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[关键词] 糖尿病;血液透析;动静脉内瘘;护理
中图分类号:R587.1;R473.5 文献标识码:B 文章编号:1009_816X(2010)03 _0250_02
自体动静脉内瘘(AVF)是为终末期肾病患者接受有效血液透析而建立的永久性血管通道,是 目前最为理想、临床上最常用的血液透析血管通路,被视为尿毒症患者的“生命线”。糖尿 病的慢性并发症、大血管和微血管病变所致动脉粥样硬化发病率较高,使得糖尿病患者AVF 使用寿命受到影响。对糖尿病血透患者动静脉内瘘进行积极科学的护理是延长内瘘管使用时 间、提高患者生活质量、减少并发症的重要手段。现将AVF手术前后及并发症的观察与护理 介绍如下。
1 临床资料
2006年1月至2009年5月本院收治糖尿病血透病人86例,其中男52例,女34例。年龄45～78岁 ,平均年龄67.5±5.8岁。血透时间1～8年,每周血透1～3次,每次透析时间4～5小时, 血流量200～250ml,所有患者AVF均采用桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横肌上3～5cm处作端 侧吻合,术后4～6周开始使用。AVF穿刺成功率100%,血栓形成3例,穿刺后血肿5例,皮下 瘀血11例。
2 观察与护理
2.1 术前护理:(1)术前向患者说明动静脉内瘘的目的、意义,解除患者焦虑不安及紧张 恐惧的心理,并告诉患者可能会出现的一些反应,如:疼痛、心悸等不适,取得患者的配合 。(2)术前做好局部准备。(3)穿刺前评估血管,内瘘血管尽量选择桡 动脉搏动良好,头静脉充盈正常的部位,按压桡动脉,末稍循环良好,无缺血改变。避免选 择已经反复穿刺,或有慢性血栓性静脉炎的血管。
2.2 AVF使用期间的护理:(1)动静脉内瘘要等到静脉完全动脉化后才能使用,需3～4周, 糖尿病患者的动静脉内瘘术后成熟时间需4～6周以上[1]。选用纽扣式或阶梯式两 种穿刺方法交替进行,争取穿刺1次成功,避免反复进行。反复穿刺内瘘易造成吻合口纤维 化,局部纤维化、使血管出现狭窄,均易导致内瘘闭塞。(2)糖尿病患者因免疫力 低下,易出现全身反复感染,穿刺应严格执行无菌操作,透析前保持手臂清洁,透析后穿刺 部位避免当日接触水,每天在穿刺处用热毛巾湿敷2～3次以改善局部血液循环,扩张内 瘘血管。避免碰撞及剧烈活动,带护腕,以防手臂损伤。(3)由于尿毒症患者凝血机制障碍 和透析时使用肝素,极易引起血肿。每日2次定时测血压,当出现头晕、低血压症状及呕吐 、鼻衄等症状时,应及时向医护人员反映。(4)透析结束后,在拔出穿刺针前,要做好穿刺 点皮肤消毒,保持压迫止血的纱布无菌。拔针后应压迫穿刺点5～10分钟以上,正确方法以 食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘,手臂可略微抬高,以减少静脉回流阻力,加快止血加 压力度,以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜[2]。(5)内瘘术后早期,不要 在内瘘侧肢体上抽血、注射、测血压,睡眠时不要压迫内瘘侧肢体,瘘侧肢体要注意适当活 动,避免血流减慢后血栓形成。内瘘穿刺处发痒时不能用手抓,以免引起感染,应擦拭油性 防菌药膏,如金霉素、红霉素眼膏。应尽量穿袖口宽松内衣,抬高术侧肢体,促进血液回流 ,减轻肢体肿胀。(6)适时适量应用促红细胞生成素,补充血容量,纠正低血压。
2.3 术后并发症的观察与护理:
2.3.1 感染:糖尿病血透患者往往免疫力低下,应保持瘘侧肢体清洁、无破损,穿刺前 观察瘘管有无红肿、硬结,禁止在静脉瓣和吻合口附近穿刺,不宜在皮肤破损处或原血痂处 继续穿刺,一旦发生感染,应及时局部或全身使用抗生素。
2.3.2 手术侧肢肿胀:手术侧肢肿胀是常见的并发症,由于静脉离断后相应的侧肢循环 尚未建立而使静脉回流障碍所致。对糖尿病血透患者,术后可抬高手术侧肢体,促进静脉回 流,术后第3天,可进行局部锻炼,促使瘘管成熟,方法:手握橡皮握力圈,每日3～4次, 每次10分钟;用止血带或血压袖带在吻合口上方,轻轻加压至静脉中度扩张,每15～20分 钟松开一次,每天可重复3次。保持正确的睡眠姿势,一般5～7d肿胀自身消退[3] 。
