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[摘要] 目的 比较两种麻醉方式对妇科腹腔镜手术应激反应的干预效果。 方法 选择2010年1月～2011年1月在我院妇科接受腹腔镜手术的患者70例，随机分为观察组和对照组，应用硬膜外麻醉和气管内全麻两种方法，比较两组的应激反应、血流动力学、呼吸及术后不良反应。 结果 观察组无论在人工气腹前后，SBP与HR的波动均不大。对照组在人工气腹后，SBP比气腹前明显升高、心率明显增快，且比观察组患者的变化明显。观察组各项不良反应发生人数及患者满意度均优于对照组。结论 采用宽平面硬膜外麻醉及丙泊酚辅助麻醉的效果优于全身麻醉，可有效抑制人工气腹引起的应激反应及保证患者的生命体征平稳，值得在妇科腹腔镜手术中应用。
[关键词] 腹腔镜；应激反应；硬膜外麻醉；气管内全麻
[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0116-02
近年来，腹腔镜已在妇科手术中广泛应用，虽然腹腔镜技术拥有许多优点，但是人工气腹对患者的呼吸和循环功能还存在一定的不良影响[1，2]。腹腔镜手术的常用麻醉方式为气管内静吸全麻，人工气腹在全麻方式下对患者心血管系统的刺激会更大。随着临床对人工气腹的不断认识和深入研究，目前医学界认为，椎管内麻醉对患者的影响较小，术后易恢复且可减少并发症的发生。本文从此角度出发，旨在对比气管内静吸全麻与椎管内麻醉这两种麻醉方法对接受妇科腹腔镜手术患者的影响，包括应激反应、血流动力学、呼吸及术后并发症等方面，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2011年1月在我院妇科接受腹腔镜手术的患者70例，ASA分级均为Ⅰ级，年龄19～41岁。主要疾病类型包括：附件包块12例、输卵管异位妊娠15例、子宫肌瘤23例、输卵管积水11例、盆腔粘连9例。患者入组时要满足一般状况良好、无其他器官疾病及慢性病史。将70例患者随机分为观察组和对照组各35例，观察组患者应用椎管内复合麻醉，并用丙泊酚辅助平衡麻醉；对照组患者应用气管插管静吸全麻。两组患者的年龄、身高、体重、手术时间、术中输液量、失血量等比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前准备：患者术前12 h禁食，肌内注射苯巴比妥钠及阿托品，麻醉前建立上肢静脉通道，复方氯化钠扩容后维持8 mL/（kg·h）的速度继续输液。
观察组：分别以T11～12、L2～3间隙为上、下两个穿刺点进行穿刺，行硬膜外腔麻醉（EA），待脑脊液回流后，将0.75%布比卡因2 mL以0.1 mL/s的速度注入，不置硬外导管，拔除穿刺针。必要时在上点可追加罗哌卡因在硬膜外腔，将麻醉平面调节到T6～S4。手术前5 min静脉注射氟-芬合剂，此后持续泵注丙泊酚使患者的Ramesay镇静评分维持在4～5分，即保持睡眠状态。
对照组：先用咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱进行静脉快速诱导，给患者气管插管，成功插管后将患者的呼吸潮气量控制在10 mL/kg上下，呼吸频率12次/min，手术过程中用阿曲库铵维持肌肉的松弛状态，持续静脉泵注丙泊酚维持患者的麻醉状态。
手术过程中常规监测患者的SBP、HR、SpO2、ECG、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）等。观察组与对照组患者均于手术结束前5 min停止麻醉用药。
1.3 观察指标
设定5个时间点观察并记录两组患者的SBP、HR、SpO2、ECG、PETCO2的变化，这5个时间点分别是麻醉前（T1）、CO2人工气腹前5min（T2）、CO2人工气腹达15 mmHg后10 min（T3）、CO2人工气腹达15 mmHg后40 min（T4）、手术结束放气后1 min（T5）。于术后1周内记录两组患者的不良反应发生情况，包括恶心呕吐及躁动人数。比较两组患者对麻醉方式的满意度。患者的满意度评价依据文献[3]进行评价。
1.4 统计学分析
数据以SPSS13.0统计软件分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多时点比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不同时间点各观测指标的变化情况
