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【摘要】目的 对髌骨骨软骨骨折在采用可吸收软骨钉固定治疗结果进行回顾性分析，总结该病的临床特点及治疗体会。 方法 回顾性分析自2011年1月至2013年8月间收治的15例髌骨骨软骨骨折患者，男性6例，女性9例，年龄12-30岁，平均18.5岁；左侧7例，右侧8例，均为闭合性骨折。MRI检查均可见髌骨骨软骨骨折。关节鏡下探查修整损伤区，切开复位可吸收软骨钉内固定，放置引流管。术后2周支具保护下开始膝关节屈伸功能锻炼，4周后逐步下地活动，评估患者功能恢复情况。 结果 15例患者均获得3个月-24个月随访，平均12.8个月。所有患者手术切口全部Ⅰ期愈合，术后疼痛明显缓解， 6-8周开始逐渐负重正常行走，术后患者3个月到4个月逐渐恢复社会活动，术后3个月后复查MRI示髌骨骨软骨骨折均骨性愈合，膝关节Lysholm评分为（80.87±2.64）分，术前术后配对t检验，差异有显著性意义（P<0.05）。
【关键词】髌骨；骨软骨骨折；可吸收软骨钉
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0348-02
近年来随着MRI检查的发展及膝关节镜技术的提升，对于髌骨骨软骨骨折的认识有所提高，关节镜检查已成为诊断髌骨骨软骨骨折的金标准，骨软骨骨折由于缺少有效的内固定物，成为骨关节外科常见难题，济宁市第一人民医院骨关节外科在关节镜下探查清理以可吸收软骨钉固定髌骨骨软骨骨折疗效满意。
1 资料与方法
1.1一般资料。回顾性分析2011年1月至2013年8月期间在济宁市第一人民医院骨关节外科接受治疗的髌骨骨软骨骨折患者作为本次研究课题的调查对象。髌骨骨软骨骨折15例，其中男6例，女9例，12-30岁，平均18.5岁； 均有明确膝关节外伤史。受累面积平均（1.99±0.55）cm?。全部病例术前表现为关节疼痛，肿胀，活动受限，6例表现为关节绞索。术前X射线表现为微小骨片影或骨结构无明显异常，所有患者术前常规行1.5T磁共振扫描，表现为软骨信号缺失，对应软骨下骨水肿。术前膝关节Lysholm评分为（59.80±4.43）分。
1.2纳入标准和排除标准。
1.3方法：
1.3.1围手术期处理：术前30min静脉滴注头孢呋辛抗生素。采用低位硬膜外麻醉或气道插管全身麻醉，仰卧位，患肢捆绑止血带，常规碘伏消毒铺巾后驱血在止血带下手术。关节镜手术探查清理，明确病变位置、大小、游离骨软骨块位置，取出并修整游离骨软骨块，修整损伤区机床。膝关节前方做纵行皮肤切口，以髌骨内侧切开关节囊，暴露髌骨骨软骨骨折位置，刮除骨软骨损伤处血肿，选合适钻头经游离骨软骨块钻孔，复位满意后，选合适软骨钉固定，植入两颗钉及以上以防止旋转。术毕大量生理盐水冲洗，放置引流管1个，无菌敷料包扎。术后24h内应用抗生素，24h内视引流量拔出引流管后开始屈伸功能锻炼及肌肉力量练习。术后鼓励患者于床上进行股四头肌等长收缩练习，患肢可活动铰链支具伸直固定2周，2周后支具保护下开始膝关节不负重屈伸功能锻炼，4周内在可活动铰链支具保护下患膝锻炼屈曲至90°，4周后拄拐下地铰链支具保护下部分负重活动，6周弃拐，术后3个月弃支具。
1.3.2主要观察指标：内固定植入后主要观察功能及运动改善，并做Lysholm评分[3]。
1.4统计学分析：髌骨骨软骨骨折内固定后最后一次随访的Lysholm评分，以X±S表示数据，应用SPSS 18.0统计分析软件行配对t检验，组间差异以P<0.05为有显著性意义。
