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【关键词】 高血压病； 肾损害； 病理改变； 诊断方法
高血压病是是严重危害人类健康最常见的疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心及肾功能衰竭的最主要的发病因素[1]。一旦患者发展至中晚期，出现严重的靶器官损害，即使积极治疗也难以改变其病程。早期发现和积极治疗高血压患者，能够降低高血压并发症的发生率和致死率。其肾脏损害是高血病严重并发症之一，但早期临床症状多不典型，常规检查手段也无异常表现。因此，对高血压病致早期肾损害的病理改变进行正确地认识，做到早期诊断，并采取一定的防治措施，对病情的进展能起到延缓的作用[2]。笔者现对高血压病致早期肾损害的病理改变及诊断的进展综述如下。
1 病理改变
根据病理资料显示，高血压病可直接造成肾脏的损害，形成高血压肾病[3]，该类疾病主要表现为肾小球动脉的硬化，它又分为良性肾小动脉硬化和恶性肾小动脉硬化，前者的主要病理改变为肾脏小动脉玻璃样变，是由于长期高血压所导致，导致肾脏缺血性改变，肾小球和肾小管功能受损。其病理改变程度与高血压病的严重程度及其病程的长短相关。高血压肾病的病理改变主要表现为肾脏微血管血栓性病变，从而导致肾功能急剧恶化[4]。同时由于小血管被过度牵拉部位的内皮受损，血栓形成所致而导致纤维素性坏死。此种改变在肾血管床最明显，常使肾功能迅速恶化[5]。病情进一步进展，可出现部分肾小球节段性纤维素样坏死，小血栓及新月体形成。部分肾小球呈缺血性皱缩[6]。最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。肾活检显示肾小管弥漫、灶状萎缩，肾间质弥漫、多灶状淋巴等[7]。
2 高血压肾损害的病理生理机制
有研究发现，高血压肾损害的病理生理机制主要与肾脏自动调节功能失调、肾脏微血管结构和功能的改变、肾小球高压等有关。长期待续的高血压可导致肾小动脉发生适应性的结构和功能改变，尤其是入球小动脉管壁增厚、管腔狭窄，导致肾血流量下降，肾小球滤过率也随之降低，进而使肾单位呈缺血性损伤。高血压的长期持续存在，使肾脏自动调节功能受损，导致肾小球内高压 ，而最终导致肾小球的损伤[8]。
3 早期诊断方法
3.1 实验室检查
3.1.1 尿微量白蛋白排除增加 微量白蛋白尿（MCA）是指尿中白蛋白含量比正常范围值要大，而对尿蛋白常规检查为阴性的低浓度白蛋白尿。国际上一致以尿白蛋白分泌率（UAER）d>20 μg/min或30 μg/24 h总蛋白作为MCA临界值。许多研究证实，MCA是高血压病患者肾损伤的早期敏感指标，其检出率可达11%～40%[9]。UAER与血肌酐水平具有显著的相关性，尿微量蛋白（MA）在肾功能损害时较血生化及尿常规检查的改变出现的要早，且其量也随着血压的增高而成正比例增高，几项检查联合对早期肾损害检测的阳性率更加敏感，因此，定期检测MA对发现高血压早期肾损伤有重要的临床价值。
MA可以反映出肾小球的功能，检查发现尿中MA水平增高就说明肾小球滤过膜电荷选择性屏障障碍，且肾小球轻度受损时其升高就很明显，MA是反映肾小球早期损害的敏感性指标。
3.1.2 尿微量转铁蛋白（TRF） 肾脏是高血压累及的主要靶器官之一，研究结果表明，在高血压患者中，尿微量蛋白/尿肌酐正常者中仍有83%的患者TRF/尿肌酐增高，而尿微量蛋白/尿肌酐增高者同时有TRF/尿肌酐增高；TRF/尿肌酐与尿微量蛋白/尿肌酐增高时，TRF/尿肌酐增高的幅度超过尿微量蛋白/尿肌酐的增高幅度。高血压Ⅰ期TRF/尿肌酐增高者比例显著高于尿微量蛋白/尿肌酐增高者比例，而在Ⅱ、Ⅲ期两者增高的比例无显著差异。因此，TRF在诊断高血压肾脏损害中有重要意义[1]。
