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摘要：张震研究院是享受国务院津贴的全国名老中医，云南省中医中药研究院资深研究员，主任医师，硕士生导师。从事中西医结合临床诊疗与科研工作六十余年，学术造诣精深，医术精湛，临床常用“疏调气机”法为基础对多种疑难疾病的治疗取得显著疗效。本文章从临床治疗个案中领会到张老独创的“疏调气机”结合健脾利水治疗肝硬化腹水的临床经验经验。
关键词：全国名老中医；张震；肝硬化腹水；治疗经验
中图分类号：R256.42 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）02-0001-03
1 肝硬化腹水
肝硬化是由不同病因长期损害所引起的一种常见慢性肝病，主要表现为肝功能减退和门脉高压，晚期可出现消化道出血、肝性脑病等严重并发症；腹水是门脉高压症的表现，也是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。肝硬化腹水相当于中医学的鼓胀病，鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气机郁滞、水湿停积于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证[1]。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一，说明本病为临床重证，治疗困难。
2 病因病机分析
2.1 鼓胀病 多因病毒性肝炎、慢性酒精中毒及自身免疫等病因长期损害肝脏引起，中医病因为情致、嗜酒、黄疸积聚失治及脾肾亏虚所致。该病临床纯虚纯实之证少之又少，多见虚实夹杂。若只攻邪则正虚不能耐受，只补虚则邪实为害而闭门留寇。鼓胀因病程长，过程缓慢，在鼓胀初起，邪实较盛，一般以疏泄郁结实邪，调理气机为主，兼以益气利水治之；鼓胀病久，正气亏虚日渐明显，因以健脾利水益气，调护脾胃升清降浊使之平衡协调为主。疏调气机，并非单纯疏肝解郁，而是在维护肝正常疏泄功能同时辅以健脾补肾等治法，保持人体气机正常条畅运行，协助阴阳气血协调与平衡，从而促使病体恢复生理常态。
2.2 疏调气机法的运用 鼓胀病位主要在肝、脾、肾三脏，肝主疏泄，具有疏通全身气机，促进全身气血津液运行输布的作用。若因情志抑郁或黄疸积聚日久，肝气郁结，气机不利，气血津液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞，气滞血瘀，水停腹中，渐成鼓胀。同时，肝气郁结，横逆乘脾，肝木乘土，脾失健运，水湿运化不利，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓胀；另外，肝失疏泄影响肝的藏血功能，使五脏六腑、形体官窍濡养不足，而现周身乏力，精神疲倦，纳食减少，腰膝酸痛。张震老师从事中医临床研究工作六十余年，其“疏调气机”法核心在于舒展肝气，恢复、调整、激活其正常的疏泄功能，以保持人体气机的调畅运行，以“疏调气机汤”（柴胡10 g，香附10 g，郁金12 g，丹参12 g，川芎10 g，白术10 g，枳壳10 g，白芍12 g，茯苓15 g，仙灵脾15 g，薄荷6 g，甘草6 g）为基础的方药加减化裁在治疗鼓胀病时取得了良好的疗效。方中诸药配伍，散中有敛，速中兼缓，权制得宜，配合精当，既可行血中之滞气，又能解气中之淤积，在消除郁结之邪的同时，又可在一定程度上间接地匡扶正气，具有疏肝解郁，疏调气机，调畅血行的综合作用[2]。鼓胀虽以腹部胀大如鼓，腹壁脉络暴露为主要特征，然其根本病因在于肝之疏泄功能失常，脾胃升降失衡，全身气机失调，气血津液的输布紊乱，不可急于攻下逐水或滋补肝肾，张震老师使用的疏调气机法根据疾病的根本病机确定治本方法，正如《素问·阴阳应象大论》所云“治病必求于本”，体现了中医治病求本的核心思想和基本准则。