2 结果
15例患者均获得3个月-24个月随访，平均12.8个月，患者数据均进入结果分析。患者手术切口全部Ⅰ期愈合，所有病例术后疼痛明显缓解， 6-8周开始逐渐负重正常行走，术后患者3个月到4个月逐渐恢复社会活动，术后3个月后复查MRI示髌骨骨软骨骨折均愈合，未出现软骨块脱落，未出现髌股关节疼痛。膝关节Lysholm评分为（80.87±2.64）分，术前术后配对t检验，差异有显著性意义（P<0.05）。如表1。髌骨骨软骨骨折采用可吸收软骨钉固定可有效固定脱落的骨软骨块，减轻患者疼痛，促进软骨修复，改善膝关节功能。
表1 骨折术前术后成对样本统计量（Lysholm评分）
均值 标准差 t P
骨折术前 59.80 4.427 -28.476 P<0.05
骨折术后3个月 80.87 2.642
3 讨论
3.1膝关节髌骨骨软骨损伤的治疗选择。髌骨关节软骨没有血液供应，软骨细胞主要靠关节液营养，因此损伤后自身愈合能力有限。ICRS软骨损伤分级第Ⅳ级损伤中，首选手术治疗，避免形成关节腔内游离体，避免关节紊乱形成，防止进一步损伤，实验证明[4]，4mm以内的软骨缺损可在3-4个月内以纤维软骨修复，而9mm以上的软骨缺损则难以修复。因此对于4mm以内的软骨缺损可行关节镜下游离骨软骨块取出，避免关节紊乱形成，促进纤维软骨形成。直径大于9mm的髌骨骨软骨块，应尽可能解剖复位固定，可吸收内固定材料为首选，普通螺钉内固定需要二次手术取出，为患者增加手术痛苦，常遗留骨软骨缺损，增加创伤性关节炎的发生。可吸收材料目前有可吸收螺钉，软骨钉及棒，三者直径依次减少，可吸收螺钉更加适用于较大面积（面积>4cm?）的骨软骨块，以保障较高的固定强度，而可吸收棒无防止倒退的螺纹部分，稳定性不如可吸收软骨钉。
3.2 可吸收软骨钉固定髌骨骨软骨骨折的优缺点。优点：①能在骨折面垂直加压，抗移位，对关节面损伤小，可早期活动；②可早期行膝关节功能锻炼，促进关节液循环，有利于关节软骨修复、骨折面骨性愈合；③可降低髌骨软骨坏死率，降低创伤性关节炎的发生；④术后不必行二次手术取出内固定物。缺点：可吸收软骨钉降解时可能发生局部炎症反应，轻者出现局部红肿痛痒等现象，影响切口愈合，严重者甚至出现感染、骨坏死和骨吸收、进入关节引起关节退变等少见不良反应。可吸收软骨钉的分解是整体一点一点渐渐分解成块状，如果软骨钉穿破或外露于关节，或软骨钉尾部外露骨太多，分解的碎块在软组织内形成包块、不易吸收，从而容易引起炎症反应。预防措施：①尽量选用第二代自增强或新一代产品[5]。②操作规范且符合AO骨折固定原理，解剖复位，钉道与骨折线垂直，钻头钻孔孔时应钻到坚硬的骨质内，直到所需的深度标志与柄尾部的侧孔平齐，软骨钉尾部应埋入软骨。③由于关节液与可吸收软骨钉有接触，因此应多冲洗和引流，有助于预防可吸收软骨钉不良反应。④术后可活动铰链支具制动，避免早期活动过多、过度，防止出现软骨钉出现松动、退出及断钉。
参考文献：
[1] Lim HC ， Bae JH ， Song SH ， et al . Current Treatments of Isolated Articular Cartilage Lesions of the Knee Achieve Similar Outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2012 Mar 16.
[2]王勇平，刘小荣，等.可吸收材料在骨折内固定中的临床应用[J].中国组织工程研究，2013，17（4）：712-719.
