关键词 重症 急性胆管炎 疗效
　　
　　资料和方法
　　
　　2003年8月～2008年8月收治重症急性胆管炎（ACST）46例，男18例，女28例；年龄28～85岁，平均56.8岁；其中60岁以上15例(32.6%)。就诊时间2～60小时，平均5.8小时。住院7小时～34天，平均23天。本组腹痛46例，不同程度黄疸34例，T >39℃或<36℃37例。伴有不同程度感染性休克征15例(32.6%)，伴意识障碍10例(21.7%）。均有不同程度血象升高。B超检查46例，阳性46例。CT检查20例，阳性20例。既往有胆道手术史12例(26.1%)。合并冠心病、高血压者11例(26.1%)；糖尿病、慢性支气管炎6例(13%)；肝、肾功能不全10例(21.7%)。诊断依据ACST的诊断标准［1］。
　　方法：本组手术治疗40例，6例因患者家属拒绝手术而被迫保守治疗。胆囊切除加胆总管切开取石、T型管引流23例；胆总管切开取石、T型管引流7例；胆囊造瘘、胆总管切开取石、T型管引流，胆总管空肠Roux-en-Y吻合内引流3例；胆总管十二指肠内引流2例；肝实质切开取石4例。
　　
　　结 果
　　
　　本组治愈好转42例（91.3%），死亡4例（8.7%），其中非手术保守治疗2例，手术治疗2例，均为多系统器官功能衰竭而致。
　　
　　讨 论
　　
　　手术时机：手术治疗的目的是解除梗阻和引流胆道，及早进行胆道引流减压、解除梗阻是治疗的关键，必须注意解除引流口以上的胆道梗阻或狭窄。根据本组病例资料分析，认为手术时机越早越好，因为ACST病程的发展，根本原因在于胆道梗阻感染，及时有效地解除梗阻、有效引流减压才能治其本。对于已确诊为ACST的患者，即使是老年高龄患者，绝不能因有合并疾病而延误手术时机，力争在48小时以内进行手术。本组病例有6例80岁以上老年高龄病例及时进行手术治疗，取得良好效果。积极的抗休克、支持治疗等术前准备是手术安全的保证。
　　综合治疗：①给予足量的抗生素治疗，引起ACST的细菌种类主要为革兰阴性菌，其中以大肠杆菌最多见，其次为厌氧菌，厌氧菌和需氧菌混合感染时，其临床过程加重，针对性的抗生素应用很重要；②抗休克措施、补液、输血、补充有效的血容量；纠正水、电解质紊乱，纠正代谢性酸中毒；③白蛋白对促进术后患者的恢复有重要作用，可保持血容量，减轻水肿和渗出，促进组织修复；④预防急性肾功能不全的发生；⑤使用糖皮质激素，对细胞和器官起到保护作用［2］。所以，对于治疗ACST患者，多主张大剂量应用；⑥胆道梗阻及细菌感染可直接或间接损害血管内皮组织或血小板，又可引起组织因子的表达而激活外源凝血系统，还可引起肝功能受损使其合成有关凝血因子的能力及清除凝血过程的中间产物能力下降，凝血功能障碍不仅是ACST的常见合并症，且与MODS的产生密切相关。临床上应注意监测，适当应用止血药；⑦严密监护，防治多系统器官功能不全；⑧注意合并疾病的治疗；⑨全身支持治疗如止痛、解痉、纠正脱水、静脉内给予维生素K、C等；⑩应用药物乌司他丁，近年来对炎症、各种介质、感染、宿主抵抗力及其他可导致器官损伤的因素认识不断加深，普遍认为MODS与SIRS存在密切的联系，SIRS是机体对感染、外伤、低灌注和缺血再灌注等多种损伤的常见反应，乌司他丁可减少组织、细胞操作，改善循环、组织灌注，抗炎、抑制炎性反应，对阻止SIRS向MODS发展有良好作用。
　　
　　参考文献
　　1 黄志强.肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志，1983，21(6):372.
　　2 孙中杰,潘承恩.重症急性胆管炎48例治疗体会.中国实用外科杂志,2001,21(6):356.