2.3 调护脾胃，利水益气 《金贵要略》曾云：“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”，肝病日久，气机不畅，肝木乘土，致脾失健运；脾为后天之本，气血生化之源，肝病传脾，除水湿运化不利而水停腹中外，气血生化不足，临床多表现神疲乏力，营养不良，低蛋白血症，纳差，贫血等，因此调护脾胃，健脾益氣在鼓胀病治疗中十分关键，尤其在鼓胀病日久，正气虚损较甚，只有脾胃功能正常，饮食得入，鼓动气血生化，正气才得以充沛。《素问· 至真要大论》云：“诸湿肿满皆属于脾”，脾主运化，脾气得健，水湿得以运化，痰饮水湿得以消散，水液停滞腹中的症状也得以缓解。另外，脾升胃降是脏腑气机的枢纽，维持着人体气机生生不息，所以调护脾胃的气机升降平衡与协调，维持气机的畅达，水谷精微才能正常濡养全身，人体的正气才能慢慢恢复。鼓胀病人往往以腹水为最明显症状，希望腹水可以尽快减轻，但病人久病正气虚损严重，不可用攻下逐水法，在之前所述调护脾胃气机升降平衡的基础上，张老在疏调气机的同时使用健脾利水益气的方法，既治气又治水，脾气得治，正气得生，水湿则运；脾喜燥恶润，水湿得治，脾运化功能得以改善，病人气虚乏力，不思饮食等脾胃虚弱之象也得以缓解。在临床上配合利尿药使水湿之邪从小便去腹水症状得以明显减轻，病人的腹水不再生成免去了频繁抽腹水的痛苦和大量血浆蛋白的损失。
2.4 灵活配伍与预防调护 张震老师治疗鼓胀病以疏调气机和健脾益气利水为法基础，在“疏调气机汤”的基础上适当加佛手、延胡索等，健脾益气利水多用茯苓、淮山药、苡仁、莲米、炒麦芽、砂仁、黄芪、苏条参、苍术、大腹皮、车前子、泽泻等。鼓胀夹淤可视情况加用活血化瘀之品如丹参、红花、桃仁等；气虚明显者，酌加黄芪、党参、太子参、大枣等；阴虚酌加沙参、黄精、女贞子、枸杞子等；阳虚较甚酌加肉桂、巴戟天、仙灵脾等；湿热较甚者酌加茵陈、苡仁、通草等；脾虚不运明显者加山药、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等。张震老师常教导我们，在临床治疗中，应从病人实际出发，权衡病情轻重缓急，灵活选取具有针对性的药物，基础方中若有应予更换者，当精选互调可以增效之品取代，当舍弃者则不吝删去，以保持方药组成的针对性与精炼性。鼓胀为中医难治之症，疾病末期正虚邪盛，病势险恶，变证从生，病势缠绵难愈，所以疾病早期就当积极坚持治疗，但不可急功近利，长期给予扶正护肝及营养支持，中西医结合治疗。另外，肝硬化患者门脉高压症所表现的食管和胃底静脉曲张，常因食物摩擦、反流到食管的胃液侵蚀，门静脉压力增高引起静脉曲张破裂发生急性上消化道出血而导致死亡[2]，应特别叮嘱患者进食柔软，易消化、低盐或无盐的食物，避免进食粗糙、坚硬的食物。 3 病案举例
