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【关键词】 子宫纵隔；腹腔镜；宫腔镜；子宫畸形
文章编号：1003-1383（2012）06-0863-02 中图分类号：R 713 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.045
先天性子宫畸形是常见的女性生殖道畸形，而子宫纵隔是子宫畸形中最常见的一种，发病率占子宫畸形的80%～90%。临床上常引起不孕、自然流产、早产。我科采用腹腔镜联合宫腔镜的手术方式治疗子宫纵隔患者39例，效果良好，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 2006年4月～2010年6月，经彩超、门诊宫腔镜检查或子宫输卵管碘油造影发现并诊断为子宫纵隔患者39例，年龄22～36岁，平均28.5岁。不完全纵隔36例，完全纵隔3例，其中1例合并完全阴道纵隔。39例中有不孕史10例，自然流产史22例，早产史2例，有5例仅为超声检查发现，无不良孕产史及不孕史。
2.方法
（1）术前准备：完善相关常规检查，如血常规、尿常规、凝血功能、阴道分泌物常规检查、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等，以排除手术及麻醉禁忌证。于月经干净3～7 天后手术。术前8小时禁饮禁食，并予清洁阴道及灌洗肠道，术前晚10：00予口服2片米索前列醇，阴道清洗后，阴道后穹窿放米索前列醇1片。
（2）麻醉及手术器械：采用气管插管全身麻醉。使用日本奥林巴斯公司生产的腹腔镜设备和德国STORZ公司生产的宫腔镜设备。术中以5%葡萄糖溶液作为膨宫液，并调至电凝电流：30～50 W，电切电流：60～70 W，膨宫压力：110～140 mmHg。
（3）手术方法：①患者取截石位，臀部超出床面5～10 cm，按腹腔镜手术和宫腔镜手术常规消毒铺巾。如患者合并有阴道纵隔，应先行阴道纵隔切除，再行腹腔镜联合宫腔镜的手术。于脐缘上方行一10 mm的切口，气腹针穿刺入腹后接上气腹管注入CO2气体，建立人工气腹后置入10 mm穿刺套管，取出穿刺针置入腹腔镜，并于右侧麦氏点及左侧对应点各行一5 mm的切口，并置入5 mm穿刺套管。气腹压力保持在11～13 mmHg。②腹腔镜下检查子宫大小、形状、位置，双侧输卵管、卵巢外形及盆腔情况，明确有否合并盆腔其他病变。在腹腔镜监视下行宫腔镜操作，探明宫腔深度后，用4～10号扩条依次扩开宫颈管。置入带电切环的连续灌流式STORZ宫腔镜，由外向内，从左至右观察宫颈管、宫体、宫底、双侧宫角以及双侧输卵管开口，明确纵隔的基底宽度、类型、隔尖终止的部位。③完全子宫纵隔，应于宫颈内口为起始点，采用针状电极由外向内，以左右宫角部为对照，对纵隔的基底部进行左右对称切割，切割至与双侧输卵管开口相平（以宫腔镜下能在宫底平面同时观察到两侧输卵管开口为宜），并以环状电极削切多余的纵隔组织，使之与周围子宫内膜厚度相当。④不全子宫纵隔者，从隔尖处开始，用环形电极左右横向交替钝性分离或削切中隔直至纵隔的基底部，如果纵隔较为宽厚，则可用针状电极横向划开纵隔至双侧宫角处，使得在宫底平面处能同时暴露双侧输卵管开口，同样并以环状电极削切多余的纵隔组织，使之与周围子宫内膜厚度相当。削切至宫底时，腹腔镜放置适当位置并降低光亮度，使腹腔镜操作者能透过子宫肌壁，观察宫腔镜的透光度是否均匀。