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发热伴血小板减少综合征是指一些以发热伴血小板减少为主要表现的感染性疾病。近年来，我国某些省市相继发现并报告此病例。该病例主要是通过蜱虫叮咬传播，近些年发现的病原体有人粒细胞无形体和一种新型布尼亚病毒。并初步认定发热伴血小板减少综合征病例与该病毒有关[1]。此病是我国新发传染病，病例呈散发，主要分布在山区和丘陵地带的农村地区，但少数地区发现有聚集性病例。医护人员对此病认识不足，而该疾病发展迅速，短时间内导致多脏器功能损害，若不及时发现及时进行对症治疗和护理，严重者可致死亡。2012年3月至2013年8月，我院收治发热伴血小板减少综合征病患者共46例，其中重症入ICU病房抢救病例21例，经积极对症支持治疗及精心护理效果较满意，现将护理报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料 重症发热伴血小板减少综合征患者21例，女12例，男9例，年龄45—82岁，平均64岁。患者职业均为农民，家中多饲养家畜，大部分是在丘陵、山地、森林等地区生活的居民和劳动者，集中于山东荣成市的居民12例，其余均为威海市其他县市区农民。自述有明显蜱虫叮咬史4例，其临床表现多以发热为首发症状，其中14例为持续高热，热型为不规则热，体温达39℃以上，多伴有全身乏力不适、头痛、咽痛、肌肉酸痛、眼结膜充血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等症状，早期多数未到医院就诊，经3—9天在村镇卫生院或诊所以上呼吸道感染治疗，症状不缓解才转来我院。其中4例出现意识障碍，5例出现肢体抖动，1例伴有呼吸障碍等严重并发症。实验室检查：突出特点为白细胞、血小板急剧减少，肝肾功能异常，尿常规可见蛋白尿、血尿、管型尿，心肌酶谱可出现不同程度异常，19例病人新型布尼亚病毒RNA检测为阳性。
1.2 治疗方法 利巴韦林抗病毒治疗，合并感染应用喹诺酮类或三代头孢类抗生素或二者联合用药，疗程不少于7天，一般用至体温正常至少3天;有明显出血或血小板明显降低（≤30×109/L）者输注血小板、冷沉淀或血浆;中性粒细胞严重低下（≤1×109/L）者使用粒细胞集落刺激因子;不能进食的患者及时补充能量，保持水、电解质和酸碱平衡;高热者给予物理降温，必要时使用药物退热;伴有脏器功能损害给予相应的保护脏器功能;伴有免疫功能低下者给予丙种球蛋白、胸腺肽等免疫制剂;酶学指标异常者给予保肝降酶治疗;出现呼吸衰竭时，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。
1.3 结果 21例患者中，17例病情得到有效控制，症状缓解，住院期间未发生继发感染，其中10例治愈出院，无并发症发生。2例因转诊至我院时已出现多器官功能衰竭或合并心脑血管病、糖尿病等基础疾病，治疗效果不佳，放弃治疗出院。2例因抢救无效死亡。治疗过程中无一例医护人员、陪护家属及其他住院患者发生感染。
2.护理
2.1 隔离与防护
2.1.1 隔离 因大部分病例发病前明确的流行病学史，流行季节在丘陵、林区、山区等地生活、生产作业或发病前2周内有明确的蜱虫叮咬史，因此急性期患者血液和血性分泌物具有传染性，所以执行虫媒隔离和血液、体液接触隔离，必要时病人安置于负压病房。重症患者因白细胞降低致免疫力低下者采取保护性隔离。室内使用食醋熏蒸2次/d、30min/次或使用空气消毒机进行持续消毒，对病房内各物体表面及地面每日使用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭[2]。病房开窗通风时注意保暖，治疗、护理操作集中进行。严格控制探视人员，呼吸道感染者不能进入病房，接触患者的人员应戴口罩以减少感染的发生。
