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【摘要】目的对主动脉夹层分离临床特点及诊断进行分析。方法回顾性对1例胸主动脉夹层患者的临床资料进行分析。结果部分主动脉夹层患者症状不典型，易误诊为缺血性胸痛，且合并症多，病死率高。结论临床医师应熟悉主动脉夹层的特点，早期诊断确诊，及时治疗。
【关键词】主动脉夹层；误诊；胸痛
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.299文章编号：1004-7484（2013）-11-6533-01主动脉夹层分离是一种临床上不常见，但危险性极高的心血管系统疾病，而且由于高龄老年患者由于合并有其他疾病，对疼痛不敏感等原因，临床症状不典型，易发生漏诊误诊，我科于2011年7月收治主动脉夹层患者1例，现报告如下：1临床资料
患者为男性，71岁，农民，主因突发痛胸8小时来诊，患者于2010年7月9日入院前8小时用力排便后出剧烈胸痛，伴大汗，恶心，未吐，胸痛持续不缓慢，于当地应用硝酸甘油等药物治疗症状无改善来我院。否认高血压病史。体格检查：P94次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神清，痛苦貌，双肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率94次/分，心尖可闻2/6级收缩期杂音，主动脉听诊区可闻及2/6级舒张期杂音，腹软，剑突下轻压痛，肝脾未及，双下肢不肿。ECG示：V3-V6导联ST段下移0.3mv-0.4mv，T波低平。急诊以急性冠综合征收入院，入院后给予监护、吸氧、扩冠、止疼、抗凝、对症治疗，入院后1小时CK-MB及cTNI回报均为正常值，复查心电图无动态演变，疼痛有所缓解，怀疑主动脉夹层，继续监测心肌标志物无升高，查超声提示主动脉根部增宽48mm，随后行CTA检查，示主动脉夹层，予控制血压，心率，对症治疗，3天后转入上级医院治疗。2讨论
主动脉夹层起病迅速，进展快，如不能及时诊断预后差，典型的主动脉夹层症状是胸痛呈撕裂样，一发作即达高峰，程度剧烈，疼痛部位可随着夹层的进展面发生相应改变，患者多有高血压病史。未经治疗的急性夹层预后很差，50%的患者于48h内死亡，70%的患者在1周内死亡，90%的患者3个月内死亡[1]，主动脉夹层好发于中老年患者，男性多于女性，其发病病因、病理至今未明，相关的高危因素包括高血压、遗传因素（如马凡氏综合征等）、吸烟、血脂异常、动脉粥样硬化、心血管畸形、特发性中膜退行性变、主动脉炎症、外伤、妊娠等因素[2]。
2.1主动脉夹层的误诊原因很多①本病不属于临床常见病、多发病，部分临床医生对该病缺乏警惕性和诊断意识，本患者年龄较大，且有心电图的改变，故首诊医生未能首先考虑主动脉夹层。②部分主动脉夹层的患者症状表现不典型，且来诊主诉无特异性，主動脉夹层累及部位不同，其也可出现不同临床表现，如夹层累及主动脉弓上的颈总动脉，可以导致脑供血不足的症状，夹层向下延伸到腹主动脉可能表现腹痛等急腹症症状，压迫气管可以出现呼吸困难，压迫喉返神经可出现声带瘫痪，压迫颈部的交感神经可出现霍纳综合佂，夹层累及冠状动脉口也可出现缺血性胸痛症状及心电图的ST段改变，本患者查体血压升高不明显，且未及时检查双侧肢体血压，而心脏杂音未能引起高度重视，误认为老年瓣膜退行性变引起。③对胸痛患者的查体和问诊不够仔细，未能对于初步诊断不相符合的症状及体征进一步检查论证，如出现突发剧烈胸痛，查体于主动脉听诊区闻及舒张期杂音，心电图无明显缺血表现或ST段抬高，应警惕主动脉夹层的可能性，而不能局限于冠心病的初步诊断。④未能将辅助检查与临床相结合，本例患者仔细复习胸片提示纵隔有增宽，而此表现未能第一时间引起首诊医生注意。
