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【摘要】 目的：总结寰枢椎骨折脱位的围手术期护理要点。方法：对11例寰枢椎骨折脱位的患者采用经关节突螺钉固定和寰枢椎钛缆固定手术方式治疗，术前做好颅骨牵引等的护理，术后严密观察病情，做好呼吸道的管理，指导四肢功能锻炼，严密观察脊髓神经功能，评估神经恢复情况。结果：11例寰枢椎骨折脱位的患者无一例发生手术或护理并发症。术后脊髓神经功能较术前明显好转。结论：经关节突螺钉固定和寰枢椎钛缆固定手术治疗寰枢椎骨折脱位，效果良好，护士规范细密的围手术期护理也是成功治疗的关键因素，减少了并发症的发生，降低了此类患者的死亡率。
【关键词】 寰枢椎骨折脱位； 脊髓损伤； 上颈椎； 护理
寰枢椎骨折脱位是常见的上颈椎损伤，多伴有高位颈髓压迫症状，常呈进行性加重，可导致四肢瘫痪及呼吸衰竭而危及生命。然而寰枢椎位于颅、椎连接部，解剖位置较隐蔽，结构复杂，周围有脊髓、椎动脉、颈内动脉、食管、咽喉等重要组织结构，被视为外科手术的危险区域[1]。2008年3月-2012年2月本院共收治寰枢椎骨折脱位11例，采用经关节突螺钉固定(Magerl术)和寰枢椎钛缆固定手术方式进行治疗，现将围手术期护理报告如下。
1 临床资料
本组11例，男9例，女2例，年龄 28～65 岁，平均 47.5岁。其中寰椎骨折脱位4例，合并齿状突骨折7例。临床表现为头颈部暴力损伤后颈部疼痛，不能转头活动，7例术前合并颈髓损伤，出现不完全性四肢瘫痪，全部采用后路关节突螺钉固定(Magerl术)和寰枢椎钛缆固定手术治疗。
2 术前护理
2.1 一般护理 寰枢椎骨折脱位属于上颈椎损伤，致死致残率很高，患者头颈部均需制动。定时监测生命体征的变化，特别是呼吸情况，给予高流量吸氧，密切观察血氧饱和度及四肢感觉运动情况。
2.2 颅骨牵引 寰枢椎骨折脱位入院后应行颅骨牵引，有利术前复位及翻身护理。根据患者对疾病与治疗的认知程度，进行有的放矢的宣教，消除顾虑取得配合。牵引时，需去枕，在患者颈后横放一条条形卷巾，使颈椎保持正常的前凸位。头两侧用沙袋固定，防止头部左右晃动。牵引过程中始终保持牵引绳、头、颈和躯干成一直线，经常巡视患者，保持有效牵引。翻身时，需一名护士专门固定颅骨牵引弓，以免牵引弓从颅骨内滑出。每日两次用碘伏棉球消毒牵引针眼及周围皮肤，如有痂皮形成不可自行去除，以免造成感染。
2.3 术前准备 术前需剃光头部毛发，剃头过程中，如有不慎，会加重脊髓损伤，所以护士要全程协助剃头师，保证头颈部处于中立位。颈部手术区域皮肤用肥皂水清洗干净。术前当晚行清洁灌肠，嘱患者进食清淡食物。
2.4 术前相关功能训练 俯卧位训练，此手术为颈后路手术，由于手术时间较长，且易引起呼吸道梗阻，术前必须加以锻炼，以使其适应术中体位需要。方法：在病床上取后路手术位，开始每次为20～30 min，以后逐渐增加至每次2～4 h。呼吸功能训练，术前指导患者进行深呼吸训练，可增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。方法：用力吸气后缓慢吐出；练习正确的咳嗽，先深吸气然后声门紧闭，在腹肌、膈肌同时收缩后放开声门，一声将气咳出。
3 术后护理
3.1 生命体征监测 术后入复苏室待完全清醒后回病房，持续吸氧、心电监护，由于上颈椎手术可影响延髓呼吸中枢，易引起呼吸功能减弱甚至心跳呼吸骤停[2]，因此术后应严密监测患者血压、心率、心律、呼吸频率、呼吸深浅度，有无憋气、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状。
3.2 脊髓神经功能观察 上颈椎手术因为局部解剖的特殊性，容易损伤脊髓神经。术后于麻醉苏醒后，应立即检查患者截瘫平面、四肢感觉、运动及肌力情况，评估手术减压效果，如麻木加重、活动障碍及时通知医生，以免脊髓受压过久造成不可逆的损伤。在此组11例患者中，9例术后脊髓压迫症状有不同程度的改善，2例术后四肢肌力、感觉、运动有所减退，可能与术后脊髓水肿有关，给予静脉点滴20%甘露醇250 ml，2次/d，3 d后患者症状改善。