2.1.2 防护 切实做好个人防护，在进行可能被患者的血液、体液污染的操作时，需穿隔离衣、戴口罩，必要时戴防护眼罩，戴双层橡胶手套进行操作，接触患者前后认真洗手或使用速干手消毒剂代替洗手，对家属及探视人员做好相应的防护指导，按照医务人员的隔离要求做好自身的防护，对保洁人员进行相关知识的培训，使其掌握各种消毒剂的配制和使用方法，做好病室内环境及用物的消毒。
2.2 发热的观察和护理 发热是患者的主要症状，注意观察热型、热程及有无其他伴随症状。本组病例体温均波动在37.9—40℃，热型以不规则热为主，在病程的第8—13天体温恢复正常，发热持续时间平均10d。部分患者伴有头痛，咽痛，肌肉酸痛，咽充血，眼结膜充血，全身乏力不适，颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结肿大，个别患者伴有淋巴结触痛。对于体温超过38.5℃的患者，给予持续心电监护、血氧饱和度监测，监测生命体征1次/2—4h，尽量采取物理降温为主，物理降温禁忌乙醇擦浴，以免引起出血。如降温效果不明显，遵医嘱采用药物降温，避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物。患者发热持续时间长，部分患者处于强迫体位，不愿翻身，又因白细胞降低，人体抵抗力下降，存在易感染的危险。加强口腔护理和皮肤清洁，防止继发感染。
2.3 预防出血护理 本组患者血小板计数均低于50×109/L，最低降至13×106/L，血小板呈进行性下降，极易引起出血。护理要点：强调卧床休息，选用软床垫，穿宽松衣服，剪短指甲，注意保护皮肤，预防外伤出血。给患者穿刺时避免止血带扎得过紧、时间过长，尽量减少穿刺次数且穿刺时动作要轻快，穿刺后要延长压迫止血的时间，至少按压5—10min，防止局部出血。密切观察注射及采血部位有无渗血、血肿等，观察皮肤瘀点、瘀斑消退的时间，同时密切观察其他部位粘膜（如口腔、鼻腔粘膜）有无出血。内脏出血发生比较隐匿，且可危及生命。重点观察的是消化系統、泌尿系统和颅内出血的发生，观察有无呕血、黑便、血尿等情况，严密观察意识改变、瞳孔变化等，警惕有无颅内出血情况发生。本组2例患者出现血便，但早期发现，及时给予禁饮食，止血，抑酸剂，保护胃肠道粘膜，胃肠外营养，输血小板、血浆等处理后，一周左右出血均得到有效控制。本组1例患者出现脑梗死继发脑出血，表现为意识模糊、肢体偏瘫，CT提示：脑梗死合并右侧顶枕叶大面积出血，给予脱水降颅压、金纳多改善脑循环以及对症支持治疗。护士严密观察意识状态以及血压、呼吸变化，保持安静，给予翻身叩背排痰保持呼吸道通畅，防止继发肺部感染。经10天治疗护理，患者病情稳定无合并症发生。 2.4 多脏器功能衰竭的观察和护理 有文献提示布尼亚病毒具有泛嗜性，可侵犯血液系统以及心、肝、肺、消化道等重要脏器，导致多脏器功能衰竭而危及生命[3]。且该病进展迅速，短时间内即可出现上述并发症，护士应密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压以及大小便的量、颜色等变化，给予持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度，注意观察患者皮肤粘膜瘀点、瘀斑以穿刺出血情况，监测白细胞、血小板计数及肝肾功能、电解质等生化指标的变化，发现异常及时与医生联系进行处理。本组患者15例出现呼吸功能低下，根据血气分析的结果行气管插管接呼吸机辅助呼吸，并做好呼吸机和气道的管理[4]。其中3例呼吸窘迫、发绀伴有咳嗽、咳痰、血氧饱和度70—80%、胸部X线摄片结果提示双肺纹理增多，可见斑片状阴影，考虑肺部感染。给予抗感染，祛痰平喘治疗，及时给予翻身叩背，协助排痰，必要时吸痰以保持呼吸道通畅。