2.3.3 出血:手术创面渗血,与糖尿病血透患者凝血机制障碍以及内瘘术后使用抗凝剂 ,如潘生丁、阿司匹林、低分子肝素有关,但手术时认真止血,术前减少肝素用量,可以预 防术后出血。另外,动静脉内瘘术后,静脉逐渐动脉化,压力增高,加上透析过程中肝素应 用,易引起出血。本组共发生穿刺后血肿5例,皮下瘀血11例,均先用绷带包扎压迫止血,并 在24h内用冰袋冷敷,24h后改为热敷,同时涂擦多磺酸粘多糖霜(喜疗妥)消肿,效果满意。
2.3.4 血栓形成:糖尿病患者腕部桡动脉粥样硬化和钙化的发生率很高,血管扩张受限 [4],内瘘处血流量明显低于非糖尿病患者。有报道血流量减少25%,血栓发生机率 可增加10倍[5],对糖尿病血透患者来说内瘘建立的同时即存在内瘘栓塞风险。如果 经常低血压,亦易使内瘘血管空虚栓塞,故透析开始时超滤脱水量不能太快、太多,透析前 不服降压药。对此类患者除每天检查内瘘吻合口外,应遵医嘱用抗凝和增加血管弹性药物, 一旦发现内瘘血栓形成,如杂音消失、搏动或震颤消失,应立即通知医生。教会患者学会判 断内瘘是否通畅的方法:将非手术侧手触摸术侧的静脉处,若扪及震颤或听到血管杂音,则 提示通畅,否则应立即和医生联系,及时再通。本组共发生血栓3例,急症手术成功取栓1 例;用尿激酶加低分子肝素钙行溶栓治疗2例,1例成功,1例失败后重建新的动静脉内瘘。 参
考文献
[1]李惠萍,邱淑丽,胡春红,等.26例老年糖尿病血透患者动—静脉内瘘护理的探 讨[J].中国当代医药,2008,15(3)58.
[2]邓庭超.内瘘患者血液透析的护理体会[J].实用医技杂志,2005,18(3):623.
[3]肖燕.糖尿病肾血透患者内瘘的护理干预[J].中国社区医师,2009,11(4)35.
[4]马新美,王继军.54例糖尿病患者内瘘建立与使用的体会[J].中国血液净化,2004, 3(12):692.
[5]郑露,张磊,戎见.老年自体动静脉血液透析中应用[J].中国血液净化,2004,3(1 2):649-651.
中图分类号:R587.1;R473.5 文献标识码:B 文章编号:1009_816X(2010)03 _0250_02
自体动静脉内瘘(AVF)是为终末期肾病患者接受有效血液透析而建立的永久性血管通道,是 目前最为理想、临床上最常用的血液透析血管通路,被视为尿毒症患者的“生命线”。糖尿 病的慢性并发症、大血管和微血管病变所致动脉粥样硬化发病率较高,使得糖尿病患者AVF 使用寿命受到影响。对糖尿病血透患者动静脉内瘘进行积极科学的护理是延长内瘘管使用时 间、提高患者生活质量、减少并发症的重要手段。现将AVF手术前后及并发症的观察与护理 介绍如下。
1 临床资料
2006年1月至2009年5月本院收治糖尿病血透病人86例,其中男52例,女34例。年龄45～78岁 ,平均年龄67.5±5.8岁。血透时间1～8年,每周血透1～3次,每次透析时间4～5小时, 血流量200～250ml,所有患者AVF均采用桡动脉和头静脉在前臂桡侧腕横肌上3～5cm处作端 侧吻合,术后4～6周开始使用。AVF穿刺成功率100%,血栓形成3例,穿刺后血肿5例,皮下 瘀血11例。
2 观察与护理
2.1 术前护理:(1)术前向患者说明动静脉内瘘的目的、意义,解除患者焦虑不安及紧张 恐惧的心理,并告诉患者可能会出现的一些反应,如:疼痛、心悸等不适,取得患者的配合 。(2)术前做好局部准备。(3)穿刺前评估血管,内瘘血管尽量选择桡 动脉搏动良好,头静脉充盈正常的部位,按压桡动脉,末稍循环良好,无缺血改变。避免选 择已经反复穿刺,或有慢性血栓性静脉炎的血管。
