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摘要：目的：探讨RPH联合保留齿线术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔的有效性和安全性。方法：选择92例Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者， 随机分观察组和对照组，每组46例，观察组采用RPH联合保留齿线术，对照组采用传统外剥内扎术，观察两组疗效、术后并 发症（ 疼痛、出血、肛缘水肿、皮赘形成、排尿障碍等） 、创面愈合时间情况。结果：观察组有效率为95.7%，对照组有效率为 82.60A，两组间比较差异有统计学意义（ P d0.05） 。观察组术后并发症中的疼痛、出血、排尿障碍、肛缘水肿、皮赘形成的发 生率均明显低于对照组，观察组创面愈合时间明显优于对照组.差异有统计学意义（ P<0.05） 。结论：RPH联合保留齿线术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔取得良好的疗效，与传统外剥内扎术相比，操作简便，损伤小，术后并发症轻，术后恢复快，值得l 临床推广应用。
关键词：混合痔；RPH；保留齿线
混合痔是肛肠科常见病，其发生与便秘、不良饮食习惯、饮酒、久坐久立等因素密切相关，临床对痔的治疗关键是解除相关症状，但Ⅲ、Ⅳ期混合痔保守治疗效果不理想，常需要手术治疗，而传统外剥内扎术虽为经典术式，但存在损伤较大、疼痛明显、出血多、易出现肛缘水肿及皮赘形成、术后易排尿障碍、创面愈合缓慢等不足。Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者采用RPH联合保留齿线术[1]，与同例数Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者采用传统外剥内扎术进行比较观察，现报告如下。
1、资料与方法 痔套扎术（ RPH）是在传统胶圈套扎术基础发展而来，具有损伤小、术后并发症轻、术后恢复快等优点。
1.1 一般资料选择 2012年6月至2013年12月我科自2012年6月至2013年12月，选择46例Ⅲ、 在我科住院的11I、Ⅳ期混合痔患者92例。随机分为--观察组46例，男25例，女21例，平均年龄43.8岁； 对照组46例，男26例，女20例，平均年龄43.4岁。所有患者符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组 2006年制定的《痔临床诊治指南（ 2006版） 》中Ⅲ、Ⅳ 期混合痔的诊断标准m；排除标准：（ 1） 合并有其他肛肠疾病如肛周脓肿、肛瘘、肛裂等；（ 2）有严重全身并发症或肿瘤患者；（ 3）妊娠、哺乳期妇女；（ 4） 精神病患者。两组患者的一般资料经统计学处理无显著性差异（ P>0.05） ，具有可比性。
1.2方法 两组术前准备相同，术前签署手术同意书及麻醉同意书，术前30 mi n预防性使用抗生素， 麻醉采用腰俞穴麻醉，手术采用折刀位。
1.2.1觀察组采用RPH（ 专用肛肠RPH器械） 联合保留齿线术。常规消毒铺巾，扩肛。待肛管松弛后，消毒肛管及直肠下端，提起突出痔核组织，取肛缘皮肤“ V” 切口，将外痔痔核剥离至齿线下0.5cm，结扎切除外痔组织，切除多余皮赘，修剪皮瓣，再用可吸收线连续锁边缝合肛管黏膜至 肛缘。将涂有石蜡油的肛门镜置人肛门显露齿线、 直肠下端，明确内痔位置，将自动痔套扎器与负压吸引器相接，经肛门镜置入套扎器枪管，枪头与内痔上黏膜充分接触后，按住负压释放孔，形成负压抽吸将目标组织吸人枪管内，当吸引器负压值达到0.08 ～0.1 MPa时，扣动板轮将胶圈释放并完成套扎；松开负压释放孔，重复上述步骤，进行下一点套扎，完成套扎后退出肛门镜，肛内纳入纳米银痔疮净，纱布外固定。