3.3 切口引流管的护理 严密观察伤口有无红肿、渗液、渗血情况，保持负压引流有效，防止引流管受压不通及逆行感染。记录引流液量、颜色和性状，如血性引流液每小时>100 ml、连续3 h提示有出血的可能，需立即通知医生并改负压引流为自然引流。如引流液颜色为淡血性或洗肉水样，应考虑脑脊液漏，给予俯卧位，伤口盐袋加压。
3.4 术后体位 术后患者头颈部置于中立位。头颈两旁放置沙袋以固定头部，患者可戴颈托，目的防止颈椎过度伸屈扭转损伤颈髓。术后2 h后可予轴性翻身，使头颈、四肢、躯干同时转动，能够保持头、颈、肩、髋处于同一平面并保持颈椎固定位置。
3.5 呼吸道护理 寰枢椎骨折脱位属于高位颈椎损伤，常伴有不同程度的呼吸肌麻痹，术后容易发生呼吸功能衰竭以及肺感染[3]，加上全麻气管插管，患者可能出现咽部不适、痰多、呼吸困难等表现，术后早期给予超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，指导患者深呼吸，鼓励咳嗽，定时予空心掌由下至上、由外向内拍背，教会有效的咳嗽排痰方法，防止肺不张及肺部感染。床旁准备气管切开包，以预防术后气道阻塞进行紧急气管切开术。
3.6 功能锻炼 术后应指导患者尽早开始功能锻炼。麻醉清醒后，即可要求患者进行手指、腕关节、足趾及踝关节活动。术后3 d可摇高床头，超过45可要求患者带颈托。对于无脊髓损伤患者，术后7 d可佩带颈托下地活动，护士应在旁边指导和保护。
4 结果
本组11例患者均顺利完成手术，术后切口愈合良好，均无护理并发症，无脊髓损伤症状加重。术后X线复查，寰枢椎骨折复位良好，内固定牢固无松动，医患双方均满意。
5 讨论
寰枢椎骨折脱位多造成脊髓受压，引起不同程度的四肢瘫痪等症状，并呈进行性加重。及时诊断并进行切开复位内固定手术，以及对患者术前、术后的精心护理，严密的病情观察，预防并发症的发生，从而能够很好地缓解患者的脊髓压迫症状，稳定关节，利于脊髓的功能恢复，降低了此类患者的死亡率。
参考文献
[1] 陈庄洪，蔡贤华，黄继，等.寰枢椎后方经关节螺钉内固定的应用解剖与临床研究[J].中华实验外科杂志，2005，17(2):221-223.
[2] 张玉梅，杨长英，罗春梅，等.颈髓损伤后循环系统动态变化的护理研究[J].中国实用护理杂志，2004，12(6)：l-3.
[3] 钱翠芳，刘娟.颈椎骨折急诊术后呼吸道及消化护理[J].解放军护理杂志，2006，23(5):85.
(收稿日期：2012-05-07) (本文编辑：陈丹云)
【关键词】 寰枢椎骨折脱位； 脊髓损伤； 上颈椎； 护理
寰枢椎骨折脱位是常见的上颈椎损伤，多伴有高位颈髓压迫症状，常呈进行性加重，可导致四肢瘫痪及呼吸衰竭而危及生命。然而寰枢椎位于颅、椎连接部，解剖位置较隐蔽，结构复杂，周围有脊髓、椎动脉、颈内动脉、食管、咽喉等重要组织结构，被视为外科手术的危险区域[1]。2008年3月-2012年2月本院共收治寰枢椎骨折脱位11例，采用经关节突螺钉固定(Magerl术)和寰枢椎钛缆固定手术方式进行治疗，现将围手术期护理报告如下。
1 临床资料
本组11例，男9例，女2例，年龄 28～65 岁，平均 47.5岁。其中寰椎骨折脱位4例，合并齿状突骨折7例。临床表现为头颈部暴力损伤后颈部疼痛，不能转头活动，7例术前合并颈髓损伤，出现不完全性四肢瘫痪，全部采用后路关节突螺钉固定(Magerl术)和寰枢椎钛缆固定手术治疗。
2 术前护理
2.1 一般护理 寰枢椎骨折脱位属于上颈椎损伤，致死致残率很高，患者头颈部均需制动。定时监测生命体征的变化，特别是呼吸情况，给予高流量吸氧，密切观察血氧饱和度及四肢感觉运动情况。
2.2 颅骨牵引 寰枢椎骨折脱位入院后应行颅骨牵引，有利术前复位及翻身护理。根据患者对疾病与治疗的认知程度，进行有的放矢的宣教，消除顾虑取得配合。牵引时，需去枕，在患者颈后横放一条条形卷巾，使颈椎保持正常的前凸位。头两侧用沙袋固定，防止头部左右晃动。牵引过程中始终保持牵引绳、头、颈和躯干成一直线，经常巡视患者，保持有效牵引。翻身时，需一名护士专门固定颅骨牵引弓，以免牵引弓从颅骨内滑出。每日两次用碘伏棉球消毒牵引针眼及周围皮肤，如有痂皮形成不可自行去除，以免造成感染。
