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【摘要】 目的：对急性胰腺炎三大常用评分系统诊断轻重症的敏感度、特异性进行对比分析。方法：对患者入院后情况用三大系统APACHE-Ⅱ、Rason及Imrie系统评分，并对其得分进行判别效果分析。结果：从ROC曲线及其下面积看，对急性重症胰腺炎的诊断效果APACHE-Ⅱ系统最佳，其次为Imrie系统、Ranson系统及CTSI评分次之。将三大系统评分用文献中记录的Ranson系统3分、Imrie系统3分及APACHE-Ⅱ系统的8分、CTSI的7分作为诊断轻重症的得分临界点评价，显示其敏感度分别为APACHE-Ⅱ系统>Imrie系统>CTSI>Ranson系统，而特异性CTSI>Ranson系统>Imrie系统>APACHE-Ⅱ系统。结论：任何单一系统评分对重症胰腺炎的鉴别诊断均未能全面反映真实情况，亟待对急性胰腺炎轻、重症鉴别的评分系统进行进一步优化。
【关键词】 胰腺炎； 评分系统； 敏感度； 特异性
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化科危重症之一，其病情变化万千，尤其是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者病情凶险，总体死亡率达5%～10%[1]。因此，对于急性胰腺炎患者，早期、及时鉴别轻重症，对于患者的治疗、临床转归和预后都显得尤为重要。对急性胰腺炎的轻重症鉴别，目前主要有单一指标和系统评分、影像学评分等。对于单一指标主要有C反应蛋白、血钙、血糖等，而系统评分临床常用的有APACHE-Ⅱ、Ranson、Imrie系统及CT严重指标评分（CTSI）指标等。本文总结急性胰腺炎患者的三大系统评分及CT严重指标评分，并对其用于判别重症的敏感度及特异性进行评价分析，望能为寻找临床中对于鉴别轻重症胰腺炎的指标作出探索性研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对江门市五邑中医院2008年1月-2012年12月五年期间急性胰腺炎患者病历资料进行回顾性调查，共收集病例111例。其中轻症100例（90.1%），重症11例（9.9%）。其中男49例，女62例，男女比例为1：1.27；平均（48.43±19.073）岁。按照三大评分系统APACHE-Ⅱ、Ranson、Imrie系统及CT严重指标评分（CTSI）指标收集患者临床资料等。
1.2 诊断标准 西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）。中医诊断符合2003年由中华消化病学分会胰腺病学组在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上制定的“中国急性胰腺炎诊治指南（草案）”上AP的诊断标准[2]。
2 结果
按照急性胰腺炎常用三大评分系统APACHE-Ⅱ、Ranson、Imrie系统及CT严重指标评分（CTSI）指标，收集患者入院后48 h内各项相关指标最显著异常值。
2.1 以受试者工作曲线（ROC曲线）对三大系统及CT评分进行判别效果分析，见图1。
2.2 ROC曲线下面积 对其进行判别效果分析，从ROC曲线及其下面积看，对急性重症胰腺炎的诊断效果APACHE-Ⅱ系统最佳，其次为Imrie系统，Ranson系统及CTSI评分次之。将三大系统评分用文献中记录的Ranson系统3分、Imrie系统3分及APACHE-Ⅱ系统的8分、CTSI的7分作为诊断轻重症的得分临界点评价，显示为其敏感度分别为APACHE-Ⅱ系统>Imrie系统>CTSI>Ranson系统，而特异性CTSI>Ranson系统>Imrie系统>APACHE-Ⅱ系统。将试验结果与文献报道对比，据文献报道的Ranson系统的敏感性较高，APACHE-Ⅱ系统特异性较高不完全相符[3]，见表1。
3 讨论