如削切部位局部透光度较周围明显增强，说明此处宫壁组织已薄，有穿孔的危险，则应停止该部位的削切。⑤纵隔削切完毕后将宫腔镜逐步缓慢地退至宫颈内口处，边退边观察宫腔是否有活动性出血，宫腔形态是否恢复正常。如有出血，予行电凝止血。完成宫腔镜操作后，根据宫腔情况，放置合适型号的节育器防止宫腔粘连。对盆腔内合并有卵巢囊肿、盆腔粘连、子宫肌瘤等病变，进行相应腹腔镜手术治疗。如需行输卵管伞端造口及输卵管通液检查的，在腹腔镜下完成相应的手术，明确输卵管通畅情况后再放置宫内节育器。
结 果
1.术中情况 39例患者均为一次手术成功。
宫腔镜手术时间15～35分钟，术中出血10～50 ml，平均出血量（25±5）ml。均未发生子宫穿孔、水中毒、大出血等并发症。其中25例患者同时进行了盆腔病变的诊治；6例合并卵巢囊肿，1例合并卵巢畸胎瘤，均予行剥除术，术中快速冰冻病理检查结果均为良性；3例合并子宫肌瘤，予行肌瘤剔除术；4例为输卵管积水，给予相应治疗。
2.术后情况 无感染发生。术后给予雌孕激素序贯治疗3个月。3个月后行宫腔镜复查宫腔形态，恢复满意，并取出节育环。39例患者已有21例成功足月分娩。
讨 论
纵隔子宫的形成是由于胚胎发育时两侧副中肾管融合后，纵隔吸收受阻所致。胚胎第10周双侧副中肾管的中段和尾端，向下内跨过中肾管前方，在中线与对侧融合形成宫体与宫颈，12周时两侧副中肾管间的隔融合形成单腔。在这个过程中受内外因素影响，双侧副中肾管融合后，中隔吸收受阻，形成不同程度的纵隔[1]。由于纵隔组织血管形成不好，纤维组织较多，覆盖纵隔组织的内膜发育不良，对激素反应较差，故而影响孕卵的着床及胚胎发育，导致自然流产[2]。极少数情况下能继续妊娠，但同时也常伴有胎儿胎位异常、宫内发育迟缓。
目前子宫输卵管碘油造影、宫腔镜检查、超声检查、腹腔镜检查以及宫腹腔镜联合检查是诊断子宫纵隔的主用手段。子宫输卵管碘油造影可显示纵隔子宫的两侧宫腔宽度，了解纵隔的宽度和长度，同时初步判断两侧输卵管的通畅情况，其缺点就是无法了解子宫的外部结构形态是否存在畸形。经阴道超声或三维彩超可观察子宫的外部结构形态是否畸形，并且超声检查具有可重复性、无创性、易操作性等特点。腹腔镜检查则可以直观的看到，子宫的外部结构形态，并可明确的对双角子宫与鞍状子宫进行鉴别，同时还可观察到双侧输卵管、卵巢的外部形态结构以及是否存在盆腔炎后遗症等病变。宫腔镜检查可在直视下对子宫腔和宫颈管的形态结构进行检查，对纵隔子宫诊断的敏感性达100%，是诊断宫腔内是否存在病变的一个重要且可靠的诊断方法，同样的宫腔镜却无法了解子宫的外部结构形态，因此必须借助B超、腹腔镜的检查才能做出正确诊断。但是单纯超声监护只能提示子宫穿孔，却无法处理。而腹腔镜联合宫腔镜的手术方式是目前诊断纵隔子宫最为可靠的标准。 纵隔子宫影响生育时，宫底楔形切除纵隔是传统治疗方法[3]。传统的经腹宫底楔形切除纵隔+子宫整形术，不仅手术创伤大、出血多，而且术后还可能造成不同程度的子宫疤痕、宫腔粘连、盆腹腔粘连等，继而导致继发不孕；由于存在子宫疤痕，妊娠期子宫破裂的可能性大大提高，从而使得选择性剖宫产率升高。而在腹腔镜联合宫腔镜下行子宫纵隔切除，不仅能最大程度地提高了宫腔的有效空间，避免了宫腔粘连，而且还规避了经腹手术后子宫疤痕形成而造成的妊娠风险，因此这种手术方式明显提高不孕患者的妊娠概率，降低自然流产发生率，而且不影响妊娠期宫腔膨胀和分娩对子宫肌壁的影响，也降低了选择性剖宫产率。