1.2.2对照组 采用传统外剥内扎术。患者取折刀位，术野常规消毒铺巾，扩肛，提起外痔组织，取肛 缘皮肤“v”形切口至齿线上0.5～1.0 cm，剥离静脉丛及增生结缔组织，钳夹内痔根部，7号丝线贯穿“8”字缝扎，切除痔核组织，修剪皮缘，肛内纳入纳米银痔疮净，纱布外固定。
1.3 疗效标准 参照中医病证诊断疗效标准[二—4]。 治愈：症状消失，痔消失；好转：症状改善，痔缩小；未愈：症状、体征均无变化。
1.4 观察指标 比较两组疗效、术后并发症（ 疼痛、 出血、肛缘水肿、皮赘形成、排尿障碍等） 、创面愈合时间情况。（1） 疼痛：无任何疼痛感觉，记0分；疼痛较轻，可以忍受，不必处理，记2分；疼痛，无痛苦表情，一般的止痛药可缓解，记4分；疼痛较重，表情痛苦，需杜冷丁类药物方能止痛，记6分。（2） 出血：正常，记0分；手纸沾血，记2分；滴血，记4分；喷射状 出血，记6分。（3） 肛缘水肿：光滑无水肿，记0分； 轻度水肿，肉芽组织平整，记1分；轻度水肿，肉芽组 织不平整，记2分；水肿明显，创面不平整，记3分； 严重水肿伴血栓形成，记4分。（4） 皮赘形成：以有无皮赘形成来记录例数。（ 5） 排尿障碍：无排尿障碍，记0分；出现排尿障碍，但经物理处理可自行排出，记2分；需要导尿者，记4分。（6） 记录伤口愈合时间。
1.5 统计学方法 本试验统计数据输入SPSSl 3.0 统计软件，其中计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以Pd0.05为差异有统计学意义。
2、结果
两组术后并发症比较观察组术后并发症中的疼痛、出血、排尿障碍、肛缘水肿、皮赘形成的发生率均较明显低于对照组，观察组创面愈合时间明显优于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05） 。
3、讨论
外剥内扎术作为治疗痔的经典术式，一直广为临床应用，但因损伤过多肛管皮肤黏膜，损伤齿线的连续性和完整性，术后疼痛、出血、肛缘水肿等术后并发症较明显，术后恢复慢，同时影响肛门精细感觉能力，术后复发率较高。1975年Thomson首次提出及1994年Loder进一步完善的痔发生的“肛垫下移学说”，同时随着现代外科微创理念和微创技术的发展要求，手术中更加注意保护肛垫的解剖结构和 肛门功能的完好性。痔疮自动套扎术（ RPH）是祖国中医传统胶圈套扎术发展而来，是基于“肛垫下移学说” 产生的。其原理是内痔痔上黏膜套扎悬吊，上提肛垫；局部炎症反应致使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置；部分阻断痔的血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩；直接套扎痔 块基底部，可即刻止血；不损伤齿线，有效保留了肛门精细控便功能。RPH兼顾了痔的“ 静脉曲张学说”和“肛垫下移学说”两大基础理论，成为治疗内痔的主要方式。大多欧美国家对内痔的治疗首选套扎术，MacRae认为胶圈套扎术是治疗痔最有效的非手术疗法。在临床上采用非手术疗法治疗痔（ 特 别是内痔） 的病例逐渐增多，且取得较好的疗效。单纯内痔套扎时可于门诊进行，无需住院和麻醉，方便患者，减轻患者经济负担。RPH主要是针对内痔部分的处理，套扎后对整个肛垫有一定程度的上提，对外痔部分有所改善，但Ⅲ、Ⅳ期混合痔的外痔部分大多仍需手术切除[2]。本研究中采用保留齿线术，此法缩短创面愈合时间，减少创面刺激。术后疼痛减轻、排尿障碍减少，保留肛 垫和齿线区，不损伤排便反射，肛门的完整性得到保留，最大限度减少并发症的出现。本研究结果表明，RPH联合保留齿线术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔取得良好的疗效，与传统外剥内扎术相比，操作简便，损伤小，术后并发症轻，术后恢复快。值得在临床推广应用。
参考文献：
[1]黄初德，罗欢平，罗然尔.环状混合痔行交错内痔套扎、弧形切扎外痔保留齿线术治疗的应用研究[J].深圳中西医结合杂志，2018，28（21）：88-90.