胰腺炎轻重症的鉴别，是决定患者治疗及时与否、预后的重要因素。因为疾病发展的迅速，往往胰腺炎的预后预测是比较困难的。既往许多的检测方法或存在繁复、冗长、准确性不高等缺点[4]。对于单一指标而言，有学者对诊断急性胰腺炎的实验室指标进行分析，结果显示：血清胰脂肪酶对于急性胰腺炎的早期诊断，C反应蛋白对于病变严重程度的判断、疗效观察以及预后评估有着重要的意义[5]。除此以外，尚有常用的血清钙、血糖等，以及系统评分作为轻重症鉴别的指标。在纳入研究的信息收集方面，部分病例缺乏血气分析结果，考虑由于部分患者入院时表现为呼吸平稳、血流动力学稳定，主诊医师在对其病情作出评价后并未对每位患者常规行血气分析所致。因此，对于此类患者系统评分中血气分析等结果默认为0分。研究结果提示：其敏感度分别为APACHE-Ⅱ系统>Imrie系统>CTSI>Ranson系统，而特异性CTSI>Ranson系统>Imrie系统>APACHE-Ⅱ系统。这与文献报道中的结果不完全一致，究其原因，主要考虑与地域差异、研究收集样本量不够大，系统评分的部分数据缺失等原因相关。
现阶段对急性胰腺炎评分的系统众多，包括：APACHE-Ⅱ、Ranson、Imrie、Bank、NEWS等[1，6]、AP严重程度床边指数评分（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）[7]、CT严重指数评分等。其中前三种及CT评分在急性胰腺炎中较为常用。APACHE-Ⅱ评分系统设计的初衷是在于在急诊中检测在24 h内对患者病情作出评估的隐藏的危重症患者。该系统含急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分三部分。由此可见，其具有很好的全面性，但同时也可看出，其对数据采集要求高，大多要求数项生化指标，而且要求取值必须24 h动态观察，取患者24 h内的最差的生理参数。操作相对繁琐，需要的时间长，特异性不高，且部分指标如血气分析等在评价患者生命体征稳定时是否仍需要作为常规检查等问题仍须进一步探讨[8]。且对于急性胰腺炎的轻重程度判断，此系统尚缺乏相关的特异性指标。Ranson系统为Ranson于1974年提出预测急性胰腺炎严重性的指标。在这11项中，阳性指标越多越能肯定病变的严重性，而且预后越差。一般超过3分则提示重型胰腺炎可能性大，应予以手术治疗。该分数以上者死亡率很高，可达50%～60%。Imrie为Imrie提出胰腺炎预后判断指标，其与Ranson类似，但对机体其他系统（或脏器）的损害并未涉及。BISAP包括尿素氮、意识障碍、全身炎症反应综合征（SIRS）、年龄和胸膜渗出5项内容，理论最高分为5分，分值越高提示病情越重。国外Singh等研究发现，BISAP≥3分的AP患者存在发展成SAP及发生并发症的高风险性[9]。国内的研究结果表明，BISAP在判断AP严重程度及器官衰竭方面具有重要临床意义，其分值越高，AP的病情越重，发展成SAP及出现并发症的风险就越大。然而，BISAP分值在手术组与非手术组间的差异无统计学意义，因此，这一评分系统能否作为判断手术指征的指标还有待进一步商榷[10]。 综上所述，几大系统评分，均为基于患者体征、实验室检查基础上，缺乏影像学检查。而由此也可看出，系统评分其对于鉴别患者整体严重情况具有重要意义。但正因如此，其对于胰腺炎的特异性指标则有所欠缺，因为毕竟CT或MR对于诊断急性胰腺炎而言目前尚属于相对的金标准。从总体而言，BISAP和APACHE-Ⅱ系统属于对患者整体状况评估的系统，会存在敏感度高而相对特异性较低的情况，而Ranson、Imrie系统具有急性胰腺炎的特异性指标，但其相对APACHE-Ⅱ系统又缺乏对患者慢性健康状况及对整体情况判断的评分，且主要反映胆源性胰腺炎相应实验室结果，对其他病因所致胰腺炎则相关性不强。故其单独作为判断轻重症评分标准也似欠完善。单一的CT分级诊断又缺乏实验室相应指标支持[8]。毕竟对于诊断轻重症的胰腺炎而言，并非单一的胰腺病变可以决定患者预后，若患者基础疾病多也会极大地影响患者的治疗效果。因此，函待对急性胰腺炎轻、重症鉴别的评分系统进行进一步优化，可考虑將C反应蛋白、血钙、血糖、血脂、血清非酯化脂肪酸、胰蛋白酶原激活肽[11-12]、CT等结果进行回归分析，以期对其相关性、重要性作出统计评价，建立一个更完善的急性重症胰腺炎系统评价。
参考文献
[1]秦向荣，林敏，蒋利锋，等.改良的早期预警评分动态变化在急性胰腺炎中的应用[J].实用临床医药杂志，2011，15（17）：75-76，79.