见表1。对表1的数据进行统计分析发现，观察组T2～T5时点的SBP、HR与T1时点比较，差异无统计学意义（t分别为1.86、1.95、2.03、3.12；1.67、2.03、2.45、3.02，P ＞ 0.05）。这提示此种麻醉方式能明显抑制人工气腹引起的应激反应。
对照组T3、T4时点的SBP、HR明显高于T1时点（t分别为5.16、6.33、4.15、7.23，P ＜ 0.05）。组间比较时，对照组T3、T4时点的SBP、HR明显高于观察组T3、T4时点（t分别为6.71、5.88，P ＜ 0.05）。观察组SpO2与对照组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），且观察组患者未发现明显的呼吸抑制。
2.2 两组术后不良反应发生情况比较
见表2。结果显示，对照组各项不良反应发生人数与观察组比较，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。
2.3 两组患者对麻醉方式的满意度比较
两组患者对麻醉方式的满意度分别为74.3%（26/35）、28.6%（10/35），差异有统计学意义（χ2=11.56，P < 0.05）。
3 讨论
妇科腹腔镜手术在我国是从20世纪80年代开始应用于临床的，具有传统的开腹手术无法比拟的众多优点。随着医学技术的发展已广泛应用于临床妇科手术中。但腹腔镜的应用过程中，人们发现，人工气腹对患者呼吸、循环系统都有一定的影响，因此，麻醉方法的选择就具有了一定的特殊性。正确的麻醉方式可以提高手术效果及减少并发症的发生。选择麻醉方式的原则为快速、短效、安全、尽量减少人工气腹对患者的影响。 依目前的情况来看，临床上的腹腔镜手术还是以气管内全麻为主。此种麻醉方式的优点在于既能够保证手术所需的麻醉深度，又能保持呼吸道通畅和维持有效的通气[3]。但其最大的缺点在于，全身麻醉状态下的CO2人工气腹会引起患者极大的应激反应[4]。应激反应表现为交感-肾上腺髓质系统兴奋、儿茶酚胺、皮质素、淋巴因子等激素分泌、释放增加，患者的代谢亢进，表现为高血糖，神经系统、内分泌系统、免疫系统、凝血系统互相作用发生紊乱，心血管系统在应激反应中表现的最为明显，患者的临床症状可表现为高血压、心动过速、心律失常等。因此，麻醉医师们正努力探讨新的麻醉方法以减轻人工气腹对患者的影响。
一般来说接受妇科腹腔镜手术的患者大部分为中青年，各脏器的功能基本正常，对手术的麻醉均具有较好的耐受力，故近年来，有学者开始建议对这类患者采用硬膜外麻醉（即腰-硬联合麻醉）的方法。硬膜外麻醉的优点在于，脊麻起效快，能充分使腰骶神经发生阻滞，具有完善的镇痛与肌松效果，调节麻醉平面时在硬膜外腔追加局麻药可进行术后镇痛。丙泊酚[5，6]作为辅助麻药具有镇静催眠作用强、无蓄积、苏醒快、安全性高等特点，可缓解患者的紧张、焦虑状态和减轻人工气腹给患者带来的不适。实践证明，这种方式能明显地抑制人工气腹引起的应激反应。
本研究结果显示，观察组和对照组在人工气腹前后患者的血压、心率变化明显不同。观察组无论在人工气腹前后，SBP与HR的波动均不大。对照组在人工气腹后，SBP比气腹前明显升高、心率明显增快，且比观察组患者的变化明显。这种情况产生的原因可能在于硬膜外麻醉阻滞了患者的交感神经传导通路，腹部手术区域的伤害性刺激传入低级交感中枢减少，再加上丙泊酚平衡麻醉的协同作用，使患者的应激反应明显降低。全身麻醉仅抑制了患者的大脑皮层、边缘系统和下丘脑投射系统，手术的伤害性刺激依然可以通过交感神经传入低级中枢，引起应激反应。关于不良反应的发生情况，结果也提示，观察组明显优于对照组，这提示全身麻醉后仍然会对患者产生一些不良反应。
综上所述，采用宽平面硬膜外麻醉及丙泊酚辅助麻醉的效果优于全身麻醉，可有效抑制人工气腹引起的应激反应及保证患者的生命体征平稳，值得在妇科腹腔镜手术中应用。
[参考文献]
[1] 刘兴奎，余志豪，喻田. 二氧化碳气腹不同压力对血流动力和呼气末二氧化碳分压的影响[J]. 中华麻醉学杂志，1998，18（3）：373-375.
[2] Hirvonen EA，Nuutinen LS，Kauko M. Ventilatony effects，blood gas changes and oxygen cousumption during laparoscopic hysteretomy[J].Anesth Analg，1995，80（5）：961-963.
[3] 陈军政． 基于医疗顾客满意战略的满意度测评体系的实施[J]． 中国医院院长，2007，（21）：57-61．
[4] 徐启明. 临床麻醉学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2005：386-388.
