论文部分内容阅读
[摘 要] 急性胸痛病情復杂，临床表现多样，涉及多系统、多学科，漏诊和误诊会造成严重后果。胸痛疾病教学具有专业性强、涉及内容广、学习难度大的特点，因此，如何提高这一类疾病的教学质量是一项充满挑战的课题。临床路径式教学法将临床路径作为教学平台，对临床医生组织教学，该方法具有便于理解、系统全面、贴近临床实际的优点。在急性胸痛教学中应用临床路径式教学法可统一教学方案，规范医疗行为，提高教学质量。
[关 键 词] 急性胸痛;临床路径式教学法;临床带教
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）28-0062-02
急性胸痛是一组严重威胁人类健康和生命的疾病所共有的临床表现，造成胸痛的原因复杂多样，常见于急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸和急性心包炎等，前三种病因合称胸痛三联征[1]。这一组疾病起病凶险、发展迅速，近年来发病率、死亡率逐年升高，因而要求临床医生在短时间内作出快速准确的诊断，并及时有效干预，一旦漏诊或者误诊会造成非常严重的后果[2]。因此，临床医生不仅要有扎实的理论基础知识，更要有完善的临床思维能力。
住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，具有承前启后的作用，是医学生向临床医生转变的关键，因此在此阶段加强临床思维能力的培训至关重要。但是，目前临床教学资源不足、患者依从性差以及对临床思维培训的重要性认识不足等原因，出现了重理论知识、轻临床思维的现象。另外，目前临床轮转还存在病例资源有限、轮转时间短、接触典型病例和少见病例机会少等问题，这些都给医学生临床思维能力的培养造成了困扰。我们拟将临床路径整合到胸痛疾病的临床教学中，从而提高临床教学效果，培养医学生的临床思维能力。
一、临床路径在急性胸痛疾病教学中应用的必要性
临床路径是针对某种特定疾病建立的一套标准化诊治、护理模式和程序，以循证医学证据和指南为依据，指导和加强学科的规范化建设和疾病的科学管理，最终达到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高医疗质量的目标[3]。与指南相比，其内容更简洁、易懂，更适用于多学科多部门具体操作。临床路径将疾病的管理详细划分到诊断、鉴别诊断、治疗与护理各个环节，将医疗质量的控制转变成对各个环节的控制[4]。该路径能够规范医生的诊治过程，减少误诊漏诊，降低医疗成本，进而提高医疗质量[5]。目前，临床路径不仅被应用于临床疾病管理，还被应用于各科室临床教学的过程中。临床路径式教学法是将临床路径理念融入临床教学中，以临床路径为平台对医学生组织一系列教学[6]。美国哈佛医学院第一次将临床路径融入教学中，研究发现临床路径教学法可显著提高医学生的临床综合能力，目前这种方法在国内外应用广泛[7-8]。
急性胸痛疾病涉及多学科、多系统，成为心内科、血管外科、呼吸科、胸心外科、急诊等科室住院医生必须掌握的重要知识之一。由于胸痛疾病起病急、有效救治时间短、部分疾病缺乏敏感特异的体征和诊断指标，对初学者来说，早期诊断有较大难度。如何改进急性胸痛疾病的教学方法，提高教学质量，是目前教学任务的一项重要课题。在急性胸痛疾病的学习中引入临床路径教学法可统一教学效果、化难为易、化繁为简、化抽象为具体。这种方法不仅有利于初学者理解和掌握，提高医学生的学习效率，更能弥补传统带教方法中缺少系统性的缺点，促使临床医生对胸痛急症做出快速的反应，提高准确处置能力。
二、临床路径在急性胸痛疾病教学中应用的优势
（一）提高住院规范化培训医生（简称为住培医生）学习的积极性
根据教学提供的固定疾病诊疗流程，住培医生可按照流程进行诊治实践，并在这一过程中独立观察、自主思考、主动参与到疾病的全程诊疗决策中。
（二）促进形成全面系统的临床知识体系
