其他影像学手段不可替代的优势[4]。对有特殊症状的立即行超声检查；无特殊症状的术后14 d常规行彩超检查，计算术后DVT发生率。
1.4 统计学处理 应用统计软件SPSS 13.0 统计软件包进行统计分析，计数资料应用 字2检验，计量资料均以(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组22例患者中，出现DVT临床表现，经彩色多普勒证实者3例，发生率为13.6%。经对症治疗3例在术后3周症状消失，复查未发现新的血栓形成。所有患者经3个月随访，未见有迟发DVT发生。治疗组22例患者中，出现DVT临床表现，经彩色多普勒证实者1例，发生率为4%。对症处理后术后4周症状消失，复查未发现新的血栓形成。所有患者经3个月随访，未见有迟发DVT的发生。两组发生率比较，差异有统计学意义( 字2＝6.772，P<0.05)。两组症状及凝血系列检查指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组的肿胀指数、深静脉血栓发生率均明显小于对照组，两组之间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 下肢深静脉血栓的病因病机及参苍白术散加减的组方原则 深静脉血栓形成属于祖国医学“股肿”、“脉痹”、“瘀血流注”范畴。《素问·痹论篇》曰，“痹……在于脉则血凝而不流”，道出本病的病机为脉道不通。分析其病因病机为，由于手术或外伤以及妊娠、肿瘤、偏瘫或长期卧床、制动，等以致伤气，气伤则运行不畅，“气为血帅”，气不畅侧血行滞缓，加之外来损伤，导致淤血阻于络道。脉络滞塞不通，不通则痛。络道阻塞营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，停滞肌肤则肿。血淤脉中，淤久化热，则肢体发热。总之本病的主要病机是络脉血淤湿阻[5]。而其主要涉及肺脾肾脏，肺主宣发肃降，通调水道，肾司开合，脾主运化，若三脏气机失常，则水液运输失常，聚集于体内，形成了水湿；治疗当以温阳健脾以利水，利湿行气祛瘀为主，方中党参、白术、茯苓为四君子汤的重要组成部分，为补益脾气的主要方，脾气得健，运化功能得复，以达到利湿的目的；山药，莲子肉归脾、肺、肾经，补益脾肾之气；白扁豆、薏苡仁、薏苡仁主以健脾利湿，并用归脾经、胃经、肾经的砂仁温脾、化湿、理气；配合桔梗宣利肺气，通达水道；炒甘草健脾和中，调和诸药；红花散瘀止痛，水蛭破血逐瘀共为佐使。以上诸药，配合应用以达补中气，温肾阳、调肺气的作用；使得肺、脾、肾三脏气机通畅，则湿浊除，气机经络通畅，淤湿自除，以达到治疗疾病的效果。近年来临床研究显示，益气活血方法预防DVT证明有与低分子肝素相当的效果且出血及其他并发症均等同于或优于低分子肝素组[6]。 3.2 粗隆间骨折术后发生DVT的主要因素 高龄、创伤、大量输入异体血、各种原因导致的肢体制动、期卧床等均为DVT 发生的高危因素[7]。主要因素：(1)创伤静脉损伤；(2)血流缓慢；(3)血液高凝状态。根据这三个因素可以分析其高发人群，在指导以后的预防中有一定的意义。(1)肥胖的、原发性高凝状态体质的人，由于血液粘稠度高，血流缓慢容易形成血栓。(2)活动受限的人群，尤其是指高龄的行动不便、长期卧床的的及术后长期制动的，血流缓慢增加了血栓的形成。(3)有家族DVT形成阳性家族史的人。知道了其因素及高发人群在以后的诊疗中遇到高发人群时提前预防，会起到很好的效果。
3.3 其预防措施 由于其防重于治的理念，故预防DVT的发生显的尤为重要。预防措施：术前低盐低脂饮食，对于嗜好抽烟的患者建议其戒烟，食低脂肪、富含纤维的食物，多饮水，以利于血脉的通畅；针对术后患者无法活动，是导致血栓形成的原因，鼓励患者行股四头肌等长收缩训练、主动踝关节屈伸训练利用泵的作用利于血液循环，防止静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附及迁移，从而防止血栓的形成，同时利用循环压力系统给予患者治疗，促进淤积静脉血及淋巴液回流到血循环中，加强动脉灌注，加速肢体静脉血流速度，消除水肿；促进淤积静脉血排空及肢体血液循环，预防凝血因子的聚集和对血管内膜的黏附，防止血栓形成。
把握中医不治已病治未病的理论，中药参苍白术散加减，可明显改善血液高凝状态，缓解血流淤滞，抑制血栓形成，再结合低分子肝素钙的抗凝因子Xa和抗凝血酶Ⅲa而直接阻断凝血过程的作用，降低术后DVT的发生率，充分表明中西医结合疗法是预防高龄髋部手术后DVT的理想措施。
参考文献
[1] 陈雪花.骨科手术患者下肢深静脉栓塞的预防及护理[J].哈尔滨医药，2005，25(2):75-76.