[5] Mccrony CR，Mcshane AJ. Gastuoesophageal refux during spontaneous respiration with the laryngeal mask[J]. Can J Anaesth，1999，46（7）：268-270.
[6] 徐世元，侯景利，许平，等. 异丙酚-芬太尼麻醉下妇产科腹腔镜手术患者脑葡萄糖与氧代谢的变化[J]. 中华麻醉学杂志，2005，25（9）：811-813.
（收稿日期：2012-02-10）
[关键词] 腹腔镜；应激反应；硬膜外麻醉；气管内全麻
[中图分类号] R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0116-02
近年来，腹腔镜已在妇科手术中广泛应用，虽然腹腔镜技术拥有许多优点，但是人工气腹对患者的呼吸和循环功能还存在一定的不良影响[1，2]。腹腔镜手术的常用麻醉方式为气管内静吸全麻，人工气腹在全麻方式下对患者心血管系统的刺激会更大。随着临床对人工气腹的不断认识和深入研究，目前医学界认为，椎管内麻醉对患者的影响较小，术后易恢复且可减少并发症的发生。本文从此角度出发，旨在对比气管内静吸全麻与椎管内麻醉这两种麻醉方法对接受妇科腹腔镜手术患者的影响，包括应激反应、血流动力学、呼吸及术后并发症等方面，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年1月～2011年1月在我院妇科接受腹腔镜手术的患者70例，ASA分级均为Ⅰ级，年龄19～41岁。主要疾病类型包括：附件包块12例、输卵管异位妊娠15例、子宫肌瘤23例、输卵管积水11例、盆腔粘连9例。患者入组时要满足一般状况良好、无其他器官疾病及慢性病史。将70例患者随机分为观察组和对照组各35例，观察组患者应用椎管内复合麻醉，并用丙泊酚辅助平衡麻醉；对照组患者应用气管插管静吸全麻。两组患者的年龄、身高、体重、手术时间、术中输液量、失血量等比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前准备：患者术前12 h禁食，肌内注射苯巴比妥钠及阿托品，麻醉前建立上肢静脉通道，复方氯化钠扩容后维持8 mL/（kg·h）的速度继续输液。
观察组：分别以T11～12、L2～3间隙为上、下两个穿刺点进行穿刺，行硬膜外腔麻醉（EA），待脑脊液回流后，将0.75%布比卡因2 mL以0.1 mL/s的速度注入，不置硬外导管，拔除穿刺针。必要时在上点可追加罗哌卡因在硬膜外腔，将麻醉平面调节到T6～S4。手术前5 min静脉注射氟-芬合剂，此后持续泵注丙泊酚使患者的Ramesay镇静评分维持在4～5分，即保持睡眠状态。
对照组：先用咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱进行静脉快速诱导，给患者气管插管，成功插管后将患者的呼吸潮气量控制在10 mL/kg上下，呼吸频率12次/min，手术过程中用阿曲库铵维持肌肉的松弛状态，持续静脉泵注丙泊酚维持患者的麻醉状态。
手术过程中常规监测患者的SBP、HR、SpO2、ECG、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）等。观察组与对照组患者均于手术结束前5 min停止麻醉用药。
1.3 观察指标
设定5个时间点观察并记录两组患者的SBP、HR、SpO2、ECG、PETCO2的变化，这5个时间点分别是麻醉前（T1）、CO2人工气腹前5min（T2）、CO2人工气腹达15 mmHg后10 min（T3）、CO2人工气腹达15 mmHg后40 min（T4）、手术结束放气后1 min（T5）。于术后1周内记录两组患者的不良反应发生情况，包括恶心呕吐及躁动人数。比较两组患者对麻醉方式的满意度。患者的满意度评价依据文献[3]进行评价。
1.4 统计学分析
数据以SPSS13.0统计软件分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多时点比较采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组不同时间点各观测指标的变化情况
见表1。对表1的数据进行统计分析发现，观察组T2～T5时点的SBP、HR与T1时点比较，差异无统计学意义（t分别为1.86、1.95、2.03、3.12；1.67、2.03、2.45、3.02，P ＞ 0.05）。这提示此种麻醉方式能明显抑制人工气腹引起的应激反应。
