鼻咽癌是常见的恶性肿瘤，放疗是其主要治疗方法，且以常规外照射为主，单纯放疗5年治愈率为45～50%。现报告1例严重的迟发反应。rn 患者男性，50岁，1995年6月确诊“鼻咽癌T2N1M0”，常规60Co放疗，鼻咽部局灶70GY，左上颈70GY，左下颈40GY。放疗后面部皮肤变暗，张口受限，左耳呈传导性聋，骨气导差30dB。随访2年，鼻咽部及颅底CT未见异常，4年后因“左面部肿痛，左鼻旁脓瘘伴发、口臭1月”再入院。查体：生命体征平稳，心肺无异常，肝脾不大，淋巴结未及。左面部及颈部纤维化变硬，面部无压痛，双鼻唇沟对称，眼球活动自如，左鼻旁有3 ×3mm脓性瘘道，鼻腔纤维化变硬，鼻底有稠脓，鼻咽部大量脓性分泌物，张口1横指，软硬腭无塌陷，口臭异常明显。面瘘脓液细菌培养为凝固酶阳性葡萄球菌。鼻窦水平及冠状位CT 示上颌窦各壁均有骨质破坏。血生化示肝肾功能、碱性磷酸酶，血尿常规、胸片、肝脾B超正常。纯音测听示左耳混合性聋，鼓室曲线呈平坦型。入院诊断“鼻咽癌T2N1M0放疗后，上颌骨骨髓炎?鼻咽癌复发?”1999年10月局麻强化下行左上颌窦探查术，克-罗术式，可见上颌窦前壁残有薄骨皮质，内壁及外后壁有窦道分别与下鼻道和上牙槽骨相通，窦腔内大量豆渣样物及臭脓，左中鼻道结构正常。手术切除面瘘道并缝合。术后病理诊断“上颌窦前壁为致密纤维组织，边缘为炎性肉芽及坏死，中心为死骨，未见真菌及肿瘤细胞，面瘘道为被覆层扁平上皮组织。”继续随访至放疗后5年，鼻旁脓漏、口臭消失，鼻咽部光滑，三处窦道均未愈合，面部无塌陷，进食流质返流至鼻腔。听觉脑干诱发电位示各波可重复性差，Ⅰ～Ⅴ波峰潜伏期均延长。rn 讨论放疗对局部组织的反应有皮肤红斑、皮炎、脱毛，粘膜炎，皮下水肿，骨坏死，脑脊髓组织坏死等急性反应，但肿瘤周围的一些重要器官或组织属晚期反应组织，损伤严重时可出现放疗远后效应。此患者放疗后2年内鼻窦CT未见异常，4年后出现左上颌窦骨质破坏并形成多个窦道，临床上不易与癌复发扩散鉴别，鼻内窥镜下探查取活检可及时确诊并治疗，减少误诊误治。尤其对于张口受限或癌复发患者，传统术式术野暴露欠佳且损伤大，内窥镜下对鼻咽及窦腔内病变观察更直观清晰。患者放疗5年后左耳为混合性聋是咽鼓管及内耳放疗反应，脑干诱发电位示桥脑以下水平听觉传导异常为放疗延迟反应。这些反应与照射方式、组织特性、个体差异等多方因素有关。目前鼻咽癌放疗常规使用面颈联合野为等距离照射，存在摆位不准确、重复性差、相邻的上下界剂量重叠等问题，且常规使用的方法或矩形不能适应靶区的形状，使颞叶、脑干、脊髓等正常组织缺乏有效的保护。近来鼻咽癌放疗有了新的改进，如超分割放疗、插植后装放疗、适形放疗、γ刀、X刀。临床中应根据鼻咽癌生物学特性及TNM分期建立综合治疗方案尽量避免上述后遗症。