临床路径并不只涉及单一疾病或单一系统，如胸痛临床路径涉及引起该症状的危险因素、诱发因素，通过检测血常规、肌钙蛋白、D-二聚体、心电图、胸片等，进一步明确胸痛的病因及鉴别诊断，住培医生根据临床路径进行诊疗活动，实际上是对急性胸痛相关疾病进行了系统的梳理，不仅巩固了全面系统的临床知识，还进一步提高了横向临床思维能力。
（三）培养规范化诊疗行为
刚进入临床工作的临床医生，往往因为担心漏诊或误诊，将所有检查从头到脚进行一遍，这样漫无目的、无重点的诊治过程不仅造成了医疗资源的浪费，还延误了疾病最佳治疗时期。因此，对住陪医生中进行临床路径式教学，既简化了诊疗流程，避免了不必要的诊疗操作，又规范了诊疗行为，有助于提高教学质量。
三、临床路径在胸痛疾病教学中的设计与实施
（1）让住陪医生了解急性胸痛相关科室环境、临床路径执行管理规定、各项规章制度、岗位职责。（2）在带教老师的指导下熟悉相关科室常见急性胸痛疾病的各种诊疗常规和技术操作常规以及病历书写规范。在急性胸痛疾病临床路径的指导下掌握胸痛疾病进程和手术前准备、手术过程以及手术后疾病管理和康复训练。（3）了解与掌握急性胸痛相关疾病的急救知识，包括急救药品的使用适应症和禁忌症、气管插管、深静脉穿刺、心肺复苏、电复律与呼吸机使用和管理等操作。（4）带教老师指导住培医生分析理解路径内容制定的原因，帮助理解每一项医嘱和检验的目的，培养正确的临床思维方式。如心源性胸痛和非心源性胸痛如何鉴别，单纯胸痛而无明显病因、诱因或异常体征的患者诊疗流程，胸痛三联征如何正确诊断和快速处理，了解胸痛中心基本运行环节和实施细节等。（5）课程完成后，带教老师引导住陪医生按照临床路径管理内容进行分析、讨论和总结，对住陪医生的理论知识和实践操作技能等进行考核。最后，让住培医生填写调查问卷，收集住培学生对临床路径教学法的体会和建议，是否有助于激发学生学习兴趣和积极性，是否利于住陪医生临床思维和临床能力的培养，是否有助于建立规范医疗行为。 综上，由于急性胸痛疾病的特殊性导致相关疾病难以取得满意的教学效果，因此，探索合适的教学方法和模式有助于使住培医生更快适应目前的医疗模式和临床工作，更有利于培养适合现代需要的全面、高质量的医学人才。临床路径教学法实施简单，在学习过程中让住培医生理解掌握急性胸痛疾病的诊断、鉴别诊断，形成正确的临床思维，可在短时间内取得良好的教学效果，这一方法还可规范带教老师的教学行为，促进带教老师综合素质和带教能力的提升。
参考文献：
[1]中华心血管病编辑委员会，胸痛规范化评估与诊断共识专家组.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J].中国心血管病杂志，2014，42（8）：627-632.
[2]白新涛，王龙安，韩涵.急性胸痛为首诊症状患者的病因分析[J].医药论坛杂志，2019，40（1）：67-69.
[3]范从海，文成，曹军华，等.浅析临床路径教学法对医务人员培养的影响[J].江苏卫生事业管理，2014，25（1）：28-30.
[4]咸华.临床路径式教学对教师素质和学生能力的影响[J].现代医药卫生，2016，13（1）：141-142.
[5]焦雅辉，孙玮.临床路径在医疗质量管理中的应用[J].中国医疗保险，2010（9）：25-27.
[6]Steven D，Pearson MD，Thomas H，et al.Criticalpathways as a strategy for improving care： problems and potential[J].Annals of Internal Medicine，1995，123（12）：941-948.
[7]Holroyd Leduc JM，Steinke V，Elliott D，et al.Im-proving the quality of care for older adults using evidence informed clinical care pathways[J].Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113.