[3]李海鹏，刘玉杰，王志刚，等.关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤[J].中国矫形外科杂志，2007，15（10）：731-733.
[4]喻长纯 杨明路 王战朝. 习惯性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志 2006，11：870-871.
[5]Weppe F ， Magnussen RA ， Lustig S ， et al . A biomechanical evaluation of bicortical metal screw fixation versus absorbable interference screw fixation after coracoid transfer for anterior shoulder instability. Arthroscopy. 2011；27（10）：1358-1363.
通讯作者：郭洪敏
【关键词】髌骨；骨软骨骨折；可吸收软骨钉
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0348-02
近年来随着MRI检查的发展及膝关节镜技术的提升，对于髌骨骨软骨骨折的认识有所提高，关节镜检查已成为诊断髌骨骨软骨骨折的金标准，骨软骨骨折由于缺少有效的内固定物，成为骨关节外科常见难题，济宁市第一人民医院骨关节外科在关节镜下探查清理以可吸收软骨钉固定髌骨骨软骨骨折疗效满意。
1 资料与方法
1.1一般资料。回顾性分析2011年1月至2013年8月期间在济宁市第一人民医院骨关节外科接受治疗的髌骨骨软骨骨折患者作为本次研究课题的调查对象。髌骨骨软骨骨折15例，其中男6例，女9例，12-30岁，平均18.5岁； 均有明确膝关节外伤史。受累面积平均（1.99±0.55）cm?。全部病例术前表现为关节疼痛，肿胀，活动受限，6例表现为关节绞索。术前X射线表现为微小骨片影或骨结构无明显异常，所有患者术前常规行1.5T磁共振扫描，表现为软骨信号缺失，对应软骨下骨水肿。术前膝关节Lysholm评分为（59.80±4.43）分。
1.2纳入标准和排除标准。
1.3方法：
1.3.1围手术期处理：术前30min静脉滴注头孢呋辛抗生素。采用低位硬膜外麻醉或气道插管全身麻醉，仰卧位，患肢捆绑止血带，常规碘伏消毒铺巾后驱血在止血带下手术。关节镜手术探查清理，明确病变位置、大小、游离骨软骨块位置，取出并修整游离骨软骨块，修整损伤区机床。膝关节前方做纵行皮肤切口，以髌骨内侧切开关节囊，暴露髌骨骨软骨骨折位置，刮除骨软骨损伤处血肿，选合适钻头经游离骨软骨块钻孔，复位满意后，选合适软骨钉固定，植入两颗钉及以上以防止旋转。术毕大量生理盐水冲洗，放置引流管1个，无菌敷料包扎。术后24h内应用抗生素，24h内视引流量拔出引流管后开始屈伸功能锻炼及肌肉力量练习。术后鼓励患者于床上进行股四头肌等长收缩练习，患肢可活动铰链支具伸直固定2周，2周后支具保护下开始膝关节不负重屈伸功能锻炼，4周内在可活动铰链支具保护下患膝锻炼屈曲至90°，4周后拄拐下地铰链支具保护下部分负重活动，6周弃拐，术后3个月弃支具。
1.3.2主要观察指标：内固定植入后主要观察功能及运动改善，并做Lysholm评分[3]。
1.4统计学分析：髌骨骨软骨骨折内固定后最后一次随访的Lysholm评分，以X±S表示数据，应用SPSS 18.0统计分析软件行配对t检验，组间差异以P<0.05为有显著性意义。
2 结果
15例患者均获得3个月-24个月随访，平均12.8个月，患者数据均进入结果分析。患者手术切口全部Ⅰ期愈合，所有病例术后疼痛明显缓解， 6-8周开始逐渐负重正常行走，术后患者3个月到4个月逐渐恢复社会活动，术后3个月后复查MRI示髌骨骨软骨骨折均愈合，未出现软骨块脱落，未出现髌股关节疼痛。膝关节Lysholm评分为（80.87±2.64）分，术前术后配对t检验，差异有显著性意义（P<0.05）。如表1。髌骨骨软骨骨折采用可吸收软骨钉固定可有效固定脱落的骨软骨块，减轻患者疼痛，促进软骨修复，改善膝关节功能。