2.2误诊预防与对策主动脉夹层起病凶猛、且进展快，如不能尽快诊断及治疗预后差，故我们应提高对本病的认识，提高早期诊断率。①详细询问病史，多数主动脉夹层患者有高血压病史，马凡综合征患者可有家族成员猝死家庭史。对于突发剧烈胸痛的患者，尤其是胸痛有延展性，既往有高血压病史的患者，应高度警惕主动脉夹层的可能性。②仔细进行体格检查，多数主动脉夹层的患者都有与其它原因引起的胸痛不同的体征，我们只要仔细认真详细检查多不难发现。如有的患者有双上肢血压差别很大，有的可闻及新出现的主动脉瓣关闭不全的杂音，有患者可有大汗，面色苍白等休克的表现，而血压却很高，结合患者有高血压病史要高度警惕主动脉夹层。③诊断时要充分结合病史、体征、辅助检查，综合分析，对于与初步诊断不相一致的体征、辅助检查结果要认真分析其存在的合理性，要拓宽思路而不仅仅局限于单一的症状、体征、辅助检查，如临床上怀疑主动脉夹层，要及时行必要的具有确诊价值的辅助检查，CT及MRI检查对主动脉夹层的诊断具有很高的决定性诊断价值[3]，而超声心动图因其具有方便、快捷、可重复对照等特点，有利于对临床医师识别困难的主动脉夹层及其它原因引起的胸痛提供早期诊断及鉴别诊断，同时可以评估主动脉夹层及心脏结构，为手术方式的选择及风险评估提供重要的参考依据[4]。
综上，临床医生要提高对于主动脉夹层的认识，对于突发胸痛的患者要详细问诊、查体，及时行相关辅助检查，以避免对主动脉夹层的漏诊、误诊。参考文献
[1]胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京.人民军医出版社，2009：453-454.
[2]袁慧锋，李臻，韩新巍.主动脉夹层诊疗的现状与进展[J].当代医学，2012，18（6）：116-118.
[3]陆再英，钟南山.主动脉夹层内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：352-355.
[4]陈洁，张学群.超声心动图在主动脉夹层早期诊断价值探讨（附26例分析）[J].吉林医学，2012，33（6）：1270.
【关键词】主动脉夹层；误诊；胸痛
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.299文章编号：1004-7484（2013）-11-6533-01主动脉夹层分离是一种临床上不常见，但危险性极高的心血管系统疾病，而且由于高龄老年患者由于合并有其他疾病，对疼痛不敏感等原因，临床症状不典型，易发生漏诊误诊，我科于2011年7月收治主动脉夹层患者1例，现报告如下：1临床资料
患者为男性，71岁，农民，主因突发痛胸8小时来诊，患者于2010年7月9日入院前8小时用力排便后出剧烈胸痛，伴大汗，恶心，未吐，胸痛持续不缓慢，于当地应用硝酸甘油等药物治疗症状无改善来我院。否认高血压病史。体格检查：P94次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。神清，痛苦貌，双肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率94次/分，心尖可闻2/6级收缩期杂音，主动脉听诊区可闻及2/6级舒张期杂音，腹软，剑突下轻压痛，肝脾未及，双下肢不肿。ECG示：V3-V6导联ST段下移0.3mv-0.4mv，T波低平。急诊以急性冠综合征收入院，入院后给予监护、吸氧、扩冠、止疼、抗凝、对症治疗，入院后1小时CK-MB及cTNI回报均为正常值，复查心电图无动态演变，疼痛有所缓解，怀疑主动脉夹层，继续监测心肌标志物无升高，查超声提示主动脉根部增宽48mm，随后行CTA检查，示主动脉夹层，予控制血压，心率，对症治疗，3天后转入上级医院治疗。2讨论