[2]吴岭，韩恩崑，张建生，吴会国，王伟伟.保留齿线痔上动脉结扎内悬吊外切剥术治疗混合痔50例临床分析[J].中国老年保健医学，2018，16（04）：92-93.
关键词：混合痔；RPH；保留齿线
混合痔是肛肠科常见病，其发生与便秘、不良饮食习惯、饮酒、久坐久立等因素密切相关，临床对痔的治疗关键是解除相关症状，但Ⅲ、Ⅳ期混合痔保守治疗效果不理想，常需要手术治疗，而传统外剥内扎术虽为经典术式，但存在损伤较大、疼痛明显、出血多、易出现肛缘水肿及皮赘形成、术后易排尿障碍、创面愈合缓慢等不足。Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者采用RPH联合保留齿线术[1]，与同例数Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者采用传统外剥内扎术进行比较观察，现报告如下。
1、资料与方法 痔套扎术（ RPH）是在传统胶圈套扎术基础发展而来，具有损伤小、术后并发症轻、术后恢复快等优点。
1.1 一般资料选择 2012年6月至2013年12月我科自2012年6月至2013年12月，选择46例Ⅲ、 在我科住院的11I、Ⅳ期混合痔患者92例。随机分为--观察组46例，男25例，女21例，平均年龄43.8岁； 对照组46例，男26例，女20例，平均年龄43.4岁。所有患者符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组 2006年制定的《痔临床诊治指南（ 2006版） 》中Ⅲ、Ⅳ 期混合痔的诊断标准m；排除标准：（ 1） 合并有其他肛肠疾病如肛周脓肿、肛瘘、肛裂等；（ 2）有严重全身并发症或肿瘤患者；（ 3）妊娠、哺乳期妇女；（ 4） 精神病患者。两组患者的一般资料经统计学处理无显著性差异（ P>0.05） ，具有可比性。
1.2方法 两组术前准备相同，术前签署手术同意书及麻醉同意书，术前30 mi n预防性使用抗生素， 麻醉采用腰俞穴麻醉，手术采用折刀位。
1.2.1觀察组采用RPH（ 专用肛肠RPH器械） 联合保留齿线术。常规消毒铺巾，扩肛。待肛管松弛后，消毒肛管及直肠下端，提起突出痔核组织，取肛缘皮肤“ V” 切口，将外痔痔核剥离至齿线下0.5cm，结扎切除外痔组织，切除多余皮赘，修剪皮瓣，再用可吸收线连续锁边缝合肛管黏膜至 肛缘。将涂有石蜡油的肛门镜置人肛门显露齿线、 直肠下端，明确内痔位置，将自动痔套扎器与负压吸引器相接，经肛门镜置入套扎器枪管，枪头与内痔上黏膜充分接触后，按住负压释放孔，形成负压抽吸将目标组织吸人枪管内，当吸引器负压值达到0.08 ～0.1 MPa时，扣动板轮将胶圈释放并完成套扎；松开负压释放孔，重复上述步骤，进行下一点套扎，完成套扎后退出肛门镜，肛内纳入纳米银痔疮净，纱布外固定。
1.2.2对照组 采用传统外剥内扎术。患者取折刀位，术野常规消毒铺巾，扩肛，提起外痔组织，取肛 缘皮肤“v”形切口至齿线上0.5～1.0 cm，剥离静脉丛及增生结缔组织，钳夹内痔根部，7号丝线贯穿“8”字缝扎，切除痔核组织，修剪皮缘，肛内纳入纳米银痔疮净，纱布外固定。
1.3 疗效标准 参照中医病证诊断疗效标准[二—4]。 治愈：症状消失，痔消失；好转：症状改善，痔缩小；未愈：症状、体征均无变化。
