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关键词 中风后痉挛性偏瘫 推拿治疗 (扌衮)法
(扌衮)法推拿是20世纪40年代由于(扌衮)法推拿流派创始人丁季峰先生在继承家传一指禅推拿手法的基础上，结合现代医学理论知识创造的一种具有规范化动作结构的操作技术，是(扌衮)法推拿流派的主治手法，相对于一指禅手法。(扌衮)法施术面积大、作用力柔和为特点，更适合中风偏瘫后痉挛状态的治疗。丁季峰的弟子是有康副主任医师，继承发展运用推拿(扌衮)法为主配合被动运动治疗中风后偏瘫痉挛状态取得良好的效果，现将其方法及其机理分析如下。
1 基本方法
1.1 患者俯卧位，先在腰背部沿其督脉及膀胱经施以(扌衮)法5-8分钟，对腰俞、心俞、脾俞、肾俞、大肠俞等穴位重点刺激，并按揉大椎、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关，使其具有酸胀感为度，在(扌衮)腰骶部同时，配合腰部后伸被动运动，接着沿下肢三阳经(扌衮)臀部至跟腱3分钟，同时配合髋外展、膝关节屈曲、踝关节被屈等被动运动，并按揉环跳、风市、委中、承山、阳陵泉、丰隆、三阴交诸穴以酸胀为度。然后，沿上肢三阳经(扌衮)肩胛至腕部3分钟，点揉天宗、肩髃、曲池、内关、尺泽、合谷穴至酸胀为度，并配合肩关节上举、外展、内旋、外旋等被动运动。
1.2 患者取仰卧位，承上法对患侧上下肢体阴经施以(扌衮)法和被动活动5-8分钟。最大限度外展肩关节，屈伸肘、腕关节，摇掌指关节，捻指关节，并对膝关节做极度屈曲；足掌平踏床面，脚后跟向臀部靠近并使膝关节极度向前倾斜3-5次，使跟腱过度牵伸。然后按揉伏兔、梁丘、两膝眼、足三里、丘虚、解溪、太冲诸穴至酸胀为度，并积极指导患者做适度的主动锻炼。
2 机理分析
中风后肌肉痉挛状态是中风病的最主要的表现之一，也是康复治疗最棘手的问题之一。肌肉痉挛(Spasticity)是上运动神经元损伤后脊髓反射活动性增高引起的以速度依赖性的牵张反射增强为特征的肌肉张力异常，是由于牵张反射失去高级中枢调控后，处于亢进状态，造成了肌张力增高和肌协调异常。是有康老师据“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”(《难经·二十九难》)，“阳气者，精则养神，柔则养筋”(《素问·生气通天论》)的理论，指出中风偏瘫痉挛状态是由于阴阳跷脉脉气失调，而出现肢体阴阳侧或拘急、或弛缓的不平衡，从而确定了缓解痉挛之“调和阴阳，疏通经络”的治则，在治疗上更注重从外统诸阳，内通脏腑的督脉及手足三阳经人手，振奋阳气以濡养经脉，调整阴阳以通经络。善用攘法，强调辨证施治，点线面结合，配合运动，以活血化瘀，舒利关节。传统的观点认为推拿手法中(扌衮)法的主要作用是：具有舒筋活血、滑利关节、缓解肌肉、韧带痉挛、增强其活动能力、促进血液循环能力及消除肌肉疲劳等作用。现代研究发现，(扌衮)法能改善局部血液循环和调节内源性血管扩张物质一氧化碳，从而产生行气活血而解痉的作用，而且(扌衮)法加强损伤组织的循环，促进因损伤而引起的血肿、水肿的吸收和损伤组织的修复，对软组织有粘连者，则可帮助松解粘连。