[2] 马秀阁. 剖宫产术后致下肢深静脉血栓形成6 例预防及护理[J]．齐鲁护理杂志，2008， 14(12) : 71-72．
[3] 尹悦民．空气波压力治疗仪在预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓中的研究[J]．检验医学与临床，2010，21(4)：2311-2312.
[4] 李智贤.超声诊断下肢静脉病变的价值[J].中国超声医学杂志，1998，7(7)：56-58.
[5] 邓寿华，刘永青．中西医结合治疗人工关节置换术后下肢静脉血栓形成[J]．中医正骨杂志，2006，18(7)：43-44.
[6] 刘军，万豫尧，许树柴．益气活血法预防老年患者髋部术后下肢深静脉血栓形成[J]．中国骨伤，2006，19(6)：344-346．
[7] Sidhu P S， Alikhan R， Ammar T， et al． Limb contrast venegraphy： a mod-ified technique for use in thromboprophylaxis clinical trial for the accu-rate evaluation of deep vein thrombosis [J]． Br J Radiol， 2007，59 (5)：859 -865．
(收稿日期：2012-07-15) (本文编辑：车艳)
【关键词】 高龄粗隆间骨折； 深静脉血栓； 参苍白术散加减； 预防； 低分子肝素
深静脉血栓(DVT)是高龄粗隆间骨折术后最常见的并发症之一，甚至继发严重肺栓塞危机生命，0.5%～2%的患者发生致命性肺栓塞[1]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一，被形象的成为最后一次创伤，可见其严重性。DVT常发生于手术后2～5 d内[2]，虽然目前治疗方法很多，且效果明显，但是预防比治疗更为重要，故早期预防显得极为必要。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例取自昌平区中医院骨科2005年2月-2010年6月粗隆间骨折(均为股骨粗隆间EvansⅠd型骨折)手术患者44例；均采用闭合复位PFNA内固定，术前均经彩色多普勒检查排除DVT存在。治疗组病程为10～15周，平均13周；对照组病程为11～15周，平均13周；其中男12例，女32例，年龄71～93岁，平均76.25岁。按照1：1的比例随机分为治疗组22例，其中男7例，女15例；对照组22例，其中男5例，女17例。两组患者性别、年龄、伤情、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗 ⑴治疗组：参苍白术散加减配合低分子肝素钙进行预防。用药方法：入院当天，每天腹部皮下注射2次剂量6000 IU的低分子肝素钙，术前12 h停药，术后12 h开始皮下注射低分子肝素6000 IU，2次/d，至术后12 d。入院当天即配合口服参苍白术散加减治疗直至到术后3周进行预防，组方如下，党参12 g，白术12 g，茯苓12 g，炙甘草12 g，山药12 g，炒扁豆50 g，莲子肉50 g，薏苡仁50 g，砂仁20 g，桔梗20 g，红花 9 g，水蛭6 g，上药共为细末，每次20 g，枣汤送服。⑵对照组:单纯应用低分子肝素钙进行预防。入院当天，每天腹部皮下注射2次剂量6000 IU的低分子肝素钙，术前12 h停药，术后12 h开始皮下注射低分子肝素6000 IU，2次/d，至术后12 d。⑶两组患者术后功能锻炼方法：均行股四头肌等长收缩训练、主动踝关节屈伸训练；鼓励患者深呼吸及扩胸运动；术后第1天开始按给予循环压力治疗仪治疗，2次/d，每次30 min，持续7 d，治疗压力在5～25 Kpa，双下肢同时使用。
1.3 观察指标及方法
1.3.1 实验室观察指标 术前1天、术后1周、术后2周，两组患者行凝血系列，重点观察纤维蛋白原的变化。观测结果均由昌平区中医医院化验室提供。
1.3.2 临床观察指标 (1)依据患者临床症状、体征、根据数字评分法(NRS)测定患肢肿胀指数[(术后小腿中段最大周径-术后对侧小腿中段最大周径)/术前相应部位周径]×100%[3]。(2)血栓形成不同时期超声表现各不相同，对于下肢急性深静脉血栓形成动态观察其演变过程，评估临床疗效，有其他影像学手段不可替代的优势[4]。对有特殊症状的立即行超声检查；无特殊症状的术后14 d常规行彩超检查，计算术后DVT发生率。
1.4 统计学处理 应用统计软件SPSS 13.0 统计软件包进行统计分析，计数资料应用 字2检验，计量资料均以(x±s)表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对照组22例患者中，出现DVT临床表现，经彩色多普勒证实者3例，发生率为13.6%。经对症治疗3例在术后3周症状消失，复查未发现新的血栓形成。所有患者经3个月随访，未见有迟发DVT发生。治疗组22例患者中，出现DVT临床表现，经彩色多普勒证实者1例，发生率为4%。对症处理后术后4周症状消失，复查未发现新的血栓形成。所有患者经3个月随访，未见有迟发DVT的发生。两组发生率比较，差异有统计学意义( 字2＝6.772，P<0.05)。两组症状及凝血系列检查指标差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组的肿胀指数、深静脉血栓发生率均明显小于对照组，两组之间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