3.1.3 尿微量白蛋白/肌酐比值 肌酐是肌酸代谢的总产物，主要通过肾小球滤过，在肾小管几乎不被重吸收而排出体外，但肌酐的排出受年龄、性别及体重的影响，在正常情况下或肾脏轻度受损时肌酐排出量基本保持恒定。由于MA与尿肌酐的排出量受相同的因素影响而产生波动，但在个体中尿微量蛋白尿/肌酐则保持相对恒定，所以单独观察某个指标会产生一定的片面性，而观察尿微量白蛋白/肌酐比值可更准确的诊断出高血压早期肾损害[10]。
3.1.4 血、尿β2微球蛋白（β2-MG）检测 β2-MG是反映肾小管功能的一项敏感而可靠的指标[11-12]。在高血压性肾损害的病理改变过程中，先损害的是肾小管，继而是肾间质及肾小球的病变，肾小管病变先于肾小球病变。高血压患者的尿中β2-MG排出可增加 ，血压控制后可减少。在肾功能有轻度损害时 ，血中β2-MG即可升高。β2-MG可作为肾小管受损的灵敏指标，且测定结果不受尿液酸碱度的影响，测定结果更为准确。
3.1.5 尿视黄醇结合蛋白（RBP） RBP也是反映肾功能的一项指标，比β2-MG在酸性环境中具有更高的稳定性，比β2-MG能更准确地反映出近曲小管重吸收的功能[13]。
3.1.6 血尿酸（UA） 血UA浓度升高是高血压肾脏受损的早期表现。许多研究表明，血UA升高是高血压肾功能受损的一种指标，高血压合并肾脏损害者，尿酸显著升高[14]。高血压患者的血UA升高与血清乳酸水平增高，肾脏的UA清除下降有关。血UA浓度增高提示肾血流量减少，可作为早期肾损害的指标，对早期病情的确诊及控制病情的发展具有十分重要的意义。
3.1.7 肾小球滤过率（GFR）的检测 GFR是指每分钟内从双肾滤过的血浆量，一般以毫升为单位来计量，是反映肾小球滤过功能的重要指标。国外文献报道，一旦肌酐清除率（Ccr）发生异常，肾小球滤过功能至少降低了一半。国内文献称原发性高血压临界组、Ⅰ、Ⅱ期组Ccr比较差异无统计学意义，而Ccr仅在高血压Ⅲ期才不正常，可见用Ccr作为判断高血压早期肾损害的指标具有不准确性[9]。
3.1.8 尿沉渣红细胞计数 有报道称高血压患者用常规的尿检方法检测尿液无镜下血尿，但尿沉渣镜检可发现尿中红细胞增多，且形态异常，并与病理的改变具有相关性，说明高血压早期存在肾单位出血[15]，尿红细胞形态和计量反映肾小球滤过功能损害的程度。 3.1.9 尿N-乙酰β-氨基葡萄糖酐酶（NAG）测定 肾小管和尿路上皮细胞含NAG，高血压病患者尿中的NAG含量增加，而在其血压控制后含量可降低。有文献报道，在肾小管还能够重吸收过多的清蛋白时，尿中NAG的含量就会增高，这提示了肾脏的损害。至今为止，NAG被认为是反映肾小管功能的最敏感的指标[16]。
3.2 动态血压监测（ABPM） ABPM可以连续24 h提供血压及其变化情况，还能分析出白天及晚上的血压变化规律。大量的研究显示，ABPM得到的血压情况与高血压病肾损害具有相关性[12，17]。晚上血压下降不明显或消失的高血压患者存在有严重的靶器官损害，患者会存在左室肥厚、心脑血管疾病，还会存在肾脏损害等病变。
3.3 多普勒超声肾血流检测 大多数原发性高血压患者会存在肾小动脉和微动脉的异常，而在原发性高血压早期肾损害病理切片中发现肾脏小叶间动脉和入球小动脉玻璃样变，这可能是高血压肾血管损害的最早病理改变[18]。多普勒超声肾血流测定能够较清楚地看到肾内血管分布，还能准确地测定肾血流的速度，进而推测出肾内血管床对血流产生的阻力，该检查手段已被应用到肾血管性高血压的诊断，还能对肾移植的排斥反应、肾动脉对血管活性物质的反应及肾功能等作出评定[19]。
3.4 放射性核素肾显像测定 有文献报道，利用放射性核素99m Tc-Ec肾显像技术可以对高血压患者有效肾血浆流量（ERPF）进行测定，同时还称ERPF与β2-MG、NAG有高度相关性，而ERPF在尿微量蛋白阳性组和阴性组之间的比较差异无统计学意义，提示ERPF主要是反映肾小管的功能，能敏感地反映出高血压病早期肾小管损害的程度，总之，利用放射性核素肾显像技术可以对高血压早期肾小管损害作出明确诊断[20]。
参考文献
[1] 袁建喜.高血压问答250问[M].北京：军事医学科学出版社，2003：1-2.
