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摘 要：在医保支付方式改革深入推进的背景下，通过梳理回顾DRGs在中国的发展情况，树立精益求精的追求，升级医保精细化管理。总结管理观念相对落后、DRGs推广土壤不够肥沃、配套措施不够齐全、精细化程度难以把握等挑战与困难，希望经过丰富的专业培训、有力的组织保障、不断优化的信息系统、合理的费用结构改造、完善的配套措施等，将这个工程做实、做好。
关键词：DRGs 医保 精细化
按疾病诊断相关分组（DRGs）的概念多年前进入中国，并在个别城市进行小范围的试点，随着“三医联动”的医改工作深入发展，医疗保险管理工作成为医院的重要工作之一，DRGs是医保精细化管理的重要方向。为适应医保支付方式改革，医院通过医保精细化管理，能够提高工作效率、参保人员满意度和医保基金使用率，是顺应发展的必然选择，是一项对医院、患者和政府意义重大的工程。
一、背景分析与建设目标
1.政策指导。《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》（2016-2020年）中指出要大力健全全民医疗保障体系，改革医保管理和支付方式，合理控制医疗费用，实现医保基金可持续平衡。2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；同时，将选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作。从目前来看，在医院管理中引入DRGs适逢其时，对进一步加强医保精细化管理也意义重大。
2.回顾DRGs在中国的发展情况。上世纪80年代，按疾病诊断相关分组（DRGs）的理念方法引入我国，在北京、上海、天津等地的多家高校和研究机构陆续展开研究工作。在较长的一段时间里，DRGs都保持在理论研究阶段，直到2011年，该项工程有了实践性的发展，北京大学人民医院、北京朝阳医院等医院开始探索DRGs，形成了使用DRGs评价医院工作的一套体系。可惜的是，虽然有了实质性的发展，然而始终还未真正实现其作为一项医保支付工具的运用。不过事物在探索中发展的趋势是没有改变的，在近几年，中国社保学会医保专委会积极推动，DRGs试点在云南昆明、辽宁沈阳、吉林长春等地开展，尽管进展程度不一，还有部分城市着重实行按病种支付的工作，但是都在努力把DRGs试点工作落到实处；同时，在国家卫生计生委基层司的指导下，云南省禄丰县开展“农村版”DRGs试点，取得成效后开始推广。如此，既可以实现科学合理有效地支付和控费，又可以撬动了公立医院内部改革，促进诊疗行为回归医疗本质。
3.精益求精，实现管理升级。医院作为医疗保险服务的载体和医保政策的主要执行者，在国家新医保支付方式改革、全面DRGs实施时代的背景下，是推动医保精细化管理的主力军。医保精细化管理，促进医院医保管理模式由粗放式到精细化、由传统管理向科学管理的积极转变，一是可以提高医疗质量和服务效率，发挥显著的导向作用；二是可以规范医疗费用的支付方式，有效控制医疗费用的增长速度，发挥重要的制约作用。精细化管理既是理念，也是方法和手段，可以实现医院管理的升级，完善医院医疗保险管理制度，提高医院的综合竞争能力。
二、面临的挑战与困难
1.管理观念相对落后。尽管DRGs、精细化管理的概念和方法数十年前引进入中国，但是在医疗行业的全面应用还比较欠缺，给大多数人的感觉是这些管理方法离大家还很远。20世纪70年代以来，医院进入现代化发展阶段，一直以来，医学技术的现代化和经营管理高效率是医院的重点工作，对精细化管理这项“慢工出细活”的工作还是重视不够，即使认识上到位但方法更新不到位，必然也会带来管理行为的弱化和行动上的迟缓。
2.推广DRGs的土壤不够肥沃。一套较为完善DRGs系统，需要数年大量人力、物力、财力的投入。目前国内DRGs试点研究面积小，且开展该项工作的运行管理成本高，无论是社保经办机构还是医院本身尚存一定的担忧和顾虑。因此，培育好DRGs在中国发展的土壤，有效规避DRGs工作中的各项缺点和问题，利用精细化管理提升其在医保支付中的效率和作用，是接下来的重要工作。
3.配套措施不够齐全。任何一项重大工作，都必须首先拥有充分的组织保障，然后通过优化的流程设置、可靠的信息系统和激励的奖惩机制等确保运行实施，才能取得预期的效果。上至全国层面，尚未建立统一的流程和配套系统；下至各地区，小范围的建设水平仍有待提高。