同时注意预防院内感染发生，监测血氧饱和度变化。经处理后1例病人死亡，2例病人7天后病情好转，脱机后血氧饱和度99%，能自己呼吸及咳痰。本组5例患者出现腹痛、腹泻症状，给予解痉、止痛和对症处理，5天后症状均缓解。护理此类病人时，我们要细心观察大便的量、性状、次数、是否有血便发生以及伴有腹痛的性质、持续时间，另外要注意保護好肛周皮肤，每次大便后给予温水清洁局部皮肤并涂以（美宝），保持局部皮肤干燥，防止破溃。本组18例患者出现心功能低下，根据心肌酶谱指标变化，按时应用强心、利尿、营养心肌等治疗，护士应严密观察其心律、心率变化，避免情绪激动，保证良好睡眠，病情允许前提下给予半卧位，严格控制好液体入量，以减轻心脏负担。
2.5 饮食护理 给予患者高热量、高维生素、清淡易消化软食，鼓励患者多饮水。恶心、呕吐症状严重及消化道出血时应禁食，待消化道症状缓解和出血停止后，可给予流质饮食，少量多餐，逐步过渡到软食。静脉补充营养物质，如氨基酸、脂肪乳等液体。年老体弱、低蛋白血症患者可给予静脉输注新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以提高机体抵抗力。本组1例口腔粘膜严重出血、溃疡以致不能进食者，遵医嘱留置胃管，予能全力每日1000ml鼻饲，80ml/h，温度30—32℃.每次鼻饲前均抽吸胃液以确定胃管的位置，鼻饲前后将床头抬高至30°—45°以防止胃内容物反流引起患者误吸。经治疗护理后患者口腔粘膜出血停止，溃疡愈合。
2.6 心理护理 由于本病起病急骤，病情较重，患者容易产生紧张恐惧心理，护士应及时与患者及家属进行有效沟通，讲解疾病的相关知识，告知配合治疗的重要性，取已治愈的病例，消除其恐惧的心理。与气管插管的患者沟通时需用约定好的肢体语言，以满足患者的基本需求，增强其战胜疾病的信心。
3.小结
发热伴血小板减少综合征是我国近几年来的新发传染病，病例主要在山区和丘陵地带的农村，大部分病例有野外作业或活动史，或者接触该地区畜禽类，部分病例有明确的蜱虫叮咬史。该组90%病人，布尼亚病毒RNA呈阳性，急性期患者的血液、分泌物可直接导致人感染[5]。在护理此类患者时，一方面严格执行虫媒隔离和血液、体液隔离，切实做好个人防护，另一方面对免疫力低下者采取保护性隔离，避免患者继发感染。此组病人早期均未到医院就诊，在乡镇卫生院或诊所经过3—4天的上呼吸道感染或腹泻治疗，因此大部分病例来我院即为重症病例。经过综合救治，规范治疗和护理，大部分病人治疗效果比较满意，但病人的住院费用较高。因此，应大力开展各级医疗卫生专业人员的培训，做到早期发现、早期诊断，提高防治能力，掌握护理方法，降低此病重症发生率和死亡率。同时应做好公众健康教育，加强疾病知识宣传，让居住在山区和丘陵地带的群众掌握防治本病的基本知识，增强自我防护能力，提高就医意识。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部，发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）[J].中华临床感染病杂志，2011，4（4）：193—194.
[2]周丰勤，宋宁虹.人粒细胞无形体病的消毒隔离及个人防护[J].护理学杂志，2010，25（4）：37—38.
[3]Pepin M，Bouloy M，Bird BH，et al.Rift Valley fever virus（Bun-yyaviridae：Phlebovirus）：an update on pathogenesis，molecular epidemiology，vectors，diagnostics andPrevention[J].Vet Res，2010，41（6）：61.