[2] 张美玲.复方丹参滴丸治疗高血压早期肾损害临床观察[J].中国医学创新，2011，8（17）：72.
[3] 宋红雨.高血压肾病47例临床及肾脏病理分析[J].中国医疗前沿，2010，6（10）：39.
[4] 黄颂敏，欧三桃.高血压肾脏损害的诊断与治疗[J].中华肾脏病杂志，2005，21（10）：556.
[5] 赵海丹， 周春华， 何萍. IgA肾病继发恶性高血压和急性肾损伤的临床和病理分析[J].中国医药 ，2012 ，7（6） ： 706-709 .
[6] 梁凌.高血压病早期肾功能损害诊断与研究进展[J].疑难病杂志，2003，2（2）：119.
[7] 于克洲.18例伴恶性高血压的IgA肾病临床与病理分析[J].山东大学学报（医学版），2007，45（8）：68.
[8] 叶梅.阿托伐他汀对高血压患者肾损害的影响[J].中国医学创新，2011，8（27）：60-61.
[9] 李梦，胡健，方慧娟，等.尿微量蛋白、脉压及肾小球滤过滤在早期肾损伤中的意义[J].中国医科大学学报，2004，33（2）：138.
[10] 王继伟.尿微量白蛋白/肌酐比值在高血压早期肾损害诊断中的价值[J].实用中西医结合临床，2010，11（6）：31-32.
[11] 李子彬.高血压患者血、尿β2微球蛋白的测定对其肾功能改变的临床意义[J].海南医学院学报， 2008，14（4）：72.
[12] 李放，刘国仗，张晓锁，等.高血压病患者动态血压及偶测血压与血、尿β2微球蛋白浓度的关系[J].中国循环，1996，11（6）：329-332.
[13] 唐璋琳，陈挺尧.尿视黄醇结合蛋白的检测及临床应用[J].陕西医学检验， 1998 ，13 （1）：52-53.
[14] 江应涛，蒲荣，詹艳华，等.尿酸与高血压靶器官损伤的关系研究[J].中外医疗，2011，30（9）：16-17.
[15] 江时森，朱永昌，李俭春，等.高血压病不同时期对肾脏的损害[J].中华心血管杂志，1988，16（3）：261.
[16] 秦琍，刘翔.尿中N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）活性测定临床应用进展[J].中国医刊，1991，25（9）：69 .
[17] 许耀，罗裕，武英彪，等.高血压合并2型糖尿病患者昼夜节律与靶器官损害的相关性[J].中华高血压杂志，2011，19（10）：106.
[18] 徐瑞 ，周聊生 ，娄兹谟，等.多普勒肾血流测定对高血压病早期肾损害的评价[J].高血压杂志，2001，9（1）：79.
[19] 舒丽清，毕小春，鞠建荣，等.多普勒超声检测原发性高血压早期肾损害的临床意义[J].江西医药，2010，21（10）：81 .
[20] 陈海龙，邵小南，张云，等.m Tc-DTPA与99m Tc-EC肾动态显像对慢性肾脏病患者肾功能判断的临床价值[J].亚太传统医药，2012，46（4）：117.