4.精细化管理的“度”难以把握。凡事都有两面，为了追求精细化，反而被精细化管理所“拖累”。合理把握精细化管理的“度”是工作的难点，如果把精細做成了繁琐，有时不可避免地出现效率低下的现象，如此往往就得不偿失了。因此，想要合理避免这一矛盾问题，关键在于管理者对精细化“度”的把握，这些都需要不断地学习与改进。
三、迎接DRGs，推进医保精细化管理
医保定点医疗机构以及医保工作者，需要也必须不断探索新有效的医保精细化管理方法，引入DRGs技术，可以从思想认识、组织结构、病案完善、协同发展、运行考核等多方面入手，提升医疗服务绩效能力和控制医疗费用的快速增长，促进医院稳定发展。
1.丰富的专业培训。DRGs初始，大多数医务工作者和管理人员对相关理论的解读需求非常强烈，同样也存有不同程度的疑虑和质疑，因此专业的培训和高平台的交流沟通是非常必要的。针对不同的人群，开展不同侧重点的培训。对于编码人员，重点培训DRGs下新的编码规则，及时发现异议并进行修改而实现“中国化”。对于医务人员，侧重培训病案首页的准确填写，避免“主要诊断填不对，次要诊断填不全”的情况，还有相对应的手术、操作和检查完整录入等。对于管理人员，侧重于相关知识的学习和研究，了解其成因和现状，找到适合本院、本土的解决方法。
通过培训，既可以达成思想的上的统一，又可以加强与临床医务人员的沟通和反馈，还可以促进项目管理人员借鉴国内外经验，将理论与实际结合，提升管理水平。通过沟通平台，分享医保精细化管理和按病种付费管理的经验，加强宣传和沟通，共同探索更精确科学的管理方法，让先进的理念与操作办法得到临床一线人员的理解与支持。 2.有力的组织保障。目前DRGs试点医院的机构设置大体分为医务部门主导和医保部门主导两种，但是都包括病案部门、信息部门、财务部门等。不论是以医务部门为主导还是以医保为主导的的机构设置，都要形成合力的组织保障，以坚持医疗质量和效益两者结合为思想准绳，持续改进。割裂费用控制，一味讲求医疗质量可能会导致医保基金的过度消耗，医疗质量就会失去可持续的资源保障；然而片面追求效益最大化，可能会导致医疗质量下降，反而损害了参保人员的切身利益。同上文中提到的，合理把握精细化管理的度一样，质量与效率的平衡都需要有运行力的组织提供保障。
3.不断优化的信息系统。持续优化的病案信息系统是推动DRGs改革试点进步的重要因素。检验电子病历系统是否完善的一个重要因素是看其能否实现病案首页信息的迅速读取和编码，从而减少由于没有得到及时结算而导致的DRGs病例漏报的情况，就可以有效地提高结算率。对试点DRGs医院的信息建设而言，一方面保障医保结算信息源的连续与稳定是基础，需要建立稳定的病案首页上报系统，实现与社保经办机构之间信息的无缝连接；另一方面，医院逐步优化内部的电子病历信息系统，保障基本字段正常运行的前提下，能够对数据进行精细化的深挖和分析，为费用结构调整、绩效考核、社会评价等提供有力支撑。
4.合理的费用结构改造。从国内整体医疗费用结构看，药品耗材的费用占比仍然高居不下，而相对反映医务人员价值的费用占比很低；同时由于医疗服务技术价格偏低，还不足以弥补降低药品和耗材使用而“腾出”的空缺。医保经办机构和定点医疗机构通过客观数据分析，坚持平等谈判协商，权重设置应该侧重于疑难、危机、重症的病例，支持新技术，补偿伴随病费用等。期待通过医保付费方式这一杠杆，推动当下不合理的费用结构逐步回归理性，同时医院的绩效考核也随之更新，相信能为新医改注入正面的影响。
5.完善的配套措施。DRGs的顺利推行必然要以医保支付方式改革作为前提和保障，不管从政府的主管机构层面还是医院的职能部门层面，都要求多个部门共同担当与合作。在制定和调整DRGs病种组相关标准时，充分调动和发挥行业协会的规范和引领作用。在医院医保精细化考核时，单纯以费用盈亏作为奖惩措施也是不合理的，需要建立一套相对有效的绩效评估考核机制，持续调动医务人员的积极性。在建立医疗费用审查时，需要医患保三方行为均处于法制化约束下，既要重视医疗保险基金的合理使用，又要综合考虑参保人员与临床的实际需求，才能更好的可持續发展。
参考文献：
[1]国务院办公厅.关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见.2017年6月28日.
[2]焦卫平，张晨，郭娜等.医疗保险DRGs付费试点时间与效果评价[J].中案.2016，17（12）.
[3]常峰，纪美艳，路云.德国的G-DRG医保支付制度及对我国的启示[J].中国卫生经济，2016，35（6）.
[4]李岚川，赖红梅，李忠强.病种分值下的医保精细化管理[J].中国社会保障，2015，11.