[4]杜微.人粒细胞无形体病16例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（6）：71—72.
[5]中华人民共和国卫生部.发热伴血小板减少综合征接触传播预防控制要点【EB/OL】.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfi-les/mo-hjbyfkzj/s3577/201108/52620.htm，2011-08-12/2012-1-18.
通讯作者：米慧 威海市立医院护理部
1.临床资料
1.1 一般资料 重症发热伴血小板减少综合征患者21例，女12例，男9例，年龄45—82岁，平均64岁。患者职业均为农民，家中多饲养家畜，大部分是在丘陵、山地、森林等地区生活的居民和劳动者，集中于山东荣成市的居民12例，其余均为威海市其他县市区农民。自述有明显蜱虫叮咬史4例，其临床表现多以发热为首发症状，其中14例为持续高热，热型为不规则热，体温达39℃以上，多伴有全身乏力不适、头痛、咽痛、肌肉酸痛、眼结膜充血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等症状，早期多数未到医院就诊，经3—9天在村镇卫生院或诊所以上呼吸道感染治疗，症状不缓解才转来我院。其中4例出现意识障碍，5例出现肢体抖动，1例伴有呼吸障碍等严重并发症。实验室检查：突出特点为白细胞、血小板急剧减少，肝肾功能异常，尿常规可见蛋白尿、血尿、管型尿，心肌酶谱可出现不同程度异常，19例病人新型布尼亚病毒RNA检测为阳性。
1.2 治疗方法 利巴韦林抗病毒治疗，合并感染应用喹诺酮类或三代头孢类抗生素或二者联合用药，疗程不少于7天，一般用至体温正常至少3天;有明显出血或血小板明显降低（≤30×109/L）者输注血小板、冷沉淀或血浆;中性粒细胞严重低下（≤1×109/L）者使用粒细胞集落刺激因子;不能进食的患者及时补充能量，保持水、电解质和酸碱平衡;高热者给予物理降温，必要时使用药物退热;伴有脏器功能损害给予相应的保护脏器功能;伴有免疫功能低下者给予丙种球蛋白、胸腺肽等免疫制剂;酶学指标异常者给予保肝降酶治疗;出现呼吸衰竭时，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。
1.3 结果 21例患者中，17例病情得到有效控制，症状缓解，住院期间未发生继发感染，其中10例治愈出院，无并发症发生。2例因转诊至我院时已出现多器官功能衰竭或合并心脑血管病、糖尿病等基础疾病，治疗效果不佳，放弃治疗出院。2例因抢救无效死亡。治疗过程中无一例医护人员、陪护家属及其他住院患者发生感染。
2.护理
2.1 隔离与防护
2.1.1 隔离 因大部分病例发病前明确的流行病学史，流行季节在丘陵、林区、山区等地生活、生产作业或发病前2周内有明确的蜱虫叮咬史，因此急性期患者血液和血性分泌物具有传染性，所以执行虫媒隔离和血液、体液接触隔离，必要时病人安置于负压病房。重症患者因白细胞降低致免疫力低下者采取保护性隔离。室内使用食醋熏蒸2次/d、30min/次或使用空气消毒机进行持续消毒，对病房内各物体表面及地面每日使用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭[2]。病房开窗通风时注意保暖，治疗、护理操作集中进行。严格控制探视人员，呼吸道感染者不能进入病房，接触患者的人员应戴口罩以减少感染的发生。
2.1.2 防护 切实做好个人防护，在进行可能被患者的血液、体液污染的操作时，需穿隔离衣、戴口罩，必要时戴防护眼罩，戴双层橡胶手套进行操作，接触患者前后认真洗手或使用速干手消毒剂代替洗手，对家属及探视人员做好相应的防护指导，按照医务人员的隔离要求做好自身的防护，对保洁人员进行相关知识的培训，使其掌握各种消毒剂的配制和使用方法，做好病室内环境及用物的消毒。