（收稿日期：2012-11-05） （本文编辑：车艳）
高血压病是是严重危害人类健康最常见的疾病之一，又是冠心病、脑卒中、心及肾功能衰竭的最主要的发病因素[1]。一旦患者发展至中晚期，出现严重的靶器官损害，即使积极治疗也难以改变其病程。早期发现和积极治疗高血压患者，能够降低高血压并发症的发生率和致死率。其肾脏损害是高血病严重并发症之一，但早期临床症状多不典型，常规检查手段也无异常表现。因此，对高血压病致早期肾损害的病理改变进行正确地认识，做到早期诊断，并采取一定的防治措施，对病情的进展能起到延缓的作用[2]。笔者现对高血压病致早期肾损害的病理改变及诊断的进展综述如下。
1 病理改变
根据病理资料显示，高血压病可直接造成肾脏的损害，形成高血压肾病[3]，该类疾病主要表现为肾小球动脉的硬化，它又分为良性肾小动脉硬化和恶性肾小动脉硬化，前者的主要病理改变为肾脏小动脉玻璃样变，是由于长期高血压所导致，导致肾脏缺血性改变，肾小球和肾小管功能受损。其病理改变程度与高血压病的严重程度及其病程的长短相关。高血压肾病的病理改变主要表现为肾脏微血管血栓性病变，从而导致肾功能急剧恶化[4]。同时由于小血管被过度牵拉部位的内皮受损，血栓形成所致而导致纤维素性坏死。此种改变在肾血管床最明显，常使肾功能迅速恶化[5]。病情进一步进展，可出现部分肾小球节段性纤维素样坏死，小血栓及新月体形成。部分肾小球呈缺血性皱缩[6]。最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化。肾活检显示肾小管弥漫、灶状萎缩，肾间质弥漫、多灶状淋巴等[7]。
2 高血压肾损害的病理生理机制
有研究发现，高血压肾损害的病理生理机制主要与肾脏自动调节功能失调、肾脏微血管结构和功能的改变、肾小球高压等有关。长期待续的高血压可导致肾小动脉发生适应性的结构和功能改变，尤其是入球小动脉管壁增厚、管腔狭窄，导致肾血流量下降，肾小球滤过率也随之降低，进而使肾单位呈缺血性损伤。高血压的长期持续存在，使肾脏自动调节功能受损，导致肾小球内高压 ，而最终导致肾小球的损伤[8]。
3 早期诊断方法
3.1 实验室检查
3.1.1 尿微量白蛋白排除增加 微量白蛋白尿（MCA）是指尿中白蛋白含量比正常范围值要大，而对尿蛋白常规检查为阴性的低浓度白蛋白尿。国际上一致以尿白蛋白分泌率（UAER）d>20 μg/min或30 μg/24 h总蛋白作为MCA临界值。许多研究证实，MCA是高血压病患者肾损伤的早期敏感指标，其检出率可达11%～40%[9]。UAER与血肌酐水平具有显著的相关性，尿微量蛋白（MA）在肾功能损害时较血生化及尿常规检查的改变出现的要早，且其量也随着血压的增高而成正比例增高，几项检查联合对早期肾损害检测的阳性率更加敏感，因此，定期检测MA对发现高血压早期肾损伤有重要的临床价值。
MA可以反映出肾小球的功能，检查发现尿中MA水平增高就说明肾小球滤过膜电荷选择性屏障障碍，且肾小球轻度受损时其升高就很明显，MA是反映肾小球早期损害的敏感性指标。
3.1.2 尿微量转铁蛋白（TRF） 肾脏是高血压累及的主要靶器官之一，研究结果表明，在高血压患者中，尿微量蛋白/尿肌酐正常者中仍有83%的患者TRF/尿肌酐增高，而尿微量蛋白/尿肌酐增高者同时有TRF/尿肌酐增高；TRF/尿肌酐与尿微量蛋白/尿肌酐增高时，TRF/尿肌酐增高的幅度超过尿微量蛋白/尿肌酐的增高幅度。高血压Ⅰ期TRF/尿肌酐增高者比例显著高于尿微量蛋白/尿肌酐增高者比例，而在Ⅱ、Ⅲ期两者增高的比例无显著差异。因此，TRF在诊断高血压肾脏损害中有重要意义[1]。
3.1.3 尿微量白蛋白/肌酐比值 肌酐是肌酸代谢的总产物，主要通过肾小球滤过，在肾小管几乎不被重吸收而排出体外，但肌酐的排出受年龄、性别及体重的影响，在正常情况下或肾脏轻度受损时肌酐排出量基本保持恒定。由于MA与尿肌酐的排出量受相同的因素影响而产生波动，但在个体中尿微量蛋白尿/肌酐则保持相对恒定，所以单独观察某个指标会产生一定的片面性，而观察尿微量白蛋白/肌酐比值可更准确的诊断出高血压早期肾损害[10]。