术后不需长时间避孕（经腹手术后需避孕2年以上才可再次妊娠），据报道首次妊娠距手术最短时间为4个月，妊娠后尚可经阴道分娩[4]。腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫纵隔的优点，在于可在腹腔镜下观察子宫透光度来判断纵隔是否削切到位，可做到最大程度削切纵隔，更好的恢复宫底形态以接近正常解剖形态，也保证对宫底部的削切时不至于造成子宫穿孔，从而大大提高手术的可控性、安全性，并且在腹腔镜的监控下一旦发生了子宫穿孔，也可立即在腹腔镜下进行止血、穿孔修补，克服了单纯超声监护的局限性；在腹腔镜下不但可以对盆腔的其他病变进行诊治，还可以对合并有宫外不孕因素的患者进行积极地手术治疗，更大程度地提高此类患者的妊娠率。
综上所述，腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫纵隔，充分发挥了两种微创手术的优势，不仅提高疾病诊断的准确性、治疗的有效性及安全性，还提高了患者的妊娠率。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1311.
[2]Fedele L，Bianchi S，Marchini M，et al.Ultrastructural aspects of endometrium in infertile women with septate uterus[J].Fertil Steril，1996，65（4）：750752.
[3]丰有吉，沈 铿.妇产科学[M].女性生殖器官发育异常，2005，372.
[4]文佩燕，陈忠东.宫腔镜子宫纵隔切除术38例分析[J].中国内镜杂志，2006，12（11）：1209，1212.
（收稿日期：2012-10-30 修回日期：2012-12-03）
文章编号：1003-1383（2012）06-0863-02 中图分类号：R 713 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.045
先天性子宫畸形是常见的女性生殖道畸形，而子宫纵隔是子宫畸形中最常见的一种，发病率占子宫畸形的80%～90%。临床上常引起不孕、自然流产、早产。我科采用腹腔镜联合宫腔镜的手术方式治疗子宫纵隔患者39例，效果良好，现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 2006年4月～2010年6月，经彩超、门诊宫腔镜检查或子宫输卵管碘油造影发现并诊断为子宫纵隔患者39例，年龄22～36岁，平均28.5岁。不完全纵隔36例，完全纵隔3例，其中1例合并完全阴道纵隔。39例中有不孕史10例，自然流产史22例，早产史2例，有5例仅为超声检查发现，无不良孕产史及不孕史。
2.方法
（1）术前准备：完善相关常规检查，如血常规、尿常规、凝血功能、阴道分泌物常规检查、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等，以排除手术及麻醉禁忌证。于月经干净3～7 天后手术。术前8小时禁饮禁食，并予清洁阴道及灌洗肠道，术前晚10：00予口服2片米索前列醇，阴道清洗后，阴道后穹窿放米索前列醇1片。
（2）麻醉及手术器械：采用气管插管全身麻醉。使用日本奥林巴斯公司生产的腹腔镜设备和德国STORZ公司生产的宫腔镜设备。术中以5%葡萄糖溶液作为膨宫液，并调至电凝电流：30～50 W，电切电流：60～70 W，膨宫压力：110～140 mmHg。