1.4 观察指标 比较两组疗效、术后并发症（ 疼痛、 出血、肛缘水肿、皮赘形成、排尿障碍等） 、创面愈合时间情况。（1） 疼痛：无任何疼痛感觉，记0分；疼痛较轻，可以忍受，不必处理，记2分；疼痛，无痛苦表情，一般的止痛药可缓解，记4分；疼痛较重，表情痛苦，需杜冷丁类药物方能止痛，记6分。（2） 出血：正常，记0分；手纸沾血，记2分；滴血，记4分；喷射状 出血，记6分。（3） 肛缘水肿：光滑无水肿，记0分； 轻度水肿，肉芽组织平整，记1分；轻度水肿，肉芽组 织不平整，记2分；水肿明显，创面不平整，记3分； 严重水肿伴血栓形成，记4分。（4） 皮赘形成：以有无皮赘形成来记录例数。（ 5） 排尿障碍：无排尿障碍，记0分；出现排尿障碍，但经物理处理可自行排出，记2分；需要导尿者，记4分。（6） 记录伤口愈合时间。
1.5 统计学方法 本试验统计数据输入SPSSl 3.0 统计软件，其中计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以Pd0.05为差异有统计学意义。
2、结果
两组术后并发症比较观察组术后并发症中的疼痛、出血、排尿障碍、肛缘水肿、皮赘形成的发生率均较明显低于对照组，观察组创面愈合时间明显优于对照组，差异有统计学意义（ P<0.05） 。
3、讨论
外剥内扎术作为治疗痔的经典术式，一直广为临床应用，但因损伤过多肛管皮肤黏膜，损伤齿线的连续性和完整性，术后疼痛、出血、肛缘水肿等术后并发症较明显，术后恢复慢，同时影响肛门精细感觉能力，术后复发率较高。1975年Thomson首次提出及1994年Loder进一步完善的痔发生的“肛垫下移学说”，同时随着现代外科微创理念和微创技术的发展要求，手术中更加注意保护肛垫的解剖结构和 肛门功能的完好性。痔疮自动套扎术（ RPH）是祖国中医传统胶圈套扎术发展而来，是基于“肛垫下移学说” 产生的。其原理是内痔痔上黏膜套扎悬吊，上提肛垫；局部炎症反应致使黏膜、黏膜下层与浅肌层粘连，肛垫固定于较高位置；部分阻断痔的血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流淤滞，使痔块萎缩；直接套扎痔 块基底部，可即刻止血；不损伤齿线，有效保留了肛门精细控便功能。RPH兼顾了痔的“ 静脉曲张学说”和“肛垫下移学说”两大基础理论，成为治疗内痔的主要方式。大多欧美国家对内痔的治疗首选套扎术，MacRae认为胶圈套扎术是治疗痔最有效的非手术疗法。在临床上采用非手术疗法治疗痔（ 特 别是内痔） 的病例逐渐增多，且取得较好的疗效。单纯内痔套扎时可于门诊进行，无需住院和麻醉，方便患者，减轻患者经济负担。RPH主要是针对内痔部分的处理，套扎后对整个肛垫有一定程度的上提，对外痔部分有所改善，但Ⅲ、Ⅳ期混合痔的外痔部分大多仍需手术切除[2]。本研究中采用保留齿线术，此法缩短创面愈合时间，减少创面刺激。术后疼痛减轻、排尿障碍减少，保留肛 垫和齿线区，不损伤排便反射，肛门的完整性得到保留，最大限度减少并发症的出现。本研究结果表明，RPH联合保留齿线术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔取得良好的疗效，与传统外剥内扎术相比，操作简便，损伤小，术后并发症轻，术后恢复快。值得在临床推广应用。
参考文献：
[1]黄初德，罗欢平，罗然尔.环状混合痔行交错内痔套扎、弧形切扎外痔保留齿线术治疗的应用研究[J].深圳中西医结合杂志，2018，28（21）：88-90.
[2]吴岭，韩恩崑，张建生，吴会国，王伟伟.保留齿线痔上动脉结扎内悬吊外切剥术治疗混合痔50例临床分析[J].中国老年保健医学，2018，16（04）：92-93.