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【摘要】 目的：探討携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复在手足部软组织缺损中的应用。方法：选取2016年6月-2017年5月本院收治的手足部软组织缺损患者15例为研究组，2015年6月-2016年5月本院收治的手足部软组织缺损患者15例为对照组。对照组分别接受腹部带蒂皮瓣、游离足背皮瓣、游离股前外侧皮瓣、腓肠神经营养血管逆行皮瓣、股前外侧皮瓣修复，研究组接受携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复治疗。比较两组患者对外观恢复的满意情况、皮瓣成活率及皮肤弹性、瘢痕评分、感觉功能恢复及并发症情况。结果：研究组皮瓣成活率高于对照组（P<0.05）;研究组对外观恢复的总满意度为100%，高于对照组的66.7%（P<0.05）;术后3、6个月，研究组瘢痕评分均低于对照组（P<0.05），但两组皮肤弹性评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后6、12个月，研究组的感觉正常患者例数均多于对照组（P<0.05）;研究组术后并发症的发生率为13.3%，明显低于对照组的73.3%（P<0.05）。结论：携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复治疗手足部软组织缺损的效果理想，临床上应当进一步推广应用。
【关键词】 腓肠外侧皮神经; 游离腓动脉; 感觉功能; 手足部软组织缺损
【Abstract】 Objective：To explore the application of free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve in repairing soft tissue defects of hand and foot.Method：A total of 15 patients with soft tissue defect of hand and foot from June 2016 to May 2017 in our hospital were selected as study group，and 15 patients with soft tissue defect of hand and foot from June 2015 to May 2016 as control group.The control group was treated with abdominal pedicled skin flap，free dorsal foot skin flap，free anterolateral thigh skin flap，sural neurotrophic vessel retrograde skin flap and anterolateral thigh skin flap respectively，and study group received free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve.The satisfaction of appearance recovery，survival rate of skin flaps，skin elasticity，scar score，sensory function recovery and complications between two groups were compared.Result：The survival rate of flaps in study group was higher than that of control group（P<0.05）.The total satisfaction rate of study group was 100%，which was higher than 66.7% of control group（P<0.05）.After operation 3 and 6 months，the scar scores in study group were lower than those of control group（P<0.05），but the skin elasticity scores of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After operation 6 and 12 months，the number of patients with normal sensation in study group were higher than those of control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications was 13.3% in study group，which was significantly lower than 73.3% in control group（P<0.05）.Conclusion：The free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve is an ideal treatment for soft tissue defect of hand and foot，it should be further popularized and applied in clinic.
【Key words】 Lateral sural cutaneous nerve; Free peroneal artery; Sensory function; Soft tissue defects of hand and foot First-author’s address：Guangji Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528427，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.039
受工业以及交通运输业发展的影响，手、足软组织损伤在临床中已经成为一种比较常见的现象，手、足部位的结构特点与其他部位不太相同[1-3]。此处皮下组织比较少，发生损伤后，若在清创后缺损部位的缺损面积比较大，单纯采用皮瓣带蒂转移已经无法完全覆盖缺损部位，因受损部位处于肢体远端，在进行皮瓣转移时需要的血管蒂比较长，所以采用此手术治疗的患者术后极易出现静脉回流，进而使修复的困难程度增加[4]。采用携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复联合感觉功能重建治疗手、足软组织缺损在临床中逐渐得到应用，此次研究采用此方法治疗手、足部位缺损。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年6月-2017年5月本院收治的手足部软组织缺损患者15例为研究组，2015年6月-2016年5月本院收治的手足部软组织缺损患者15例为对照组。纳入标准：患者经临床诊断确诊为手、足软组织损伤，且研究组患者均符合携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复联合感觉功能重建手术指征;患者对于本次研究的内容知情，并且在同意书上签字。排除标准：患者伴有心、肝、肾等重要器官疾病;患者供应区曾接受外伤性手术;患有皮肤病或糖尿病等内分泌疾病;患者存在沟通障碍，无法完成研究调查。本次研究是在获得医院伦理委员会批准的前提下开展。