2.2 AVF使用期间的护理:(1)动静脉内瘘要等到静脉完全动脉化后才能使用,需3～4周, 糖尿病患者的动静脉内瘘术后成熟时间需4～6周以上[1]。选用纽扣式或阶梯式两 种穿刺方法交替进行,争取穿刺1次成功,避免反复进行。反复穿刺内瘘易造成吻合口纤维 化,局部纤维化、使血管出现狭窄,均易导致内瘘闭塞。(2)糖尿病患者因免疫力 低下,易出现全身反复感染,穿刺应严格执行无菌操作,透析前保持手臂清洁,透析后穿刺 部位避免当日接触水,每天在穿刺处用热毛巾湿敷2～3次以改善局部血液循环,扩张内 瘘血管。避免碰撞及剧烈活动,带护腕,以防手臂损伤。(3)由于尿毒症患者凝血机制障碍 和透析时使用肝素,极易引起血肿。每日2次定时测血压,当出现头晕、低血压症状及呕吐 、鼻衄等症状时,应及时向医护人员反映。(4)透析结束后,在拔出穿刺针前,要做好穿刺 点皮肤消毒,保持压迫止血的纱布无菌。拔针后应压迫穿刺点5～10分钟以上,正确方法以 食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘,手臂可略微抬高,以减少静脉回流阻力,加快止血加 压力度,以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜[2]。(5)内瘘术后早期,不要 在内瘘侧肢体上抽血、注射、测血压,睡眠时不要压迫内瘘侧肢体,瘘侧肢体要注意适当活 动,避免血流减慢后血栓形成。内瘘穿刺处发痒时不能用手抓,以免引起感染,应擦拭油性 防菌药膏,如金霉素、红霉素眼膏。应尽量穿袖口宽松内衣,抬高术侧肢体,促进血液回流 ,减轻肢体肿胀。(6)适时适量应用促红细胞生成素,补充血容量,纠正低血压。
2.3 术后并发症的观察与护理:
2.3.1 感染:糖尿病血透患者往往免疫力低下,应保持瘘侧肢体清洁、无破损,穿刺前 观察瘘管有无红肿、硬结,禁止在静脉瓣和吻合口附近穿刺,不宜在皮肤破损处或原血痂处 继续穿刺,一旦发生感染,应及时局部或全身使用抗生素。
2.3.2 手术侧肢肿胀:手术侧肢肿胀是常见的并发症,由于静脉离断后相应的侧肢循环 尚未建立而使静脉回流障碍所致。对糖尿病血透患者,术后可抬高手术侧肢体,促进静脉回 流,术后第3天,可进行局部锻炼,促使瘘管成熟,方法:手握橡皮握力圈,每日3～4次, 每次10分钟;用止血带或血压袖带在吻合口上方,轻轻加压至静脉中度扩张,每15～20分 钟松开一次,每天可重复3次。保持正确的睡眠姿势,一般5～7d肿胀自身消退[3] 。
2.3.3 出血:手术创面渗血,与糖尿病血透患者凝血机制障碍以及内瘘术后使用抗凝剂 ,如潘生丁、阿司匹林、低分子肝素有关,但手术时认真止血,术前减少肝素用量,可以预 防术后出血。另外,动静脉内瘘术后,静脉逐渐动脉化,压力增高,加上透析过程中肝素应 用,易引起出血。本组共发生穿刺后血肿5例,皮下瘀血11例,均先用绷带包扎压迫止血,并 在24h内用冰袋冷敷,24h后改为热敷,同时涂擦多磺酸粘多糖霜(喜疗妥)消肿,效果满意。
2.3.4 血栓形成:糖尿病患者腕部桡动脉粥样硬化和钙化的发生率很高,血管扩张受限 [4],内瘘处血流量明显低于非糖尿病患者。有报道血流量减少25%,血栓发生机率 可增加10倍[5],对糖尿病血透患者来说内瘘建立的同时即存在内瘘栓塞风险。如果 经常低血压,亦易使内瘘血管空虚栓塞,故透析开始时超滤脱水量不能太快、太多,透析前 不服降压药。对此类患者除每天检查内瘘吻合口外,应遵医嘱用抗凝和增加血管弹性药物, 一旦发现内瘘血栓形成,如杂音消失、搏动或震颤消失,应立即通知医生。教会患者学会判 断内瘘是否通畅的方法:将非手术侧手触摸术侧的静脉处,若扪及震颤或听到血管杂音,则 提示通畅,否则应立即和医生联系,及时再通。本组共发生血栓3例,急症手术成功取栓1 例;用尿激酶加低分子肝素钙行溶栓治疗2例,1例成功,1例失败后重建新的动静脉内瘘。 参
考文献
[1]李惠萍,邱淑丽,胡春红,等.26例老年糖尿病血透患者动—静脉内瘘护理的探 讨[J].中国当代医药,2008,15(3)58.
[2]邓庭超.内瘘患者血液透析的护理体会[J].实用医技杂志,2005,18(3):623.
[3]肖燕.糖尿病肾血透患者内瘘的护理干预[J].中国社区医师,2009,11(4)35.
[4]马新美,王继军.54例糖尿病患者内瘘建立与使用的体会[J].中国血液净化,2004, 3(12):692.
[5]郑露,张磊,戎见.老年自体动静脉血液透析中应用[J].中国血液净化,2004,3(1 2):649-651.