作者介绍：李锐（1976—）男。医学博士。主任医师，副教授。医保办公室负责人。杨琪（1988—）女。管理学硕士。中级经济师。医保办公室工作人员。
关键词：DRGs 医保 精细化
按疾病诊断相关分组（DRGs）的概念多年前进入中国，并在个别城市进行小范围的试点，随着“三医联动”的医改工作深入发展，医疗保险管理工作成为医院的重要工作之一，DRGs是医保精细化管理的重要方向。为适应医保支付方式改革，医院通过医保精细化管理，能够提高工作效率、参保人员满意度和医保基金使用率，是顺应发展的必然选择，是一项对医院、患者和政府意义重大的工程。
一、背景分析与建设目标
1.政策指导。《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》（2016-2020年）中指出要大力健全全民医疗保障体系，改革医保管理和支付方式，合理控制医疗费用，实现医保基金可持续平衡。2017年6月28日，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；同时，将选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作。从目前来看，在医院管理中引入DRGs适逢其时，对进一步加强医保精细化管理也意义重大。
2.回顾DRGs在中国的发展情况。上世纪80年代，按疾病诊断相关分组（DRGs）的理念方法引入我国，在北京、上海、天津等地的多家高校和研究机构陆续展开研究工作。在较长的一段时间里，DRGs都保持在理论研究阶段，直到2011年，该项工程有了实践性的发展，北京大学人民医院、北京朝阳医院等医院开始探索DRGs，形成了使用DRGs评价医院工作的一套体系。可惜的是，虽然有了实质性的发展，然而始终还未真正实现其作为一项医保支付工具的运用。不过事物在探索中发展的趋势是没有改变的，在近几年，中国社保学会医保专委会积极推动，DRGs试点在云南昆明、辽宁沈阳、吉林长春等地开展，尽管进展程度不一，还有部分城市着重实行按病种支付的工作，但是都在努力把DRGs试点工作落到实处；同时，在国家卫生计生委基层司的指导下，云南省禄丰县开展“农村版”DRGs试点，取得成效后开始推广。如此，既可以实现科学合理有效地支付和控费，又可以撬动了公立医院内部改革，促进诊疗行为回归医疗本质。
3.精益求精，实现管理升级。医院作为医疗保险服务的载体和医保政策的主要执行者，在国家新医保支付方式改革、全面DRGs实施时代的背景下，是推动医保精细化管理的主力军。医保精细化管理，促进医院医保管理模式由粗放式到精细化、由传统管理向科学管理的积极转变，一是可以提高医疗质量和服务效率，发挥显著的导向作用；二是可以规范医疗费用的支付方式，有效控制医疗费用的增长速度，发挥重要的制约作用。精细化管理既是理念，也是方法和手段，可以实现医院管理的升级，完善医院医疗保险管理制度，提高医院的综合竞争能力。
二、面临的挑战与困难
1.管理观念相对落后。尽管DRGs、精细化管理的概念和方法数十年前引进入中国，但是在医疗行业的全面应用还比较欠缺，给大多数人的感觉是这些管理方法离大家还很远。20世纪70年代以来，医院进入现代化发展阶段，一直以来，医学技术的现代化和经营管理高效率是医院的重点工作，对精细化管理这项“慢工出细活”的工作还是重视不够，即使认识上到位但方法更新不到位，必然也会带来管理行为的弱化和行动上的迟缓。
2.推广DRGs的土壤不够肥沃。一套较为完善DRGs系统，需要数年大量人力、物力、财力的投入。目前国内DRGs试点研究面积小，且开展该项工作的运行管理成本高，无论是社保经办机构还是医院本身尚存一定的担忧和顾虑。因此，培育好DRGs在中国发展的土壤，有效规避DRGs工作中的各项缺点和问题，利用精细化管理提升其在医保支付中的效率和作用，是接下来的重要工作。
3.配套措施不够齐全。任何一项重大工作，都必须首先拥有充分的组织保障，然后通过优化的流程设置、可靠的信息系统和激励的奖惩机制等确保运行实施，才能取得预期的效果。上至全国层面，尚未建立统一的流程和配套系统；下至各地区，小范围的建设水平仍有待提高。
4.精细化管理的“度”难以把握。凡事都有两面，为了追求精细化，反而被精细化管理所“拖累”。合理把握精细化管理的“度”是工作的难点，如果把精細做成了繁琐，有时不可避免地出现效率低下的现象，如此往往就得不偿失了。因此，想要合理避免这一矛盾问题，关键在于管理者对精细化“度”的把握，这些都需要不断地学习与改进。