2.2 发热的观察和护理 发热是患者的主要症状，注意观察热型、热程及有无其他伴随症状。本组病例体温均波动在37.9—40℃，热型以不规则热为主，在病程的第8—13天体温恢复正常，发热持续时间平均10d。部分患者伴有头痛，咽痛，肌肉酸痛，咽充血，眼结膜充血，全身乏力不适，颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结肿大，个别患者伴有淋巴结触痛。对于体温超过38.5℃的患者，给予持续心电监护、血氧饱和度监测，监测生命体征1次/2—4h，尽量采取物理降温为主，物理降温禁忌乙醇擦浴，以免引起出血。如降温效果不明显，遵医嘱采用药物降温，避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物。患者发热持续时间长，部分患者处于强迫体位，不愿翻身，又因白细胞降低，人体抵抗力下降，存在易感染的危险。加强口腔护理和皮肤清洁，防止继发感染。
2.3 预防出血护理 本组患者血小板计数均低于50×109/L，最低降至13×106/L，血小板呈进行性下降，极易引起出血。护理要点：强调卧床休息，选用软床垫，穿宽松衣服，剪短指甲，注意保护皮肤，预防外伤出血。给患者穿刺时避免止血带扎得过紧、时间过长，尽量减少穿刺次数且穿刺时动作要轻快，穿刺后要延长压迫止血的时间，至少按压5—10min，防止局部出血。密切观察注射及采血部位有无渗血、血肿等，观察皮肤瘀点、瘀斑消退的时间，同时密切观察其他部位粘膜（如口腔、鼻腔粘膜）有无出血。内脏出血发生比较隐匿，且可危及生命。重点观察的是消化系統、泌尿系统和颅内出血的发生，观察有无呕血、黑便、血尿等情况，严密观察意识改变、瞳孔变化等，警惕有无颅内出血情况发生。本组2例患者出现血便，但早期发现，及时给予禁饮食，止血，抑酸剂，保护胃肠道粘膜，胃肠外营养，输血小板、血浆等处理后，一周左右出血均得到有效控制。本组1例患者出现脑梗死继发脑出血，表现为意识模糊、肢体偏瘫，CT提示：脑梗死合并右侧顶枕叶大面积出血，给予脱水降颅压、金纳多改善脑循环以及对症支持治疗。护士严密观察意识状态以及血压、呼吸变化，保持安静，给予翻身叩背排痰保持呼吸道通畅，防止继发肺部感染。经10天治疗护理，患者病情稳定无合并症发生。 2.4 多脏器功能衰竭的观察和护理 有文献提示布尼亚病毒具有泛嗜性，可侵犯血液系统以及心、肝、肺、消化道等重要脏器，导致多脏器功能衰竭而危及生命[3]。且该病进展迅速，短时间内即可出现上述并发症，护士应密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压以及大小便的量、颜色等变化，给予持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度，注意观察患者皮肤粘膜瘀点、瘀斑以穿刺出血情况，监测白细胞、血小板计数及肝肾功能、电解质等生化指标的变化，发现异常及时与医生联系进行处理。本组患者15例出现呼吸功能低下，根据血气分析的结果行气管插管接呼吸机辅助呼吸，并做好呼吸机和气道的管理[4]。其中3例呼吸窘迫、发绀伴有咳嗽、咳痰、血氧饱和度70—80%、胸部X线摄片结果提示双肺纹理增多，可见斑片状阴影，考虑肺部感染。给予抗感染，祛痰平喘治疗，及时给予翻身叩背，协助排痰，必要时吸痰以保持呼吸道通畅。同时注意预防院内感染发生，监测血氧饱和度变化。经处理后1例病人死亡，2例病人7天后病情好转，脱机后血氧饱和度99%，能自己呼吸及咳痰。本组5例患者出现腹痛、腹泻症状，给予解痉、止痛和对症处理，5天后症状均缓解。护理此类病人时，我们要细心观察大便的量、性状、次数、是否有血便发生以及伴有腹痛的性质、持续时间，另外要注意保護好肛周皮肤，每次大便后给予温水清洁局部皮肤并涂以（美宝），保持局部皮肤干燥，防止破溃。本组18例患者出现心功能低下，根据心肌酶谱指标变化，按时应用强心、利尿、营养心肌等治疗，护士应严密观察其心律、心率变化，避免情绪激动，保证良好睡眠，病情允许前提下给予半卧位，严格控制好液体入量，以减轻心脏负担。