郭氏等认为当施(扌衮)法于痉挛肌肉侧肌腹部获取深部组织酸胀感时，首先牵伸运动对于肌肉一肌腱接头处的腱器官的刺激兴奋，使腱器官的传人冲动抑制该肌肉的a运动神经元的作用，使肌张力降低，缓解了肌肉痉挛。其次骨骼肌肌腹部牵拉肌纤维使得肌纤维两端距离缩短的作用降低了肌梭的张力，减少了肌梭的传入冲动对该肌肉的a运动神经元的兴奋作用，从而使肌张力降低，而且深部组织酸胀感表明对大脑皮层感觉区兴奋作用的存在，有利于抑制脑干网状结构异化作用，从而降低了肌张力，缓解了痉孪。也有人认为为(扌衮)法降低了痉挛肌的兴奋性，抑制来自向心性的冲动，从而对r系统产生抑制，提高关节肌腱移行附近Golgi腱器官的兴奋性。防止肌肉过度牵张，抑制了a和r运动神经元反射。进一步从不同方面证明了是有康老师运用(扌衮)法为主，对偏瘫肌痉挛的治疗作用。
(扌衮)法是一种周期性随机振动信号，该手法轻柔和缓有节律的刺激使交感神经受到抑制，使副交感神经兴奋，具有抑制、镇静作用；当用4，5掌指关节处着力时，更有利于对腧穴的有效刺激，加之灵活的(扌衮)法同时使施术之手沿经络线自上而下移动，使(扌衮)法动态力的波动信号能较好地沿经络传导，直达病所，激发或调理经气，“(扌衮)穴道，走经络”不仅可以治疗经络循行线所过之处的疾病，还可激发整个经络系统的特异作用，发挥对脏腑、组织、器官的调理功能。且拿揉穴位的强刺激，引起的肢体对伤害性刺激的逃避反射，对打破共同运动模式、促进分离运动具有积极意义。
被动运动对缓解痉挛有很好作用。现代康复医学研究表明目肌梭对快速牵拉敏感；腱器官对慢速牵拉敏感。所以缓慢的屈髋、屈膝和背屈踝关节有利于兴奋痉挛侧肌肉的腱侧，使其肌张力降低；较快速的伸髋、伸膝和跖屈踝关节有利于兴奋痉挛劣势侧屈肌的肌梭使其肌张力增强，从而实现缓解中风偏瘫的下肢伸肌肌肉痉挛状态。同理，缓慢伸肘、伸腕和伸指关节有利于兴奋痉挛优势侧屈肌的腱器官使其肌张力降低；快速屈肘、屈腕和屈指关节有利于兴奋痉挛劣势侧伸肌的肌梭使其肌张力增强，从而实现缓解中风偏瘫上肢屈肌骨肉痉挛状态。
3 注意事项
(扌衮)法中①注重辨证施治、循序渐进，依据患者体质及痉挛程度调节手法的力度与活动范围，以患者证侯及兼症予以穴位的选取与手法补泻。将传统手法与现代的人体解剖学、运动生物力学等相关学科结合，治疗时做到眼到、手到、心到，从而达到“手随心转，法从手出”的境界。②点线面结合，注重疏通经络及经筋、皮部的功能锻炼。③手法的规范性，力度持久柔和，以患者耐受为度，在配合关节被动运动中速度快慢适中，幅度在正常的生理活动范围内进行。④语言及其他神经系统症状较重者加以头部手法推拿。
4 典型病案
陆某某，男性，60岁，潜水教练，于2005年12月潜水时发病，新华医院CT示“右侧基底节出血”，经中西医治疗病情稳定后出院，遗留有左侧肢体偏瘫，肌肉痉挛。经针灸治疗后效果不佳，2008年3月11日在我科推拿治疗。当时患者肢体痉挛，借杖行走，患侧上肢抬举不能。左上肢近端肌力Ⅲ+，远端Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ-,肌张力偏高，右侧肢体肌力及肌张力正常。患侧Fugl-mever运动功能评定17分。诊断：中风后半身不遂气滞血瘀证。给予上法推拿治疗每周2次。4次后症状改善，肢体活动范围明显增大，15次Fugl-meyer运动功能评定47分，上肢腕肘关节活动度差，但可以弃杖独自上四楼。