3.1 下肢深静脉血栓的病因病机及参苍白术散加减的组方原则 深静脉血栓形成属于祖国医学“股肿”、“脉痹”、“瘀血流注”范畴。《素问·痹论篇》曰，“痹……在于脉则血凝而不流”，道出本病的病机为脉道不通。分析其病因病机为，由于手术或外伤以及妊娠、肿瘤、偏瘫或长期卧床、制动，等以致伤气，气伤则运行不畅，“气为血帅”，气不畅侧血行滞缓，加之外来损伤，导致淤血阻于络道。脉络滞塞不通，不通则痛。络道阻塞营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，停滞肌肤则肿。血淤脉中，淤久化热，则肢体发热。总之本病的主要病机是络脉血淤湿阻[5]。而其主要涉及肺脾肾脏，肺主宣发肃降，通调水道，肾司开合，脾主运化，若三脏气机失常，则水液运输失常，聚集于体内，形成了水湿；治疗当以温阳健脾以利水，利湿行气祛瘀为主，方中党参、白术、茯苓为四君子汤的重要组成部分，为补益脾气的主要方，脾气得健，运化功能得复，以达到利湿的目的；山药，莲子肉归脾、肺、肾经，补益脾肾之气；白扁豆、薏苡仁、薏苡仁主以健脾利湿，并用归脾经、胃经、肾经的砂仁温脾、化湿、理气；配合桔梗宣利肺气，通达水道；炒甘草健脾和中，调和诸药；红花散瘀止痛，水蛭破血逐瘀共为佐使。以上诸药，配合应用以达补中气，温肾阳、调肺气的作用；使得肺、脾、肾三脏气机通畅，则湿浊除，气机经络通畅，淤湿自除，以达到治疗疾病的效果。近年来临床研究显示，益气活血方法预防DVT证明有与低分子肝素相当的效果且出血及其他并发症均等同于或优于低分子肝素组[6]。 3.2 粗隆间骨折术后发生DVT的主要因素 高龄、创伤、大量输入异体血、各种原因导致的肢体制动、期卧床等均为DVT 发生的高危因素[7]。主要因素：(1)创伤静脉损伤；(2)血流缓慢；(3)血液高凝状态。根据这三个因素可以分析其高发人群，在指导以后的预防中有一定的意义。(1)肥胖的、原发性高凝状态体质的人，由于血液粘稠度高，血流缓慢容易形成血栓。(2)活动受限的人群，尤其是指高龄的行动不便、长期卧床的的及术后长期制动的，血流缓慢增加了血栓的形成。(3)有家族DVT形成阳性家族史的人。知道了其因素及高发人群在以后的诊疗中遇到高发人群时提前预防，会起到很好的效果。
3.3 其预防措施 由于其防重于治的理念，故预防DVT的发生显的尤为重要。预防措施：术前低盐低脂饮食，对于嗜好抽烟的患者建议其戒烟，食低脂肪、富含纤维的食物，多饮水，以利于血脉的通畅；针对术后患者无法活动，是导致血栓形成的原因，鼓励患者行股四头肌等长收缩训练、主动踝关节屈伸训练利用泵的作用利于血液循环，防止静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞黏附及迁移，从而防止血栓的形成，同时利用循环压力系统给予患者治疗，促进淤积静脉血及淋巴液回流到血循环中，加强动脉灌注，加速肢体静脉血流速度，消除水肿；促进淤积静脉血排空及肢体血液循环，预防凝血因子的聚集和对血管内膜的黏附，防止血栓形成。
把握中医不治已病治未病的理论，中药参苍白术散加减，可明显改善血液高凝状态，缓解血流淤滞，抑制血栓形成，再结合低分子肝素钙的抗凝因子Xa和抗凝血酶Ⅲa而直接阻断凝血过程的作用，降低术后DVT的发生率，充分表明中西医结合疗法是预防高龄髋部手术后DVT的理想措施。
参考文献
[1] 陈雪花.骨科手术患者下肢深静脉栓塞的预防及护理[J].哈尔滨医药，2005，25(2):75-76.
[2] 马秀阁. 剖宫产术后致下肢深静脉血栓形成6 例预防及护理[J]．齐鲁护理杂志，2008， 14(12) : 71-72．
[3] 尹悦民．空气波压力治疗仪在预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓中的研究[J]．检验医学与临床，2010，21(4)：2311-2312.
[4] 李智贤.超声诊断下肢静脉病变的价值[J].中国超声医学杂志，1998，7(7)：56-58.
[5] 邓寿华，刘永青．中西医结合治疗人工关节置换术后下肢静脉血栓形成[J]．中医正骨杂志，2006，18(7)：43-44.
[6] 刘军，万豫尧，许树柴．益气活血法预防老年患者髋部术后下肢深静脉血栓形成[J]．中国骨伤，2006，19(6)：344-346．
[7] Sidhu P S， Alikhan R， Ammar T， et al． Limb contrast venegraphy： a mod-ified technique for use in thromboprophylaxis clinical trial for the accu-rate evaluation of deep vein thrombosis [J]． Br J Radiol， 2007，59 (5)：859 -865．
(收稿日期：2012-07-15) (本文编辑：车艳)