[8]孫亮亮，冯晓云，汤玮，等.临床路径教学法在内分泌科住院医师规范化培训中的作用[J].西北医学教育，2014，22（1）：196-199.
◎编辑 赵瑞峰
[关 键 词] 急性胸痛;临床路径式教学法;临床带教
[中图分类号] G642 [文献标志码] A [文章编号] 2096-0603（2019）28-0062-02
急性胸痛是一组严重威胁人类健康和生命的疾病所共有的临床表现，造成胸痛的原因复杂多样，常见于急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸和急性心包炎等，前三种病因合称胸痛三联征[1]。这一组疾病起病凶险、发展迅速，近年来发病率、死亡率逐年升高，因而要求临床医生在短时间内作出快速准确的诊断，并及时有效干预，一旦漏诊或者误诊会造成非常严重的后果[2]。因此，临床医生不仅要有扎实的理论基础知识，更要有完善的临床思维能力。
住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，具有承前启后的作用，是医学生向临床医生转变的关键，因此在此阶段加强临床思维能力的培训至关重要。但是，目前临床教学资源不足、患者依从性差以及对临床思维培训的重要性认识不足等原因，出现了重理论知识、轻临床思维的现象。另外，目前临床轮转还存在病例资源有限、轮转时间短、接触典型病例和少见病例机会少等问题，这些都给医学生临床思维能力的培养造成了困扰。我们拟将临床路径整合到胸痛疾病的临床教学中，从而提高临床教学效果，培养医学生的临床思维能力。
一、临床路径在急性胸痛疾病教学中应用的必要性
临床路径是针对某种特定疾病建立的一套标准化诊治、护理模式和程序，以循证医学证据和指南为依据，指导和加强学科的规范化建设和疾病的科学管理，最终达到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高医疗质量的目标[3]。与指南相比，其内容更简洁、易懂，更适用于多学科多部门具体操作。临床路径将疾病的管理详细划分到诊断、鉴别诊断、治疗与护理各个环节，将医疗质量的控制转变成对各个环节的控制[4]。该路径能够规范医生的诊治过程，减少误诊漏诊，降低医疗成本，进而提高医疗质量[5]。目前，临床路径不仅被应用于临床疾病管理，还被应用于各科室临床教学的过程中。临床路径式教学法是将临床路径理念融入临床教学中，以临床路径为平台对医学生组织一系列教学[6]。美国哈佛医学院第一次将临床路径融入教学中，研究发现临床路径教学法可显著提高医学生的临床综合能力，目前这种方法在国内外应用广泛[7-8]。
急性胸痛疾病涉及多学科、多系统，成为心内科、血管外科、呼吸科、胸心外科、急诊等科室住院医生必须掌握的重要知识之一。由于胸痛疾病起病急、有效救治时间短、部分疾病缺乏敏感特异的体征和诊断指标，对初学者来说，早期诊断有较大难度。如何改进急性胸痛疾病的教学方法，提高教学质量，是目前教学任务的一项重要课题。在急性胸痛疾病的学习中引入临床路径教学法可统一教学效果、化难为易、化繁为简、化抽象为具体。这种方法不仅有利于初学者理解和掌握，提高医学生的学习效率，更能弥补传统带教方法中缺少系统性的缺点，促使临床医生对胸痛急症做出快速的反应，提高准确处置能力。
二、临床路径在急性胸痛疾病教学中应用的优势
（一）提高住院规范化培训医生（简称为住培医生）学习的积极性
根据教学提供的固定疾病诊疗流程，住培医生可按照流程进行诊治实践，并在这一过程中独立观察、自主思考、主动参与到疾病的全程诊疗决策中。
（二）促进形成全面系统的临床知识体系
临床路径并不只涉及单一疾病或单一系统，如胸痛临床路径涉及引起该症状的危险因素、诱发因素，通过检测血常规、肌钙蛋白、D-二聚体、心电图、胸片等，进一步明确胸痛的病因及鉴别诊断，住培医生根据临床路径进行诊疗活动，实际上是对急性胸痛相关疾病进行了系统的梳理，不仅巩固了全面系统的临床知识，还进一步提高了横向临床思维能力。