[2]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].胰腺病学，2004，4（1）：35-37.
[3]王义国，刘倩.重症急性胰腺炎的实验室和影像学检查[J].山东医药，2002，42（22）：54-55.
[4]Chauhan S，Forsmark C E.The difficulty in predicting outcome in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2010，105（2）：443-445.
[5]卓奕春，翁建盛，李绍太.实验室指标在急性胰腺炎诊断中的临床意义[J].中国医学创新，2012，9（19）：71-72.
[6] Garcea G，Sutton C D，Dennison A R，et a1.Early warning scores predict outcome in acute pancreatitis[J].Gastrointest Surg，2006，10（7）：1008.
[7] Wu B U，Johannes R S，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis：a large population-based study[J].Gut，2008，57（12）：1698-1703.
[8]李筱颖.急性胰腺炎文献研究及诊治方案研究[D].广州中医药大学：2006.
[9] Singh V K，Wu B U，Bollen T L，et a1.A prospetive evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score in assessing mortality and intermediate makers of severity in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2009，104（4）：966-971.
[10]王露，黄兰，邵颖颖，等.急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ及严重程度床边指数评分对急性胰腺炎病情变化的预测价值研究[J].中国全科医学，2011，14（11）：3693-3695.
[11]张柏梁.血清非酯化脂肪酸在急性重症胰腺炎早期诊断上的应用[J].现代检验医学杂志，2011，26（4）：163-164.
[12]李武，谢小兵，屈飞.生化检测指标在急性胰腺炎诊断中的临床意义[J].检验医学，2011，26（8）：527-530.
（收稿日期：2013-06-21） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 胰腺炎； 评分系统； 敏感度； 特异性
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化科危重症之一，其病情变化万千，尤其是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者病情凶险，总体死亡率达5%～10%[1]。因此，对于急性胰腺炎患者，早期、及时鉴别轻重症，对于患者的治疗、临床转归和预后都显得尤为重要。对急性胰腺炎的轻重症鉴别，目前主要有单一指标和系统评分、影像学评分等。对于单一指标主要有C反应蛋白、血钙、血糖等，而系统评分临床常用的有APACHE-Ⅱ、Ranson、Imrie系统及CT严重指标评分（CTSI）指标等。本文总结急性胰腺炎患者的三大系统评分及CT严重指标评分，并对其用于判别重症的敏感度及特异性进行评价分析，望能为寻找临床中对于鉴别轻重症胰腺炎的指标作出探索性研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对江门市五邑中医院2008年1月-2012年12月五年期间急性胰腺炎患者病历资料进行回顾性调查，共收集病例111例。其中轻症100例（90.1%），重症11例（9.9%）。其中男49例，女62例，男女比例为1：1.27；平均（48.43±19.073）岁。按照三大评分系统APACHE-Ⅱ、Ranson、Imrie系统及CT严重指标评分（CTSI）指标收集患者临床资料等。
