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【摘 要】文中报到经过剖腹证实的70例腹部闭合性损伤的诊治情况，提出对不典型病例进行临床观察和重复使用特殊检查的必要性，认为不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了腹部脏器各种闭合性损伤的手术原则。
【关键词】闭合损伤；腹部探查，诊断治疗
【中图分类号】 R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0706-02
闭合性腹部损伤在临床上是比较常见的，如果得不到及时准确的诊断和救治，将会严重威胁到患者的生命，加之患者的往往伤情复杂并且病情严重，这些情况下就要求我们医务工作者具有较高的诊疗水平。现将我院从2010年8月至2012年7月间收治腹部闭合性损伤患者进行分析，与诸位同行分享治疗体会。在此期间共收治患者70例，其中采取保守治疗的2例、剖腹探查68例。其中剖腹后无需特殊处理3例、需手术治疗的65例、两处以上损伤的6例。
1.临床资料
男57例、女13例、男女比例4.4：1，年龄3～65岁，平均年龄31岁。致伤原因：交通事故40例、坠落伤20例、斗殴伤10例。损伤情况：脾破裂35例、肝破裂19例、小肠子损伤4例、肾损伤2例、膀胱损伤1例、腹膜后血肿2例、结肠破裂1例、肠系膜损伤6例。2例保守治愈，脾切除35例。肝破裂修补19例、肝左叶不规则切除1例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合2例，腹膜后血肿3例，其中肾及肾部分切除2例、膀胱破裂修补1例，结肠破裂一期修补1例，肠系膜破裂修补6例。剖腹后无需处理2例。
2.诊断
诊断的关键是首先要确定有无腹腔脏器损伤，其实质或空腔脏器损伤。检查腹部的伤痕、外形、压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界的变化，有无移动性浊音、肠蠕动等情况，直肠指检是否阳性，还应注意腹部以外部位有无损伤[1]。询问病史、体格检查常常需要反复、细致地进行。腹肌紧张和压痛是腹内脏器伤最主要特征，但应注意与腹壁挫伤相鉴别。腹壁挫伤的患者安静休息时疼痛减轻，做腹肌收缩运动时则明显加重。如发现下列情况之一者，便应考虑内脏器损伤：1）早期出现休克；2）有持续性腹痛，伴随恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势；3）有明显腹膜刺激征；4）有气腹表现；5）腹部出现移动性浊音；6）有呕血、便血或血尿；7）直肠指检发现前壁压痛或有波动感或指套血染。对腹部闭合性损伤诊断的有效手段有：诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗、腹部B超、X线检查、腹部CT等。有条件者，可行腹腔镜检查，对有明确腹部体征而腹穿检查阴性者，应重复进行检查，特别要注意以下几个方面。
2.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素，腹部闭合性损伤多由钝性暴力手段引起，致伤因素和机制繁杂，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少漏诊和误诊。
2.1.1 早期伤情不明显，空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块阻塞。患者腹病不著；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。
2.1.2 腹外其他部位严重损失引起心源性休克，颅脑损失等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。
2.1.3 医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。
2.2 多发伤、复合伤的存在，复合伤是指两种或两种以上的致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。
2.3 腹部损伤的检查，详细询问受伤史和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对肾损伤；B超对肝脾包膜下破裂；CT对腹膜血肿都有确诊价值。
3.治疗原则
3.1 腹部闭合性损伤的重伤员全身治疗必须有力。包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗。
3.2 不宜把腹穿出性作为腹部探查的绝对指征。要加强伤情评估，在不遗漏重要伤情的前提下，降低阴性探查率。伤情轻微则无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。
3.3 腹内脏器损伤的处理要点：脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组35例占到50%。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除，大出血时注意有无静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞，仍不失为可行方法。小肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合，结肠造口术并发症较高应尽量少用，除状乙结肠以下损伤患者外，所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10小时以内可施行缝合，若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。
3.4 损伤性腹膜后血肿（TRH）治疗：TRH没有特异性症状和体征，临床诊断比较困难。可用诊断性腹腔灌洗、腹部X光片、尿液协助化验诊断、B超设备简洁实用、CT清晰可靠都是非常有价值的诊断方法。处理时应根据部位进行选择：中央区TRH 要积极探查、肾区TRH选择性探查、盆骨区TRH系多源性出血可由血肿本身产生填塞或压迫作用使出血自行停止，一般不需切开探查，若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。
参考文献：
[1] 王成君，宋德余，王国立.腹部外伤非手术治疗后再手术32例分析[j].中国误诊学杂志，2004，4（1）：27.