(扌衮)法推拿是20世纪40年代由于(扌衮)法推拿流派创始人丁季峰先生在继承家传一指禅推拿手法的基础上，结合现代医学理论知识创造的一种具有规范化动作结构的操作技术，是(扌衮)法推拿流派的主治手法，相对于一指禅手法。(扌衮)法施术面积大、作用力柔和为特点，更适合中风偏瘫后痉挛状态的治疗。丁季峰的弟子是有康副主任医师，继承发展运用推拿(扌衮)法为主配合被动运动治疗中风后偏瘫痉挛状态取得良好的效果，现将其方法及其机理分析如下。
1 基本方法
1.1 患者俯卧位，先在腰背部沿其督脉及膀胱经施以(扌衮)法5-8分钟，对腰俞、心俞、脾俞、肾俞、大肠俞等穴位重点刺激，并按揉大椎、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关，使其具有酸胀感为度，在(扌衮)腰骶部同时，配合腰部后伸被动运动，接着沿下肢三阳经(扌衮)臀部至跟腱3分钟，同时配合髋外展、膝关节屈曲、踝关节被屈等被动运动，并按揉环跳、风市、委中、承山、阳陵泉、丰隆、三阴交诸穴以酸胀为度。然后，沿上肢三阳经(扌衮)肩胛至腕部3分钟，点揉天宗、肩髃、曲池、内关、尺泽、合谷穴至酸胀为度，并配合肩关节上举、外展、内旋、外旋等被动运动。
1.2 患者取仰卧位，承上法对患侧上下肢体阴经施以(扌衮)法和被动活动5-8分钟。最大限度外展肩关节，屈伸肘、腕关节，摇掌指关节，捻指关节，并对膝关节做极度屈曲；足掌平踏床面，脚后跟向臀部靠近并使膝关节极度向前倾斜3-5次，使跟腱过度牵伸。然后按揉伏兔、梁丘、两膝眼、足三里、丘虚、解溪、太冲诸穴至酸胀为度，并积极指导患者做适度的主动锻炼。
2 机理分析
中风后肌肉痉挛状态是中风病的最主要的表现之一，也是康复治疗最棘手的问题之一。肌肉痉挛(Spasticity)是上运动神经元损伤后脊髓反射活动性增高引起的以速度依赖性的牵张反射增强为特征的肌肉张力异常，是由于牵张反射失去高级中枢调控后，处于亢进状态，造成了肌张力增高和肌协调异常。是有康老师据“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”(《难经·二十九难》)，“阳气者，精则养神，柔则养筋”(《素问·生气通天论》)的理论，指出中风偏瘫痉挛状态是由于阴阳跷脉脉气失调，而出现肢体阴阳侧或拘急、或弛缓的不平衡，从而确定了缓解痉挛之“调和阴阳，疏通经络”的治则，在治疗上更注重从外统诸阳，内通脏腑的督脉及手足三阳经人手，振奋阳气以濡养经脉，调整阴阳以通经络。善用攘法，强调辨证施治，点线面结合，配合运动，以活血化瘀，舒利关节。传统的观点认为推拿手法中(扌衮)法的主要作用是：具有舒筋活血、滑利关节、缓解肌肉、韧带痉挛、增强其活动能力、促进血液循环能力及消除肌肉疲劳等作用。现代研究发现，(扌衮)法能改善局部血液循环和调节内源性血管扩张物质一氧化碳，从而产生行气活血而解痉的作用，而且(扌衮)法加强损伤组织的循环，促进因损伤而引起的血肿、水肿的吸收和损伤组织的修复，对软组织有粘连者，则可帮助松解粘连。郭氏等认为当施(扌衮)法于痉挛肌肉侧肌腹部获取深部组织酸胀感时，首先牵伸运动对于肌肉一肌腱接头处的腱器官的刺激兴奋，使腱器官的传人冲动抑制该肌肉的a运动神经元的作用，使肌张力降低，缓解了肌肉痉挛。