1.2 诊断标准 西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）。中医诊断符合2003年由中华消化病学分会胰腺病学组在上海召开的全国胰腺疾病学术大会上制定的“中国急性胰腺炎诊治指南（草案）”上AP的诊断标准[2]。
2 结果
按照急性胰腺炎常用三大评分系统APACHE-Ⅱ、Ranson、Imrie系统及CT严重指标评分（CTSI）指标，收集患者入院后48 h内各项相关指标最显著异常值。
2.1 以受试者工作曲线（ROC曲线）对三大系统及CT评分进行判别效果分析，见图1。
2.2 ROC曲线下面积 对其进行判别效果分析，从ROC曲线及其下面积看，对急性重症胰腺炎的诊断效果APACHE-Ⅱ系统最佳，其次为Imrie系统，Ranson系统及CTSI评分次之。将三大系统评分用文献中记录的Ranson系统3分、Imrie系统3分及APACHE-Ⅱ系统的8分、CTSI的7分作为诊断轻重症的得分临界点评价，显示为其敏感度分别为APACHE-Ⅱ系统>Imrie系统>CTSI>Ranson系统，而特异性CTSI>Ranson系统>Imrie系统>APACHE-Ⅱ系统。将试验结果与文献报道对比，据文献报道的Ranson系统的敏感性较高，APACHE-Ⅱ系统特异性较高不完全相符[3]，见表1。
3 讨论
胰腺炎轻重症的鉴别，是决定患者治疗及时与否、预后的重要因素。因为疾病发展的迅速，往往胰腺炎的预后预测是比较困难的。既往许多的检测方法或存在繁复、冗长、准确性不高等缺点[4]。对于单一指标而言，有学者对诊断急性胰腺炎的实验室指标进行分析，结果显示：血清胰脂肪酶对于急性胰腺炎的早期诊断，C反应蛋白对于病变严重程度的判断、疗效观察以及预后评估有着重要的意义[5]。除此以外，尚有常用的血清钙、血糖等，以及系统评分作为轻重症鉴别的指标。在纳入研究的信息收集方面，部分病例缺乏血气分析结果，考虑由于部分患者入院时表现为呼吸平稳、血流动力学稳定，主诊医师在对其病情作出评价后并未对每位患者常规行血气分析所致。因此，对于此类患者系统评分中血气分析等结果默认为0分。研究结果提示：其敏感度分别为APACHE-Ⅱ系统>Imrie系统>CTSI>Ranson系统，而特异性CTSI>Ranson系统>Imrie系统>APACHE-Ⅱ系统。这与文献报道中的结果不完全一致，究其原因，主要考虑与地域差异、研究收集样本量不够大，系统评分的部分数据缺失等原因相关。
现阶段对急性胰腺炎评分的系统众多，包括：APACHE-Ⅱ、Ranson、Imrie、Bank、NEWS等[1，6]、AP严重程度床边指数评分（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）[7]、CT严重指数评分等。其中前三种及CT评分在急性胰腺炎中较为常用。APACHE-Ⅱ评分系统设计的初衷是在于在急诊中检测在24 h内对患者病情作出评估的隐藏的危重症患者。该系统含急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分三部分。由此可见，其具有很好的全面性，但同时也可看出，其对数据采集要求高，大多要求数项生化指标，而且要求取值必须24 h动态观察，取患者24 h内的最差的生理参数。操作相对繁琐，需要的时间长，特异性不高，且部分指标如血气分析等在评价患者生命体征稳定时是否仍需要作为常规检查等问题仍须进一步探讨[8]。且对于急性胰腺炎的轻重程度判断，此系统尚缺乏相关的特异性指标。Ranson系统为Ranson于1974年提出预测急性胰腺炎严重性的指标。在这11项中，阳性指标越多越能肯定病变的严重性，而且预后越差。一般超过3分则提示重型胰腺炎可能性大，应予以手术治疗。该分数以上者死亡率很高，可达50%～60%。Imrie为Imrie提出胰腺炎预后判断指标，其与Ranson类似，但对机体其他系统（或脏器）的损害并未涉及。BISAP包括尿素氮、意识障碍、全身炎症反应综合征（SIRS）、年龄和胸膜渗出5项内容，理论最高分为5分，分值越高提示病情越重。国外Singh等研究发现，BISAP≥3分的AP患者存在发展成SAP及发生并发症的高风险性[9]。国内的研究结果表明，BISAP在判断AP严重程度及器官衰竭方面具有重要临床意义，其分值越高，AP的病情越重，发展成SAP及出现并发症的风险就越大。