【关键词】闭合损伤；腹部探查，诊断治疗
【中图分类号】 R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0706-02
闭合性腹部损伤在临床上是比较常见的，如果得不到及时准确的诊断和救治，将会严重威胁到患者的生命，加之患者的往往伤情复杂并且病情严重，这些情况下就要求我们医务工作者具有较高的诊疗水平。现将我院从2010年8月至2012年7月间收治腹部闭合性损伤患者进行分析，与诸位同行分享治疗体会。在此期间共收治患者70例，其中采取保守治疗的2例、剖腹探查68例。其中剖腹后无需特殊处理3例、需手术治疗的65例、两处以上损伤的6例。
1.临床资料
男57例、女13例、男女比例4.4：1，年龄3～65岁，平均年龄31岁。致伤原因：交通事故40例、坠落伤20例、斗殴伤10例。损伤情况：脾破裂35例、肝破裂19例、小肠子损伤4例、肾损伤2例、膀胱损伤1例、腹膜后血肿2例、结肠破裂1例、肠系膜损伤6例。2例保守治愈，脾切除35例。肝破裂修补19例、肝左叶不规则切除1例，小肠破裂修补3例、损伤段小肠切除吻合2例，腹膜后血肿3例，其中肾及肾部分切除2例、膀胱破裂修补1例，结肠破裂一期修补1例，肠系膜破裂修补6例。剖腹后无需处理2例。
2.诊断
诊断的关键是首先要确定有无腹腔脏器损伤，其实质或空腔脏器损伤。检查腹部的伤痕、外形、压痛、反跳痛及肌紧张，肝浊音界的变化，有无移动性浊音、肠蠕动等情况，直肠指检是否阳性，还应注意腹部以外部位有无损伤[1]。询问病史、体格检查常常需要反复、细致地进行。腹肌紧张和压痛是腹内脏器伤最主要特征，但应注意与腹壁挫伤相鉴别。腹壁挫伤的患者安静休息时疼痛减轻，做腹肌收缩运动时则明显加重。如发现下列情况之一者，便应考虑内脏器损伤：1）早期出现休克；2）有持续性腹痛，伴随恶心、呕吐等消化道症状，并有加重趋势；3）有明显腹膜刺激征；4）有气腹表现；5）腹部出现移动性浊音；6）有呕血、便血或血尿；7）直肠指检发现前壁压痛或有波动感或指套血染。对腹部闭合性损伤诊断的有效手段有：诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗、腹部B超、X线检查、腹部CT等。有条件者，可行腹腔镜检查，对有明确腹部体征而腹穿检查阴性者，应重复进行检查，特别要注意以下几个方面。
2.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素，腹部闭合性损伤多由钝性暴力手段引起，致伤因素和机制繁杂，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少漏诊和误诊。
2.1.1 早期伤情不明显，空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块阻塞。患者腹病不著；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。
2.1.2 腹外其他部位严重损失引起心源性休克，颅脑损失等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。
2.1.3 医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待侥幸心理等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。
2.2 多发伤、复合伤的存在，复合伤是指两种或两种以上的致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。
2.3 腹部损伤的检查，详细询问受伤史和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对肾损伤；B超对肝脾包膜下破裂；CT对腹膜血肿都有确诊价值。
3.治疗原则
3.1 腹部闭合性损伤的重伤员全身治疗必须有力。包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗。
3.2 不宜把腹穿出性作为腹部探查的绝对指征。要加强伤情评估，在不遗漏重要伤情的前提下，降低阴性探查率。伤情轻微则无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。
3.3 腹内脏器损伤的处理要点：脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组35例占到50%。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除，大出血时注意有无静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞，仍不失为可行方法。小肠损伤根据损伤部位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接作肠道准备后一期吻合，结肠造口术并发症较高应尽量少用，除状乙结肠以下损伤患者外，所有的结肠损伤均可作外置修补。十二指肠损伤破口小、伤后10小时以内可施行缝合，若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜造瘘，损伤严重者应行十二指肠憩室化手术。
3.4 损伤性腹膜后血肿（TRH）治疗：TRH没有特异性症状和体征，临床诊断比较困难。可用诊断性腹腔灌洗、腹部X光片、尿液协助化验诊断、B超设备简洁实用、CT清晰可靠都是非常有价值的诊断方法。处理时应根据部位进行选择：中央区TRH 要积极探查、肾区TRH选择性探查、盆骨区TRH系多源性出血可由血肿本身产生填塞或压迫作用使出血自行停止，一般不需切开探查，若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。
参考文献：
[1] 王成君，宋德余，王国立.腹部外伤非手术治疗后再手术32例分析[j].中国误诊学杂志，2004，4（1）：27.