其次骨骼肌肌腹部牵拉肌纤维使得肌纤维两端距离缩短的作用降低了肌梭的张力，减少了肌梭的传入冲动对该肌肉的a运动神经元的兴奋作用，从而使肌张力降低，而且深部组织酸胀感表明对大脑皮层感觉区兴奋作用的存在，有利于抑制脑干网状结构异化作用，从而降低了肌张力，缓解了痉孪。也有人认为为(扌衮)法降低了痉挛肌的兴奋性，抑制来自向心性的冲动，从而对r系统产生抑制，提高关节肌腱移行附近Golgi腱器官的兴奋性。防止肌肉过度牵张，抑制了a和r运动神经元反射。进一步从不同方面证明了是有康老师运用(扌衮)法为主，对偏瘫肌痉挛的治疗作用。
(扌衮)法是一种周期性随机振动信号，该手法轻柔和缓有节律的刺激使交感神经受到抑制，使副交感神经兴奋，具有抑制、镇静作用；当用4，5掌指关节处着力时，更有利于对腧穴的有效刺激，加之灵活的(扌衮)法同时使施术之手沿经络线自上而下移动，使(扌衮)法动态力的波动信号能较好地沿经络传导，直达病所，激发或调理经气，“(扌衮)穴道，走经络”不仅可以治疗经络循行线所过之处的疾病，还可激发整个经络系统的特异作用，发挥对脏腑、组织、器官的调理功能。且拿揉穴位的强刺激，引起的肢体对伤害性刺激的逃避反射，对打破共同运动模式、促进分离运动具有积极意义。
被动运动对缓解痉挛有很好作用。现代康复医学研究表明目肌梭对快速牵拉敏感；腱器官对慢速牵拉敏感。所以缓慢的屈髋、屈膝和背屈踝关节有利于兴奋痉挛侧肌肉的腱侧，使其肌张力降低；较快速的伸髋、伸膝和跖屈踝关节有利于兴奋痉挛劣势侧屈肌的肌梭使其肌张力增强，从而实现缓解中风偏瘫的下肢伸肌肌肉痉挛状态。同理，缓慢伸肘、伸腕和伸指关节有利于兴奋痉挛优势侧屈肌的腱器官使其肌张力降低；快速屈肘、屈腕和屈指关节有利于兴奋痉挛劣势侧伸肌的肌梭使其肌张力增强，从而实现缓解中风偏瘫上肢屈肌骨肉痉挛状态。
3 注意事项
(扌衮)法中①注重辨证施治、循序渐进，依据患者体质及痉挛程度调节手法的力度与活动范围，以患者证侯及兼症予以穴位的选取与手法补泻。将传统手法与现代的人体解剖学、运动生物力学等相关学科结合，治疗时做到眼到、手到、心到，从而达到“手随心转，法从手出”的境界。②点线面结合，注重疏通经络及经筋、皮部的功能锻炼。③手法的规范性，力度持久柔和，以患者耐受为度，在配合关节被动运动中速度快慢适中，幅度在正常的生理活动范围内进行。④语言及其他神经系统症状较重者加以头部手法推拿。
4 典型病案
陆某某，男性，60岁，潜水教练，于2005年12月潜水时发病，新华医院CT示“右侧基底节出血”，经中西医治疗病情稳定后出院，遗留有左侧肢体偏瘫，肌肉痉挛。经针灸治疗后效果不佳，2008年3月11日在我科推拿治疗。当时患者肢体痉挛，借杖行走，患侧上肢抬举不能。左上肢近端肌力Ⅲ+，远端Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ-,肌张力偏高，右侧肢体肌力及肌张力正常。患侧Fugl-mever运动功能评定17分。诊断：中风后半身不遂气滞血瘀证。给予上法推拿治疗每周2次。4次后症状改善，肢体活动范围明显增大，15次Fugl-meyer运动功能评定47分，上肢腕肘关节活动度差，但可以弃杖独自上四楼。