3.1.4 血、尿β2微球蛋白（β2-MG）检测 β2-MG是反映肾小管功能的一项敏感而可靠的指标[11-12]。在高血压性肾损害的病理改变过程中，先损害的是肾小管，继而是肾间质及肾小球的病变，肾小管病变先于肾小球病变。高血压患者的尿中β2-MG排出可增加 ，血压控制后可减少。在肾功能有轻度损害时 ，血中β2-MG即可升高。β2-MG可作为肾小管受损的灵敏指标，且测定结果不受尿液酸碱度的影响，测定结果更为准确。
3.1.5 尿视黄醇结合蛋白（RBP） RBP也是反映肾功能的一项指标，比β2-MG在酸性环境中具有更高的稳定性，比β2-MG能更准确地反映出近曲小管重吸收的功能[13]。
3.1.6 血尿酸（UA） 血UA浓度升高是高血压肾脏受损的早期表现。许多研究表明，血UA升高是高血压肾功能受损的一种指标，高血压合并肾脏损害者，尿酸显著升高[14]。高血压患者的血UA升高与血清乳酸水平增高，肾脏的UA清除下降有关。血UA浓度增高提示肾血流量减少，可作为早期肾损害的指标，对早期病情的确诊及控制病情的发展具有十分重要的意义。
3.1.7 肾小球滤过率（GFR）的检测 GFR是指每分钟内从双肾滤过的血浆量，一般以毫升为单位来计量，是反映肾小球滤过功能的重要指标。国外文献报道，一旦肌酐清除率（Ccr）发生异常，肾小球滤过功能至少降低了一半。国内文献称原发性高血压临界组、Ⅰ、Ⅱ期组Ccr比较差异无统计学意义，而Ccr仅在高血压Ⅲ期才不正常，可见用Ccr作为判断高血压早期肾损害的指标具有不准确性[9]。
3.1.8 尿沉渣红细胞计数 有报道称高血压患者用常规的尿检方法检测尿液无镜下血尿，但尿沉渣镜检可发现尿中红细胞增多，且形态异常，并与病理的改变具有相关性，说明高血压早期存在肾单位出血[15]，尿红细胞形态和计量反映肾小球滤过功能损害的程度。 3.1.9 尿N-乙酰β-氨基葡萄糖酐酶（NAG）测定 肾小管和尿路上皮细胞含NAG，高血压病患者尿中的NAG含量增加，而在其血压控制后含量可降低。有文献报道，在肾小管还能够重吸收过多的清蛋白时，尿中NAG的含量就会增高，这提示了肾脏的损害。至今为止，NAG被认为是反映肾小管功能的最敏感的指标[16]。
3.2 动态血压监测（ABPM） ABPM可以连续24 h提供血压及其变化情况，还能分析出白天及晚上的血压变化规律。大量的研究显示，ABPM得到的血压情况与高血压病肾损害具有相关性[12，17]。晚上血压下降不明显或消失的高血压患者存在有严重的靶器官损害，患者会存在左室肥厚、心脑血管疾病，还会存在肾脏损害等病变。
3.3 多普勒超声肾血流检测 大多数原发性高血压患者会存在肾小动脉和微动脉的异常，而在原发性高血压早期肾损害病理切片中发现肾脏小叶间动脉和入球小动脉玻璃样变，这可能是高血压肾血管损害的最早病理改变[18]。多普勒超声肾血流测定能够较清楚地看到肾内血管分布，还能准确地测定肾血流的速度，进而推测出肾内血管床对血流产生的阻力，该检查手段已被应用到肾血管性高血压的诊断，还能对肾移植的排斥反应、肾动脉对血管活性物质的反应及肾功能等作出评定[19]。
3.4 放射性核素肾显像测定 有文献报道，利用放射性核素99m Tc-Ec肾显像技术可以对高血压患者有效肾血浆流量（ERPF）进行测定，同时还称ERPF与β2-MG、NAG有高度相关性，而ERPF在尿微量蛋白阳性组和阴性组之间的比较差异无统计学意义，提示ERPF主要是反映肾小管的功能，能敏感地反映出高血压病早期肾小管损害的程度，总之，利用放射性核素肾显像技术可以对高血压早期肾小管损害作出明确诊断[20]。
参考文献
[1] 袁建喜.高血压问答250问[M].北京：军事医学科学出版社，2003：1-2.