三、迎接DRGs，推进医保精细化管理
医保定点医疗机构以及医保工作者，需要也必须不断探索新有效的医保精细化管理方法，引入DRGs技术，可以从思想认识、组织结构、病案完善、协同发展、运行考核等多方面入手，提升医疗服务绩效能力和控制医疗费用的快速增长，促进医院稳定发展。
1.丰富的专业培训。DRGs初始，大多数医务工作者和管理人员对相关理论的解读需求非常强烈，同样也存有不同程度的疑虑和质疑，因此专业的培训和高平台的交流沟通是非常必要的。针对不同的人群，开展不同侧重点的培训。对于编码人员，重点培训DRGs下新的编码规则，及时发现异议并进行修改而实现“中国化”。对于医务人员，侧重培训病案首页的准确填写，避免“主要诊断填不对，次要诊断填不全”的情况，还有相对应的手术、操作和检查完整录入等。对于管理人员，侧重于相关知识的学习和研究，了解其成因和现状，找到适合本院、本土的解决方法。
通过培训，既可以达成思想的上的统一，又可以加强与临床医务人员的沟通和反馈，还可以促进项目管理人员借鉴国内外经验，将理论与实际结合，提升管理水平。通过沟通平台，分享医保精细化管理和按病种付费管理的经验，加强宣传和沟通，共同探索更精确科学的管理方法，让先进的理念与操作办法得到临床一线人员的理解与支持。 2.有力的组织保障。目前DRGs试点医院的机构设置大体分为医务部门主导和医保部门主导两种，但是都包括病案部门、信息部门、财务部门等。不论是以医务部门为主导还是以医保为主导的的机构设置，都要形成合力的组织保障，以坚持医疗质量和效益两者结合为思想准绳，持续改进。割裂费用控制，一味讲求医疗质量可能会导致医保基金的过度消耗，医疗质量就会失去可持续的资源保障；然而片面追求效益最大化，可能会导致医疗质量下降，反而损害了参保人员的切身利益。同上文中提到的，合理把握精细化管理的度一样，质量与效率的平衡都需要有运行力的组织提供保障。
3.不断优化的信息系统。持续优化的病案信息系统是推动DRGs改革试点进步的重要因素。检验电子病历系统是否完善的一个重要因素是看其能否实现病案首页信息的迅速读取和编码，从而减少由于没有得到及时结算而导致的DRGs病例漏报的情况，就可以有效地提高结算率。对试点DRGs医院的信息建设而言，一方面保障医保结算信息源的连续与稳定是基础，需要建立稳定的病案首页上报系统，实现与社保经办机构之间信息的无缝连接；另一方面，医院逐步优化内部的电子病历信息系统，保障基本字段正常运行的前提下，能够对数据进行精细化的深挖和分析，为费用结构调整、绩效考核、社会评价等提供有力支撑。
4.合理的费用结构改造。从国内整体医疗费用结构看，药品耗材的费用占比仍然高居不下，而相对反映医务人员价值的费用占比很低；同时由于医疗服务技术价格偏低，还不足以弥补降低药品和耗材使用而“腾出”的空缺。医保经办机构和定点医疗机构通过客观数据分析，坚持平等谈判协商，权重设置应该侧重于疑难、危机、重症的病例，支持新技术，补偿伴随病费用等。期待通过医保付费方式这一杠杆，推动当下不合理的费用结构逐步回归理性，同时医院的绩效考核也随之更新，相信能为新医改注入正面的影响。
5.完善的配套措施。DRGs的顺利推行必然要以医保支付方式改革作为前提和保障，不管从政府的主管机构层面还是医院的职能部门层面，都要求多个部门共同担当与合作。在制定和调整DRGs病种组相关标准时，充分调动和发挥行业协会的规范和引领作用。在医院医保精细化考核时，单纯以费用盈亏作为奖惩措施也是不合理的，需要建立一套相对有效的绩效评估考核机制，持续调动医务人员的积极性。在建立医疗费用审查时，需要医患保三方行为均处于法制化约束下，既要重视医疗保险基金的合理使用，又要综合考虑参保人员与临床的实际需求，才能更好的可持續发展。
参考文献：
[1]国务院办公厅.关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见.2017年6月28日.
[2]焦卫平，张晨，郭娜等.医疗保险DRGs付费试点时间与效果评价[J].中案.2016，17（12）.
[3]常峰，纪美艳，路云.德国的G-DRG医保支付制度及对我国的启示[J].中国卫生经济，2016，35（6）.
[4]李岚川，赖红梅，李忠强.病种分值下的医保精细化管理[J].中国社会保障，2015，11.
作者介绍：李锐（1976—）男。医学博士。主任医师，副教授。医保办公室负责人。杨琪（1988—）女。管理学硕士。中级经济师。医保办公室工作人员。