2.3 术前准备 术前需剃光头部毛发，剃头过程中，如有不慎，会加重脊髓损伤，所以护士要全程协助剃头师，保证头颈部处于中立位。颈部手术区域皮肤用肥皂水清洗干净。术前当晚行清洁灌肠，嘱患者进食清淡食物。
2.4 术前相关功能训练 俯卧位训练，此手术为颈后路手术，由于手术时间较长，且易引起呼吸道梗阻，术前必须加以锻炼，以使其适应术中体位需要。方法：在病床上取后路手术位，开始每次为20～30 min，以后逐渐增加至每次2～4 h。呼吸功能训练，术前指导患者进行深呼吸训练，可增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。方法：用力吸气后缓慢吐出；练习正确的咳嗽，先深吸气然后声门紧闭，在腹肌、膈肌同时收缩后放开声门，一声将气咳出。
3 术后护理
3.1 生命体征监测 术后入复苏室待完全清醒后回病房，持续吸氧、心电监护，由于上颈椎手术可影响延髓呼吸中枢，易引起呼吸功能减弱甚至心跳呼吸骤停[2]，因此术后应严密监测患者血压、心率、心律、呼吸频率、呼吸深浅度，有无憋气、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状。
3.2 脊髓神经功能观察 上颈椎手术因为局部解剖的特殊性，容易损伤脊髓神经。术后于麻醉苏醒后，应立即检查患者截瘫平面、四肢感觉、运动及肌力情况，评估手术减压效果，如麻木加重、活动障碍及时通知医生，以免脊髓受压过久造成不可逆的损伤。在此组11例患者中，9例术后脊髓压迫症状有不同程度的改善，2例术后四肢肌力、感觉、运动有所减退，可能与术后脊髓水肿有关，给予静脉点滴20%甘露醇250 ml，2次/d，3 d后患者症状改善。
3.3 切口引流管的护理 严密观察伤口有无红肿、渗液、渗血情况，保持负压引流有效，防止引流管受压不通及逆行感染。记录引流液量、颜色和性状，如血性引流液每小时>100 ml、连续3 h提示有出血的可能，需立即通知医生并改负压引流为自然引流。如引流液颜色为淡血性或洗肉水样，应考虑脑脊液漏，给予俯卧位，伤口盐袋加压。
3.4 术后体位 术后患者头颈部置于中立位。头颈两旁放置沙袋以固定头部，患者可戴颈托，目的防止颈椎过度伸屈扭转损伤颈髓。术后2 h后可予轴性翻身，使头颈、四肢、躯干同时转动，能够保持头、颈、肩、髋处于同一平面并保持颈椎固定位置。
3.5 呼吸道护理 寰枢椎骨折脱位属于高位颈椎损伤，常伴有不同程度的呼吸肌麻痹，术后容易发生呼吸功能衰竭以及肺感染[3]，加上全麻气管插管，患者可能出现咽部不适、痰多、呼吸困难等表现，术后早期给予超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，指导患者深呼吸，鼓励咳嗽，定时予空心掌由下至上、由外向内拍背，教会有效的咳嗽排痰方法，防止肺不张及肺部感染。床旁准备气管切开包，以预防术后气道阻塞进行紧急气管切开术。
3.6 功能锻炼 术后应指导患者尽早开始功能锻炼。麻醉清醒后，即可要求患者进行手指、腕关节、足趾及踝关节活动。术后3 d可摇高床头，超过45可要求患者带颈托。对于无脊髓损伤患者，术后7 d可佩带颈托下地活动，护士应在旁边指导和保护。
4 结果
本组11例患者均顺利完成手术，术后切口愈合良好，均无护理并发症，无脊髓损伤症状加重。术后X线复查，寰枢椎骨折复位良好，内固定牢固无松动，医患双方均满意。
5 讨论
寰枢椎骨折脱位多造成脊髓受压，引起不同程度的四肢瘫痪等症状，并呈进行性加重。及时诊断并进行切开复位内固定手术，以及对患者术前、术后的精心护理，严密的病情观察，预防并发症的发生，从而能够很好地缓解患者的脊髓压迫症状，稳定关节，利于脊髓的功能恢复，降低了此类患者的死亡率。
参考文献
[1] 陈庄洪，蔡贤华，黄继，等.寰枢椎后方经关节螺钉内固定的应用解剖与临床研究[J].中华实验外科杂志，2005，17(2):221-223.
[2] 张玉梅，杨长英，罗春梅，等.颈髓损伤后循环系统动态变化的护理研究[J].中国实用护理杂志，2004，12(6)：l-3.
[3] 钱翠芳，刘娟.颈椎骨折急诊术后呼吸道及消化护理[J].解放军护理杂志，2006，23(5):85.
(收稿日期：2012-05-07) (本文编辑：陈丹云)