对照组T3、T4时点的SBP、HR明显高于T1时点（t分别为5.16、6.33、4.15、7.23，P ＜ 0.05）。组间比较时，对照组T3、T4时点的SBP、HR明显高于观察组T3、T4时点（t分别为6.71、5.88，P ＜ 0.05）。观察组SpO2与对照组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），且观察组患者未发现明显的呼吸抑制。
2.2 两组术后不良反应发生情况比较
见表2。结果显示，对照组各项不良反应发生人数与观察组比较，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05）。
2.3 两组患者对麻醉方式的满意度比较
两组患者对麻醉方式的满意度分别为74.3%（26/35）、28.6%（10/35），差异有统计学意义（χ2=11.56，P < 0.05）。
3 讨论
妇科腹腔镜手术在我国是从20世纪80年代开始应用于临床的，具有传统的开腹手术无法比拟的众多优点。随着医学技术的发展已广泛应用于临床妇科手术中。但腹腔镜的应用过程中，人们发现，人工气腹对患者呼吸、循环系统都有一定的影响，因此，麻醉方法的选择就具有了一定的特殊性。正确的麻醉方式可以提高手术效果及减少并发症的发生。选择麻醉方式的原则为快速、短效、安全、尽量减少人工气腹对患者的影响。 依目前的情况来看，临床上的腹腔镜手术还是以气管内全麻为主。此种麻醉方式的优点在于既能够保证手术所需的麻醉深度，又能保持呼吸道通畅和维持有效的通气[3]。但其最大的缺点在于，全身麻醉状态下的CO2人工气腹会引起患者极大的应激反应[4]。应激反应表现为交感-肾上腺髓质系统兴奋、儿茶酚胺、皮质素、淋巴因子等激素分泌、释放增加，患者的代谢亢进，表现为高血糖，神经系统、内分泌系统、免疫系统、凝血系统互相作用发生紊乱，心血管系统在应激反应中表现的最为明显，患者的临床症状可表现为高血压、心动过速、心律失常等。因此，麻醉医师们正努力探讨新的麻醉方法以减轻人工气腹对患者的影响。
一般来说接受妇科腹腔镜手术的患者大部分为中青年，各脏器的功能基本正常，对手术的麻醉均具有较好的耐受力，故近年来，有学者开始建议对这类患者采用硬膜外麻醉（即腰-硬联合麻醉）的方法。硬膜外麻醉的优点在于，脊麻起效快，能充分使腰骶神经发生阻滞，具有完善的镇痛与肌松效果，调节麻醉平面时在硬膜外腔追加局麻药可进行术后镇痛。丙泊酚[5，6]作为辅助麻药具有镇静催眠作用强、无蓄积、苏醒快、安全性高等特点，可缓解患者的紧张、焦虑状态和减轻人工气腹给患者带来的不适。实践证明，这种方式能明显地抑制人工气腹引起的应激反应。
本研究结果显示，观察组和对照组在人工气腹前后患者的血压、心率变化明显不同。观察组无论在人工气腹前后，SBP与HR的波动均不大。对照组在人工气腹后，SBP比气腹前明显升高、心率明显增快，且比观察组患者的变化明显。这种情况产生的原因可能在于硬膜外麻醉阻滞了患者的交感神经传导通路，腹部手术区域的伤害性刺激传入低级交感中枢减少，再加上丙泊酚平衡麻醉的协同作用，使患者的应激反应明显降低。全身麻醉仅抑制了患者的大脑皮层、边缘系统和下丘脑投射系统，手术的伤害性刺激依然可以通过交感神经传入低级中枢，引起应激反应。关于不良反应的发生情况，结果也提示，观察组明显优于对照组，这提示全身麻醉后仍然会对患者产生一些不良反应。
综上所述，采用宽平面硬膜外麻醉及丙泊酚辅助麻醉的效果优于全身麻醉，可有效抑制人工气腹引起的应激反应及保证患者的生命体征平稳，值得在妇科腹腔镜手术中应用。
[参考文献]
[1] 刘兴奎，余志豪，喻田. 二氧化碳气腹不同压力对血流动力和呼气末二氧化碳分压的影响[J]. 中华麻醉学杂志，1998，18（3）：373-375.
[2] Hirvonen EA，Nuutinen LS，Kauko M. Ventilatony effects，blood gas changes and oxygen cousumption during laparoscopic hysteretomy[J].Anesth Analg，1995，80（5）：961-963.
[3] 陈军政． 基于医疗顾客满意战略的满意度测评体系的实施[J]． 中国医院院长，2007，（21）：57-61．
[4] 徐启明. 临床麻醉学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，2005：386-388.
[5] Mccrony CR，Mcshane AJ. Gastuoesophageal refux during spontaneous respiration with the laryngeal mask[J]. Can J Anaesth，1999，46（7）：268-270.
[6] 徐世元，侯景利，许平，等. 异丙酚-芬太尼麻醉下妇产科腹腔镜手术患者脑葡萄糖与氧代谢的变化[J]. 中华麻醉学杂志，2005，25（9）：811-813.
（收稿日期：2012-02-10）