[2] 张美玲.复方丹参滴丸治疗高血压早期肾损害临床观察[J].中国医学创新，2011，8（17）：72.
[3] 宋红雨.高血压肾病47例临床及肾脏病理分析[J].中国医疗前沿，2010，6（10）：39.
[4] 黄颂敏，欧三桃.高血压肾脏损害的诊断与治疗[J].中华肾脏病杂志，2005，21（10）：556.
[5] 赵海丹， 周春华， 何萍. IgA肾病继发恶性高血压和急性肾损伤的临床和病理分析[J].中国医药 ，2012 ，7（6） ： 706-709 .
[6] 梁凌.高血压病早期肾功能损害诊断与研究进展[J].疑难病杂志，2003，2（2）：119.
[7] 于克洲.18例伴恶性高血压的IgA肾病临床与病理分析[J].山东大学学报（医学版），2007，45（8）：68.
[8] 叶梅.阿托伐他汀对高血压患者肾损害的影响[J].中国医学创新，2011，8（27）：60-61.
[9] 李梦，胡健，方慧娟，等.尿微量蛋白、脉压及肾小球滤过滤在早期肾损伤中的意义[J].中国医科大学学报，2004，33（2）：138.
[10] 王继伟.尿微量白蛋白/肌酐比值在高血压早期肾损害诊断中的价值[J].实用中西医结合临床，2010，11（6）：31-32.
[11] 李子彬.高血压患者血、尿β2微球蛋白的测定对其肾功能改变的临床意义[J].海南医学院学报， 2008，14（4）：72.
[12] 李放，刘国仗，张晓锁，等.高血压病患者动态血压及偶测血压与血、尿β2微球蛋白浓度的关系[J].中国循环，1996，11（6）：329-332.
[13] 唐璋琳，陈挺尧.尿视黄醇结合蛋白的检测及临床应用[J].陕西医学检验， 1998 ，13 （1）：52-53.
[14] 江应涛，蒲荣，詹艳华，等.尿酸与高血压靶器官损伤的关系研究[J].中外医疗，2011，30（9）：16-17.
[15] 江时森，朱永昌，李俭春，等.高血压病不同时期对肾脏的损害[J].中华心血管杂志，1988，16（3）：261.
[16] 秦琍，刘翔.尿中N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）活性测定临床应用进展[J].中国医刊，1991，25（9）：69 .
[17] 许耀，罗裕，武英彪，等.高血压合并2型糖尿病患者昼夜节律与靶器官损害的相关性[J].中华高血压杂志，2011，19（10）：106.
[18] 徐瑞 ，周聊生 ，娄兹谟，等.多普勒肾血流测定对高血压病早期肾损害的评价[J].高血压杂志，2001，9（1）：79.
[19] 舒丽清，毕小春，鞠建荣，等.多普勒超声检测原发性高血压早期肾损害的临床意义[J].江西医药，2010，21（10）：81 .
[20] 陈海龙，邵小南，张云，等.m Tc-DTPA与99m Tc-EC肾动态显像对慢性肾脏病患者肾功能判断的临床价值[J].亚太传统医药，2012，46（4）：117.
（收稿日期：2012-11-05） （本文编辑：车艳）