（3）手术方法：①患者取截石位，臀部超出床面5～10 cm，按腹腔镜手术和宫腔镜手术常规消毒铺巾。如患者合并有阴道纵隔，应先行阴道纵隔切除，再行腹腔镜联合宫腔镜的手术。于脐缘上方行一10 mm的切口，气腹针穿刺入腹后接上气腹管注入CO2气体，建立人工气腹后置入10 mm穿刺套管，取出穿刺针置入腹腔镜，并于右侧麦氏点及左侧对应点各行一5 mm的切口，并置入5 mm穿刺套管。气腹压力保持在11～13 mmHg。②腹腔镜下检查子宫大小、形状、位置，双侧输卵管、卵巢外形及盆腔情况，明确有否合并盆腔其他病变。在腹腔镜监视下行宫腔镜操作，探明宫腔深度后，用4～10号扩条依次扩开宫颈管。置入带电切环的连续灌流式STORZ宫腔镜，由外向内，从左至右观察宫颈管、宫体、宫底、双侧宫角以及双侧输卵管开口，明确纵隔的基底宽度、类型、隔尖终止的部位。③完全子宫纵隔，应于宫颈内口为起始点，采用针状电极由外向内，以左右宫角部为对照，对纵隔的基底部进行左右对称切割，切割至与双侧输卵管开口相平（以宫腔镜下能在宫底平面同时观察到两侧输卵管开口为宜），并以环状电极削切多余的纵隔组织，使之与周围子宫内膜厚度相当。④不全子宫纵隔者，从隔尖处开始，用环形电极左右横向交替钝性分离或削切中隔直至纵隔的基底部，如果纵隔较为宽厚，则可用针状电极横向划开纵隔至双侧宫角处，使得在宫底平面处能同时暴露双侧输卵管开口，同样并以环状电极削切多余的纵隔组织，使之与周围子宫内膜厚度相当。削切至宫底时，腹腔镜放置适当位置并降低光亮度，使腹腔镜操作者能透过子宫肌壁，观察宫腔镜的透光度是否均匀。如削切部位局部透光度较周围明显增强，说明此处宫壁组织已薄，有穿孔的危险，则应停止该部位的削切。⑤纵隔削切完毕后将宫腔镜逐步缓慢地退至宫颈内口处，边退边观察宫腔是否有活动性出血，宫腔形态是否恢复正常。如有出血，予行电凝止血。完成宫腔镜操作后，根据宫腔情况，放置合适型号的节育器防止宫腔粘连。对盆腔内合并有卵巢囊肿、盆腔粘连、子宫肌瘤等病变，进行相应腹腔镜手术治疗。如需行输卵管伞端造口及输卵管通液检查的，在腹腔镜下完成相应的手术，明确输卵管通畅情况后再放置宫内节育器。
结 果
1.术中情况 39例患者均为一次手术成功。
宫腔镜手术时间15～35分钟，术中出血10～50 ml，平均出血量（25±5）ml。均未发生子宫穿孔、水中毒、大出血等并发症。其中25例患者同时进行了盆腔病变的诊治；6例合并卵巢囊肿，1例合并卵巢畸胎瘤，均予行剥除术，术中快速冰冻病理检查结果均为良性；3例合并子宫肌瘤，予行肌瘤剔除术；4例为输卵管积水，给予相应治疗。
2.术后情况 无感染发生。术后给予雌孕激素序贯治疗3个月。3个月后行宫腔镜复查宫腔形态，恢复满意，并取出节育环。39例患者已有21例成功足月分娩。
讨 论
纵隔子宫的形成是由于胚胎发育时两侧副中肾管融合后，纵隔吸收受阻所致。胚胎第10周双侧副中肾管的中段和尾端，向下内跨过中肾管前方，在中线与对侧融合形成宫体与宫颈，12周时两侧副中肾管间的隔融合形成单腔。在这个过程中受内外因素影响，双侧副中肾管融合后，中隔吸收受阻，形成不同程度的纵隔[1]。由于纵隔组织血管形成不好，纤维组织较多，覆盖纵隔组织的内膜发育不良，对激素反应较差，故而影响孕卵的着床及胚胎发育，导致自然流产[2]。极少数情况下能继续妊娠，但同时也常伴有胎儿胎位异常、宫内发育迟缓。