表1 骨折术前术后成对样本统计量（Lysholm评分）
均值 标准差 t P
骨折术前 59.80 4.427 -28.476 P<0.05
骨折术后3个月 80.87 2.642
3 讨论
3.1膝关节髌骨骨软骨损伤的治疗选择。髌骨关节软骨没有血液供应，软骨细胞主要靠关节液营养，因此损伤后自身愈合能力有限。ICRS软骨损伤分级第Ⅳ级损伤中，首选手术治疗，避免形成关节腔内游离体，避免关节紊乱形成，防止进一步损伤，实验证明[4]，4mm以内的软骨缺损可在3-4个月内以纤维软骨修复，而9mm以上的软骨缺损则难以修复。因此对于4mm以内的软骨缺损可行关节镜下游离骨软骨块取出，避免关节紊乱形成，促进纤维软骨形成。直径大于9mm的髌骨骨软骨块，应尽可能解剖复位固定，可吸收内固定材料为首选，普通螺钉内固定需要二次手术取出，为患者增加手术痛苦，常遗留骨软骨缺损，增加创伤性关节炎的发生。可吸收材料目前有可吸收螺钉，软骨钉及棒，三者直径依次减少，可吸收螺钉更加适用于较大面积（面积>4cm?）的骨软骨块，以保障较高的固定强度，而可吸收棒无防止倒退的螺纹部分，稳定性不如可吸收软骨钉。
3.2 可吸收软骨钉固定髌骨骨软骨骨折的优缺点。优点：①能在骨折面垂直加压，抗移位，对关节面损伤小，可早期活动；②可早期行膝关节功能锻炼，促进关节液循环，有利于关节软骨修复、骨折面骨性愈合；③可降低髌骨软骨坏死率，降低创伤性关节炎的发生；④术后不必行二次手术取出内固定物。缺点：可吸收软骨钉降解时可能发生局部炎症反应，轻者出现局部红肿痛痒等现象，影响切口愈合，严重者甚至出现感染、骨坏死和骨吸收、进入关节引起关节退变等少见不良反应。可吸收软骨钉的分解是整体一点一点渐渐分解成块状，如果软骨钉穿破或外露于关节，或软骨钉尾部外露骨太多，分解的碎块在软组织内形成包块、不易吸收，从而容易引起炎症反应。预防措施：①尽量选用第二代自增强或新一代产品[5]。②操作规范且符合AO骨折固定原理，解剖复位，钉道与骨折线垂直，钻头钻孔孔时应钻到坚硬的骨质内，直到所需的深度标志与柄尾部的侧孔平齐，软骨钉尾部应埋入软骨。③由于关节液与可吸收软骨钉有接触，因此应多冲洗和引流，有助于预防可吸收软骨钉不良反应。④术后可活动铰链支具制动，避免早期活动过多、过度，防止出现软骨钉出现松动、退出及断钉。
参考文献：
[1] Lim HC ， Bae JH ， Song SH ， et al . Current Treatments of Isolated Articular Cartilage Lesions of the Knee Achieve Similar Outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2012 Mar 16.
[2]王勇平，刘小荣，等.可吸收材料在骨折内固定中的临床应用[J].中国组织工程研究，2013，17（4）：712-719.
[3]李海鹏，刘玉杰，王志刚，等.关节镜下微骨折术治疗膝关节软骨损伤[J].中国矫形外科杂志，2007，15（10）：731-733.
[4]喻长纯 杨明路 王战朝. 习惯性髌骨脱位合并髌骨骨软骨骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志 2006，11：870-871.
[5]Weppe F ， Magnussen RA ， Lustig S ， et al . A biomechanical evaluation of bicortical metal screw fixation versus absorbable interference screw fixation after coracoid transfer for anterior shoulder instability. Arthroscopy. 2011；27（10）：1358-1363.
通讯作者：郭洪敏