段某，43岁，既往于2015年11月19日入某三甲医院治疗2周，完善相关检查后，心、肾功能未见异常，肝静动脉CT螺旋平扫+X线计算机体层成像示：肝硬化、脾大、门脉高压、腹水。诊断为：肝硬化失代偿期、慢性丙型病毒性肝炎、重度食道静脉曲张和门脉高压性胃、十二指肠病。后行腹水回输及保肝、利尿等对症支持治疗；2015年12月4日因“双下肢水肿3月，乏力、腹胀、纳差2月”来本院就诊，自述使用利尿剂后腹水稍减，但现仍有中量腹水，初诊患者神疲乏力，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣；腹胀，胁痛，腹部彭隆明显，纳眠差，小便量少，大便不畅，双下肢浮肿，舌淡白苔厚腻，脉弦滑无力。结合病史，诊断为鼓胀，患者实邪郁结，正气虚弱，不宜继续抽腹水治疗，张老仔细分析患者病因病机，治以疏调肝脾气机，利水益气，方用：柴胡10 g，枳壳10 g，郁金15 g，丹参12 g，茯苓15 g，白术15 g，香附10 g，木香6 g，苡仁40 g，延胡10 g，茵陈15 g，泽泻15 g，淮山药15 g，炒麦芽40 g，炒鸡内金15 g，苏梗6 g，黄芪40 g，佛手10 g，通草6 g，甘草6 g，薄荷6 g日1剂，嘱患者进食低盐、柔软、易消化的食物，西药继予保肝护胃治疗。服药2周后二诊，患者诉小便增多，腹胀稍减，腹水仍较多，双下肢浮肿减轻，舌苔白而不腻，脉弦滑，患者服药后大部分症状都有所缓解，原方基础加大腹皮15g，猪苓15g，车前子（包煎），日1剂。1周后三诊，患者精神状态明显改善，大小便可，腹胀及腹部彭满减轻，纳食可，睡眠较差，原方去白术、丹参、延胡加莲米30g，合欢皮12g，百合30g，夜交藤12g。2周后四诊患者纳眠可，神疲乏力减轻，腹水减少，病情稳定，舌苔白脉弦，继予中药调理肝脾胃气机，加砂仁10g，苏条参15g，苍术10g，去大腹皮、夜交藤、莲米、百合。患者继服中药2月余，纳眠可，小便量可，大便通畅，偶感乏力，腹水消退，病情稳定。
4总结
鼓胀病四大难治症之一，张震老师通过60余年临床实践与研究心得，抓住疾病主要矛盾，法于陰阳，巧于用药辨证论治，发挥中医药优势，强调“欲求临床疗效的提高勿忘对患者气机之疏调”，使用疏调气机与利水益气之法治疗鼓胀病取得了很好的疗效，虽鼓胀病不能完全治愈，但所有症状都得以减轻，最大程度地缓解了患者痛苦并改善其生活质量。
参考文献：
[1]徐蓉娟.内科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：175-179.
[2]张震.中医实践领悟与研究心得[M].北京：人民卫生出版社，2013：181-184.
关键词：全国名老中医；张震；肝硬化腹水；治疗经验
中图分类号：R256.42 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2017）02-0001-03
1 肝硬化腹水
肝硬化是由不同病因长期损害所引起的一种常见慢性肝病，主要表现为肝功能减退和门脉高压，晚期可出现消化道出血、肝性脑病等严重并发症；腹水是门脉高压症的表现，也是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。肝硬化腹水相当于中医学的鼓胀病，鼓胀系指肝病日久，肝脾肾功能失调，气机郁滞、水湿停积于腹中所导致的以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的一种病证[1]。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一，说明本病为临床重证，治疗困难。
2 病因病机分析