主动脉夹层起病迅速，进展快，如不能及时诊断预后差，典型的主动脉夹层症状是胸痛呈撕裂样，一发作即达高峰，程度剧烈，疼痛部位可随着夹层的进展面发生相应改变，患者多有高血压病史。未经治疗的急性夹层预后很差，50%的患者于48h内死亡，70%的患者在1周内死亡，90%的患者3个月内死亡[1]，主动脉夹层好发于中老年患者，男性多于女性，其发病病因、病理至今未明，相关的高危因素包括高血压、遗传因素（如马凡氏综合征等）、吸烟、血脂异常、动脉粥样硬化、心血管畸形、特发性中膜退行性变、主动脉炎症、外伤、妊娠等因素[2]。
2.1主动脉夹层的误诊原因很多①本病不属于临床常见病、多发病，部分临床医生对该病缺乏警惕性和诊断意识，本患者年龄较大，且有心电图的改变，故首诊医生未能首先考虑主动脉夹层。②部分主动脉夹层的患者症状表现不典型，且来诊主诉无特异性，主動脉夹层累及部位不同，其也可出现不同临床表现，如夹层累及主动脉弓上的颈总动脉，可以导致脑供血不足的症状，夹层向下延伸到腹主动脉可能表现腹痛等急腹症症状，压迫气管可以出现呼吸困难，压迫喉返神经可出现声带瘫痪，压迫颈部的交感神经可出现霍纳综合佂，夹层累及冠状动脉口也可出现缺血性胸痛症状及心电图的ST段改变，本患者查体血压升高不明显，且未及时检查双侧肢体血压，而心脏杂音未能引起高度重视，误认为老年瓣膜退行性变引起。③对胸痛患者的查体和问诊不够仔细，未能对于初步诊断不相符合的症状及体征进一步检查论证，如出现突发剧烈胸痛，查体于主动脉听诊区闻及舒张期杂音，心电图无明显缺血表现或ST段抬高，应警惕主动脉夹层的可能性，而不能局限于冠心病的初步诊断。④未能将辅助检查与临床相结合，本例患者仔细复习胸片提示纵隔有增宽，而此表现未能第一时间引起首诊医生注意。
2.2误诊预防与对策主动脉夹层起病凶猛、且进展快，如不能尽快诊断及治疗预后差，故我们应提高对本病的认识，提高早期诊断率。①详细询问病史，多数主动脉夹层患者有高血压病史，马凡综合征患者可有家族成员猝死家庭史。对于突发剧烈胸痛的患者，尤其是胸痛有延展性，既往有高血压病史的患者，应高度警惕主动脉夹层的可能性。②仔细进行体格检查，多数主动脉夹层的患者都有与其它原因引起的胸痛不同的体征，我们只要仔细认真详细检查多不难发现。如有的患者有双上肢血压差别很大，有的可闻及新出现的主动脉瓣关闭不全的杂音，有患者可有大汗，面色苍白等休克的表现，而血压却很高，结合患者有高血压病史要高度警惕主动脉夹层。③诊断时要充分结合病史、体征、辅助检查，综合分析，对于与初步诊断不相一致的体征、辅助检查结果要认真分析其存在的合理性，要拓宽思路而不仅仅局限于单一的症状、体征、辅助检查，如临床上怀疑主动脉夹层，要及时行必要的具有确诊价值的辅助检查，CT及MRI检查对主动脉夹层的诊断具有很高的决定性诊断价值[3]，而超声心动图因其具有方便、快捷、可重复对照等特点，有利于对临床医师识别困难的主动脉夹层及其它原因引起的胸痛提供早期诊断及鉴别诊断，同时可以评估主动脉夹层及心脏结构，为手术方式的选择及风险评估提供重要的参考依据[4]。
综上，临床医生要提高对于主动脉夹层的认识，对于突发胸痛的患者要详细问诊、查体，及时行相关辅助检查，以避免对主动脉夹层的漏诊、误诊。参考文献
[1]胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京.人民军医出版社，2009：453-454.
[2]袁慧锋，李臻，韩新巍.主动脉夹层诊疗的现状与进展[J].当代医学，2012，18（6）：116-118.
[3]陆再英，钟南山.主动脉夹层内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2009：352-355.
[4]陈洁，张学群.超声心动图在主动脉夹层早期诊断价值探讨（附26例分析）[J].吉林医学，2012，33（6）：1270.