目前子宫输卵管碘油造影、宫腔镜检查、超声检查、腹腔镜检查以及宫腹腔镜联合检查是诊断子宫纵隔的主用手段。子宫输卵管碘油造影可显示纵隔子宫的两侧宫腔宽度，了解纵隔的宽度和长度，同时初步判断两侧输卵管的通畅情况，其缺点就是无法了解子宫的外部结构形态是否存在畸形。经阴道超声或三维彩超可观察子宫的外部结构形态是否畸形，并且超声检查具有可重复性、无创性、易操作性等特点。腹腔镜检查则可以直观的看到，子宫的外部结构形态，并可明确的对双角子宫与鞍状子宫进行鉴别，同时还可观察到双侧输卵管、卵巢的外部形态结构以及是否存在盆腔炎后遗症等病变。宫腔镜检查可在直视下对子宫腔和宫颈管的形态结构进行检查，对纵隔子宫诊断的敏感性达100%，是诊断宫腔内是否存在病变的一个重要且可靠的诊断方法，同样的宫腔镜却无法了解子宫的外部结构形态，因此必须借助B超、腹腔镜的检查才能做出正确诊断。但是单纯超声监护只能提示子宫穿孔，却无法处理。而腹腔镜联合宫腔镜的手术方式是目前诊断纵隔子宫最为可靠的标准。 纵隔子宫影响生育时，宫底楔形切除纵隔是传统治疗方法[3]。传统的经腹宫底楔形切除纵隔+子宫整形术，不仅手术创伤大、出血多，而且术后还可能造成不同程度的子宫疤痕、宫腔粘连、盆腹腔粘连等，继而导致继发不孕；由于存在子宫疤痕，妊娠期子宫破裂的可能性大大提高，从而使得选择性剖宫产率升高。而在腹腔镜联合宫腔镜下行子宫纵隔切除，不仅能最大程度地提高了宫腔的有效空间，避免了宫腔粘连，而且还规避了经腹手术后子宫疤痕形成而造成的妊娠风险，因此这种手术方式明显提高不孕患者的妊娠概率，降低自然流产发生率，而且不影响妊娠期宫腔膨胀和分娩对子宫肌壁的影响，也降低了选择性剖宫产率。术后不需长时间避孕（经腹手术后需避孕2年以上才可再次妊娠），据报道首次妊娠距手术最短时间为4个月，妊娠后尚可经阴道分娩[4]。腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫纵隔的优点，在于可在腹腔镜下观察子宫透光度来判断纵隔是否削切到位，可做到最大程度削切纵隔，更好的恢复宫底形态以接近正常解剖形态，也保证对宫底部的削切时不至于造成子宫穿孔，从而大大提高手术的可控性、安全性，并且在腹腔镜的监控下一旦发生了子宫穿孔，也可立即在腹腔镜下进行止血、穿孔修补，克服了单纯超声监护的局限性；在腹腔镜下不但可以对盆腔的其他病变进行诊治，还可以对合并有宫外不孕因素的患者进行积极地手术治疗，更大程度地提高此类患者的妊娠率。
综上所述，腹腔镜联合宫腔镜手术治疗子宫纵隔，充分发挥了两种微创手术的优势，不仅提高疾病诊断的准确性、治疗的有效性及安全性，还提高了患者的妊娠率。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：1311.
[2]Fedele L，Bianchi S，Marchini M，et al.Ultrastructural aspects of endometrium in infertile women with septate uterus[J].Fertil Steril，1996，65（4）：750752.
[3]丰有吉，沈 铿.妇产科学[M].女性生殖器官发育异常，2005，372.
[4]文佩燕，陈忠东.宫腔镜子宫纵隔切除术38例分析[J].中国内镜杂志，2006，12（11）：1209，1212.
（收稿日期：2012-10-30 修回日期：2012-12-03）