2.1 鼓胀病 多因病毒性肝炎、慢性酒精中毒及自身免疫等病因长期损害肝脏引起，中医病因为情致、嗜酒、黄疸积聚失治及脾肾亏虚所致。该病临床纯虚纯实之证少之又少，多见虚实夹杂。若只攻邪则正虚不能耐受，只补虚则邪实为害而闭门留寇。鼓胀因病程长，过程缓慢，在鼓胀初起，邪实较盛，一般以疏泄郁结实邪，调理气机为主，兼以益气利水治之；鼓胀病久，正气亏虚日渐明显，因以健脾利水益气，调护脾胃升清降浊使之平衡协调为主。疏调气机，并非单纯疏肝解郁，而是在维护肝正常疏泄功能同时辅以健脾补肾等治法，保持人体气机正常条畅运行，协助阴阳气血协调与平衡，从而促使病体恢复生理常态。
2.2 疏调气机法的运用 鼓胀病位主要在肝、脾、肾三脏，肝主疏泄，具有疏通全身气机，促进全身气血津液运行输布的作用。若因情志抑郁或黄疸积聚日久，肝气郁结，气机不利，气血津液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞，气滞血瘀，水停腹中，渐成鼓胀。同时，肝气郁结，横逆乘脾，肝木乘土，脾失健运，水湿运化不利，以致气滞、血瘀交阻，水停腹中，形成鼓胀；另外，肝失疏泄影响肝的藏血功能，使五脏六腑、形体官窍濡养不足，而现周身乏力，精神疲倦，纳食减少，腰膝酸痛。张震老师从事中医临床研究工作六十余年，其“疏调气机”法核心在于舒展肝气，恢复、调整、激活其正常的疏泄功能，以保持人体气机的调畅运行，以“疏调气机汤”（柴胡10 g，香附10 g，郁金12 g，丹参12 g，川芎10 g，白术10 g，枳壳10 g，白芍12 g，茯苓15 g，仙灵脾15 g，薄荷6 g，甘草6 g）为基础的方药加减化裁在治疗鼓胀病时取得了良好的疗效。方中诸药配伍，散中有敛，速中兼缓，权制得宜，配合精当，既可行血中之滞气，又能解气中之淤积，在消除郁结之邪的同时，又可在一定程度上间接地匡扶正气，具有疏肝解郁，疏调气机，调畅血行的综合作用[2]。鼓胀虽以腹部胀大如鼓，腹壁脉络暴露为主要特征，然其根本病因在于肝之疏泄功能失常，脾胃升降失衡，全身气机失调，气血津液的输布紊乱，不可急于攻下逐水或滋补肝肾，张震老师使用的疏调气机法根据疾病的根本病机确定治本方法，正如《素问·阴阳应象大论》所云“治病必求于本”，体现了中医治病求本的核心思想和基本准则。
2.3 调护脾胃，利水益气 《金贵要略》曾云：“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”，肝病日久，气机不畅，肝木乘土，致脾失健运；脾为后天之本，气血生化之源，肝病传脾，除水湿运化不利而水停腹中外，气血生化不足，临床多表现神疲乏力，营养不良，低蛋白血症，纳差，贫血等，因此调护脾胃，健脾益氣在鼓胀病治疗中十分关键，尤其在鼓胀病日久，正气虚损较甚，只有脾胃功能正常，饮食得入，鼓动气血生化，正气才得以充沛。《素问· 至真要大论》云：“诸湿肿满皆属于脾”，脾主运化，脾气得健，水湿得以运化，痰饮水湿得以消散，水液停滞腹中的症状也得以缓解。另外，脾升胃降是脏腑气机的枢纽，维持着人体气机生生不息，所以调护脾胃的气机升降平衡与协调，维持气机的畅达，水谷精微才能正常濡养全身，人体的正气才能慢慢恢复。鼓胀病人往往以腹水为最明显症状，希望腹水可以尽快减轻，但病人久病正气虚损严重，不可用攻下逐水法，在之前所述调护脾胃气机升降平衡的基础上，张老在疏调气机的同时使用健脾利水益气的方法，既治气又治水，脾气得治，正气得生，水湿则运；脾喜燥恶润，水湿得治，脾运化功能得以改善，病人气虚乏力，不思饮食等脾胃虚弱之象也得以缓解。在临床上配合利尿药使水湿之邪从小便去腹水症状得以明显减轻，病人的腹水不再生成免去了频繁抽腹水的痛苦和大量血浆蛋白的损失。