2.5 饮食护理 给予患者高热量、高维生素、清淡易消化软食，鼓励患者多饮水。恶心、呕吐症状严重及消化道出血时应禁食，待消化道症状缓解和出血停止后，可给予流质饮食，少量多餐，逐步过渡到软食。静脉补充营养物质，如氨基酸、脂肪乳等液体。年老体弱、低蛋白血症患者可给予静脉输注新鲜血浆、白蛋白、丙种球蛋白等治疗，以提高机体抵抗力。本组1例口腔粘膜严重出血、溃疡以致不能进食者，遵医嘱留置胃管，予能全力每日1000ml鼻饲，80ml/h，温度30—32℃.每次鼻饲前均抽吸胃液以确定胃管的位置，鼻饲前后将床头抬高至30°—45°以防止胃内容物反流引起患者误吸。经治疗护理后患者口腔粘膜出血停止，溃疡愈合。
2.6 心理护理 由于本病起病急骤，病情较重，患者容易产生紧张恐惧心理，护士应及时与患者及家属进行有效沟通，讲解疾病的相关知识，告知配合治疗的重要性，取已治愈的病例，消除其恐惧的心理。与气管插管的患者沟通时需用约定好的肢体语言，以满足患者的基本需求，增强其战胜疾病的信心。
3.小结
发热伴血小板减少综合征是我国近几年来的新发传染病，病例主要在山区和丘陵地带的农村，大部分病例有野外作业或活动史，或者接触该地区畜禽类，部分病例有明确的蜱虫叮咬史。该组90%病人，布尼亚病毒RNA呈阳性，急性期患者的血液、分泌物可直接导致人感染[5]。在护理此类患者时，一方面严格执行虫媒隔离和血液、体液隔离，切实做好个人防护，另一方面对免疫力低下者采取保护性隔离，避免患者继发感染。此组病人早期均未到医院就诊，在乡镇卫生院或诊所经过3—4天的上呼吸道感染或腹泻治疗，因此大部分病例来我院即为重症病例。经过综合救治，规范治疗和护理，大部分病人治疗效果比较满意，但病人的住院费用较高。因此，应大力开展各级医疗卫生专业人员的培训，做到早期发现、早期诊断，提高防治能力，掌握护理方法，降低此病重症发生率和死亡率。同时应做好公众健康教育，加强疾病知识宣传，让居住在山区和丘陵地带的群众掌握防治本病的基本知识，增强自我防护能力，提高就医意识。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部，发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）[J].中华临床感染病杂志，2011，4（4）：193—194.
[2]周丰勤，宋宁虹.人粒细胞无形体病的消毒隔离及个人防护[J].护理学杂志，2010，25（4）：37—38.
[3]Pepin M，Bouloy M，Bird BH，et al.Rift Valley fever virus（Bun-yyaviridae：Phlebovirus）：an update on pathogenesis，molecular epidemiology，vectors，diagnostics andPrevention[J].Vet Res，2010，41（6）：61.
[4]杜微.人粒细胞无形体病16例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（6）：71—72.
[5]中华人民共和国卫生部.发热伴血小板减少综合征接触传播预防控制要点【EB/OL】.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfi-les/mo-hjbyfkzj/s3577/201108/52620.htm，2011-08-12/2012-1-18.
通讯作者：米慧 威海市立医院护理部