然而，BISAP分值在手术组与非手术组间的差异无统计学意义，因此，这一评分系统能否作为判断手术指征的指标还有待进一步商榷[10]。 综上所述，几大系统评分，均为基于患者体征、实验室检查基础上，缺乏影像学检查。而由此也可看出，系统评分其对于鉴别患者整体严重情况具有重要意义。但正因如此，其对于胰腺炎的特异性指标则有所欠缺，因为毕竟CT或MR对于诊断急性胰腺炎而言目前尚属于相对的金标准。从总体而言，BISAP和APACHE-Ⅱ系统属于对患者整体状况评估的系统，会存在敏感度高而相对特异性较低的情况，而Ranson、Imrie系统具有急性胰腺炎的特异性指标，但其相对APACHE-Ⅱ系统又缺乏对患者慢性健康状况及对整体情况判断的评分，且主要反映胆源性胰腺炎相应实验室结果，对其他病因所致胰腺炎则相关性不强。故其单独作为判断轻重症评分标准也似欠完善。单一的CT分级诊断又缺乏实验室相应指标支持[8]。毕竟对于诊断轻重症的胰腺炎而言，并非单一的胰腺病变可以决定患者预后，若患者基础疾病多也会极大地影响患者的治疗效果。因此，函待对急性胰腺炎轻、重症鉴别的评分系统进行进一步优化，可考虑將C反应蛋白、血钙、血糖、血脂、血清非酯化脂肪酸、胰蛋白酶原激活肽[11-12]、CT等结果进行回归分析，以期对其相关性、重要性作出统计评价，建立一个更完善的急性重症胰腺炎系统评价。
参考文献
[1]秦向荣，林敏，蒋利锋，等.改良的早期预警评分动态变化在急性胰腺炎中的应用[J].实用临床医药杂志，2011，15（17）：75-76，79.
[2]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].胰腺病学，2004，4（1）：35-37.
[3]王义国，刘倩.重症急性胰腺炎的实验室和影像学检查[J].山东医药，2002，42（22）：54-55.
[4]Chauhan S，Forsmark C E.The difficulty in predicting outcome in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2010，105（2）：443-445.
[5]卓奕春，翁建盛，李绍太.实验室指标在急性胰腺炎诊断中的临床意义[J].中国医学创新，2012，9（19）：71-72.
[6] Garcea G，Sutton C D，Dennison A R，et a1.Early warning scores predict outcome in acute pancreatitis[J].Gastrointest Surg，2006，10（7）：1008.
[7] Wu B U，Johannes R S，Sun X，et al.The early prediction of mortality in acute pancreatitis：a large population-based study[J].Gut，2008，57（12）：1698-1703.
[8]李筱颖.急性胰腺炎文献研究及诊治方案研究[D].广州中医药大学：2006.
[9] Singh V K，Wu B U，Bollen T L，et a1.A prospetive evaluation of the bedside index for severity in acute pancreatitis score in assessing mortality and intermediate makers of severity in acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2009，104（4）：966-971.
[10]王露，黄兰，邵颖颖，等.急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ及严重程度床边指数评分对急性胰腺炎病情变化的预测价值研究[J].中国全科医学，2011，14（11）：3693-3695.
[11]张柏梁.血清非酯化脂肪酸在急性重症胰腺炎早期诊断上的应用[J].现代检验医学杂志，2011，26（4）：163-164.
[12]李武，谢小兵，屈飞.生化检测指标在急性胰腺炎诊断中的临床意义[J].检验医学，2011，26（8）：527-530.
（收稿日期：2013-06-21） （本文编辑：欧丽）