2.4 灵活配伍与预防调护 张震老师治疗鼓胀病以疏调气机和健脾益气利水为法基础，在“疏调气机汤”的基础上适当加佛手、延胡索等，健脾益气利水多用茯苓、淮山药、苡仁、莲米、炒麦芽、砂仁、黄芪、苏条参、苍术、大腹皮、车前子、泽泻等。鼓胀夹淤可视情况加用活血化瘀之品如丹参、红花、桃仁等；气虚明显者，酌加黄芪、党参、太子参、大枣等；阴虚酌加沙参、黄精、女贞子、枸杞子等；阳虚较甚酌加肉桂、巴戟天、仙灵脾等；湿热较甚者酌加茵陈、苡仁、通草等；脾虚不运明显者加山药、炒谷芽、炒麦芽、鸡内金等。张震老师常教导我们，在临床治疗中，应从病人实际出发，权衡病情轻重缓急，灵活选取具有针对性的药物，基础方中若有应予更换者，当精选互调可以增效之品取代，当舍弃者则不吝删去，以保持方药组成的针对性与精炼性。鼓胀为中医难治之症，疾病末期正虚邪盛，病势险恶，变证从生，病势缠绵难愈，所以疾病早期就当积极坚持治疗，但不可急功近利，长期给予扶正护肝及营养支持，中西医结合治疗。另外，肝硬化患者门脉高压症所表现的食管和胃底静脉曲张，常因食物摩擦、反流到食管的胃液侵蚀，门静脉压力增高引起静脉曲张破裂发生急性上消化道出血而导致死亡[2]，应特别叮嘱患者进食柔软，易消化、低盐或无盐的食物，避免进食粗糙、坚硬的食物。 3 病案举例
段某，43岁，既往于2015年11月19日入某三甲医院治疗2周，完善相关检查后，心、肾功能未见异常，肝静动脉CT螺旋平扫+X线计算机体层成像示：肝硬化、脾大、门脉高压、腹水。诊断为：肝硬化失代偿期、慢性丙型病毒性肝炎、重度食道静脉曲张和门脉高压性胃、十二指肠病。后行腹水回输及保肝、利尿等对症支持治疗；2015年12月4日因“双下肢水肿3月，乏力、腹胀、纳差2月”来本院就诊，自述使用利尿剂后腹水稍减，但现仍有中量腹水，初诊患者神疲乏力，肝病面容，可见肝掌、蜘蛛痣；腹胀，胁痛，腹部彭隆明显，纳眠差，小便量少，大便不畅，双下肢浮肿，舌淡白苔厚腻，脉弦滑无力。结合病史，诊断为鼓胀，患者实邪郁结，正气虚弱，不宜继续抽腹水治疗，张老仔细分析患者病因病机，治以疏调肝脾气机，利水益气，方用：柴胡10 g，枳壳10 g，郁金15 g，丹参12 g，茯苓15 g，白术15 g，香附10 g，木香6 g，苡仁40 g，延胡10 g，茵陈15 g，泽泻15 g，淮山药15 g，炒麦芽40 g，炒鸡内金15 g，苏梗6 g，黄芪40 g，佛手10 g，通草6 g，甘草6 g，薄荷6 g日1剂，嘱患者进食低盐、柔软、易消化的食物，西药继予保肝护胃治疗。服药2周后二诊，患者诉小便增多，腹胀稍减，腹水仍较多，双下肢浮肿减轻，舌苔白而不腻，脉弦滑，患者服药后大部分症状都有所缓解，原方基础加大腹皮15g，猪苓15g，车前子（包煎），日1剂。1周后三诊，患者精神状态明显改善，大小便可，腹胀及腹部彭满减轻，纳食可，睡眠较差，原方去白术、丹参、延胡加莲米30g，合欢皮12g，百合30g，夜交藤12g。2周后四诊患者纳眠可，神疲乏力减轻，腹水减少，病情稳定，舌苔白脉弦，继予中药调理肝脾胃气机，加砂仁10g，苏条参15g，苍术10g，去大腹皮、夜交藤、莲米、百合。患者继服中药2月余，纳眠可，小便量可，大便通畅，偶感乏力，腹水消退，病情稳定。
4总结
鼓胀病四大难治症之一，张震老师通过60余年临床实践与研究心得，抓住疾病主要矛盾，法于陰阳，巧于用药辨证论治，发挥中医药优势，强调“欲求临床疗效的提高勿忘对患者气机之疏调”，使用疏调气机与利水益气之法治疗鼓胀病取得了很好的疗效，虽鼓胀病不能完全治愈，但所有症状都得以减轻，最大程度地缓解了患者痛苦并改善其生活质量。
参考文献：
[1]徐蓉娟.内科学[M].北京：中国中医药出版社，2002：175-179.
[2]张震.中医实践领悟与研究心得[M].北京：人民卫生出版社，2013：181-184.