（三）培养规范化诊疗行为
刚进入临床工作的临床医生，往往因为担心漏诊或误诊，将所有检查从头到脚进行一遍，这样漫无目的、无重点的诊治过程不仅造成了医疗资源的浪费，还延误了疾病最佳治疗时期。因此，对住陪医生中进行临床路径式教学，既简化了诊疗流程，避免了不必要的诊疗操作，又规范了诊疗行为，有助于提高教学质量。
三、临床路径在胸痛疾病教学中的设计与实施
（1）让住陪医生了解急性胸痛相关科室环境、临床路径执行管理规定、各项规章制度、岗位职责。（2）在带教老师的指导下熟悉相关科室常见急性胸痛疾病的各种诊疗常规和技术操作常规以及病历书写规范。在急性胸痛疾病临床路径的指导下掌握胸痛疾病进程和手术前准备、手术过程以及手术后疾病管理和康复训练。（3）了解与掌握急性胸痛相关疾病的急救知识，包括急救药品的使用适应症和禁忌症、气管插管、深静脉穿刺、心肺复苏、电复律与呼吸机使用和管理等操作。（4）带教老师指导住培医生分析理解路径内容制定的原因，帮助理解每一项医嘱和检验的目的，培养正确的临床思维方式。如心源性胸痛和非心源性胸痛如何鉴别，单纯胸痛而无明显病因、诱因或异常体征的患者诊疗流程，胸痛三联征如何正确诊断和快速处理，了解胸痛中心基本运行环节和实施细节等。（5）课程完成后，带教老师引导住陪医生按照临床路径管理内容进行分析、讨论和总结，对住陪医生的理论知识和实践操作技能等进行考核。最后，让住培医生填写调查问卷，收集住培学生对临床路径教学法的体会和建议，是否有助于激发学生学习兴趣和积极性，是否利于住陪医生临床思维和临床能力的培养，是否有助于建立规范医疗行为。 综上，由于急性胸痛疾病的特殊性导致相关疾病难以取得满意的教学效果，因此，探索合适的教学方法和模式有助于使住培医生更快适应目前的医疗模式和临床工作，更有利于培养适合现代需要的全面、高质量的医学人才。临床路径教学法实施简单，在学习过程中让住培医生理解掌握急性胸痛疾病的诊断、鉴别诊断，形成正确的临床思维，可在短时间内取得良好的教学效果，这一方法还可规范带教老师的教学行为，促进带教老师综合素质和带教能力的提升。
参考文献：
[1]中华心血管病编辑委员会，胸痛规范化评估与诊断共识专家组.胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J].中国心血管病杂志，2014，42（8）：627-632.
[2]白新涛，王龙安，韩涵.急性胸痛为首诊症状患者的病因分析[J].医药论坛杂志，2019，40（1）：67-69.
[3]范从海，文成，曹军华，等.浅析临床路径教学法对医务人员培养的影响[J].江苏卫生事业管理，2014，25（1）：28-30.
[4]咸华.临床路径式教学对教师素质和学生能力的影响[J].现代医药卫生，2016，13（1）：141-142.
[5]焦雅辉，孙玮.临床路径在医疗质量管理中的应用[J].中国医疗保险，2010（9）：25-27.
[6]Steven D，Pearson MD，Thomas H，et al.Criticalpathways as a strategy for improving care： problems and potential[J].Annals of Internal Medicine，1995，123（12）：941-948.
[7]Holroyd Leduc JM，Steinke V，Elliott D，et al.Im-proving the quality of care for older adults using evidence informed clinical care pathways[J].Can Geriatr J，2013，16（3）：111-113.
[8]孫亮亮，冯晓云，汤玮，等.临床路径教学法在内分泌科住院医师规范化培训中的作用[J].西北医学教育，2014，22（1）：196-199.
◎编辑 赵瑞峰