1.2 方法
1.2.1 对照组 12例手部损伤患者接受腹部带蒂皮瓣、游离足背皮瓣、游离股前外侧皮瓣修复，3例足部损伤患者接受腓肠神经营养血管逆行皮瓣、股前外侧皮瓣修复。
1.2.2 研究组 接受携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复治疗。（1）皮瓣的设计与切除。术前用便携式超声多普勒血流探测仪确定皮瓣供区穿支穿出深筋膜部位，并将此部位作为穿支皮瓣的点，以腓动脉行程作为线，根据软组织受损部位形状的纸张进行皮瓣设计，審计皮瓣范围要超出纸张大小20%，沿皮瓣外侧切开皮肤及皮下组织，在深筋膜浅层由后外侧向前内侧解剖将皮瓣游离。当看到穿支血管注入皮下，在穿出肌肉时分别携带部分深筋膜以及周围0.5 cm的肌袖，对血管蒂部进行保护。在皮瓣近端切取时注意保护好小隐静脉及腓肠外侧皮神经，长度可以根据受区大隐静脉及腓深神经的情况进行保留。皮瓣解剖切取完成后仅有穿支相连，放松止血带，观察皮瓣的血运情况。（2）手术情况。为患者进行创口清洗，将皮瓣转移至受区，术中将受区动、静脉与皮瓣穿支动脉及伴行静脉或浅静脉吻合，将皮瓣携带的腓肠神经外侧皮支与受区感觉神经吻合，术后为患者使用抗生素、抗凝药物以及神经营养等方式进行干预，密切观察植入皮瓣的血运，加强术后护理工作。
1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者对外观恢复的满意情况、皮瓣成活率及皮肤弹性、瘢痕评分、感觉功能恢复及并发症情况。（1）为患者发放满意度评估量表，患者可以根据自身感受进行填写，主要包含非常满意、满意和不满意，总满意=非常满意+满意。（2）观察患者植入部位的成活情况，计算成活率;自拟皮肤弹性恢复量表评估患者皮肤弹性恢复情况，主要为按压皮肤恢复情况，迅速恢复为Ⅰ级，短时间恢复为Ⅱ级，长时间恢复为Ⅲ级。（3）术后1、3、6个月参照温哥华瘢痕量表对患者进行瘢痕评分，采用瘢痕部位与非患病部位皮肤对比的方式进行，按压瘢痕2 s后观察，最高18分，最低0分，患者所得分值越高证明瘢痕情况越严重[5]。（4）术后3、6、12个月采用BMRC感觉功能评估对患者感觉功能恢复情况进行评估，分为S0～S4，S0～S3为不同程度的感觉缺失，S4为感觉正常，分别统计患者例数[6]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男8例，女7例;年龄23～56岁，平均（43.3±2.1）岁;损伤部位：手部软组织损伤12例，足部软组织损伤3例;损伤原因：交通事故5例，重物砸伤6例，其他4例。研究组男9例，女6例;年龄25～59岁，平均（45.3±3.2）岁;损伤部位：手部软组织损伤12例，足部软组织损伤3例;损伤原因：交通事故6例，重物砸伤6例，其他3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组对外观恢复的满意情况比较 研究组对外观恢复的总满意度为100%，高于对照组的66.6%，比较差异有统计学意义（字2=6.00，P=0.01），见表1。
2.3 两组皮瓣成活率及皮肤弹性评分比较 研究组皮瓣成活率高于对照组（P<0.05），但两组皮肤弹性评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组术后瘢痕评分比较 术后1个月，两组瘢痕评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3、6个月，研究组瘢痕评分均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组术后感觉功能比较 术后3个月，两组的感觉功能情况比较，差异无统计学意义（字2=0.13，P=0.72）;术后6、12个月，研究组的感觉正常患者例数均多于对照组，比较差异均有统计学意义（字2=3.97、4.62，P=0.04、0.03），见表4。
2.6 两组并发症发生情况比较 研究组术后并发症的发生率为13.3%，明显低于对照组的73.3%，比较差异有统计学意义（字2=11.00，P=0.00），见表5。 3 讨论
随着工业以及交通运输业的不断发展，手、足部位软组织损伤的发病率呈现逐年上升趋势[7-9]。目前針对手、足部位软组织损伤常用的治疗方法有以下几种：腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足部;腹部带蒂皮瓣、游离足背皮瓣修复手部以及游离股前外侧皮瓣修复等，但是这些治疗方法在临床实际应用中会受到一定因素的影响，致使手术的治疗效果并不是很理想[10]。其中操作较为简单的是腹部带蒂皮瓣手术，且该术式治疗后皮瓣的成活率高，但是在手术过程中，会长时间制动前臂，造成肘关节僵硬，而且该手术需要进行二次操作[11];腓肠神经营养血管皮瓣修复会受到创面部位大小限制，在移植后皮瓣不易成活，且皮瓣臃肿[12];游离足背皮瓣在手术过程中因皮瓣不易成活且会损伤主要动脉而逐渐不被使用[13]。目前随着医疗科技的不断进步，对于神经的吻合技术应广泛应用，在进行手、足软组织缺损治疗时采用携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣可以促进患者感觉的恢复，应逐渐在实际临床应用中得到认可[14-16]。
目前在临床实际应用中发现，对于手、足部软组织损伤创口比较大的患者，采用游离带腓肠神经外侧皮支的小腿外侧穿支皮瓣进行修复，可以提高治疗效果，促进患者感觉功能的恢复，而且该手术对于供区造成的影响也比较小，术后仅会留一条瘢痕，使患者的整体治疗费用以及住院时间明显缩短，减轻患者家庭的治疗负担[17-20]，与本研究结果相一致。本研究结果显示，研究组皮瓣成活率高于对照组（P<0.05），且研究组对外观恢复的总满意度为100%，高于对照组的66.7%（P<0.05），说明研究组的方法可以提高治疗效果和增加患者对于治疗的认可程度。而且本次研究中，术后3、6个月，研究组瘢痕评分均低于对照组（P<0.05）;术后6、12个月，研究组的感觉正常患者例数均多于对照组（P<0.05）;研究组术后并发症的发生率为13.3%，明显低于对照组的73.3%（P<0.05）。说明选取携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣可以促进患者感觉功能的恢复，改善患者预后[21]，但本研究中两组皮肤弹性评分比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究样本量较少有关。
综上所述，在针对手足部软组织缺损的治疗过程当中，携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复的治疗效果理想，使治疗后的美感提升，临床上应当进一步推广应用。
参考文献
[1]罗鹏，周斌，刘科，等.腓动脉穿支皮瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足背软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2016，39（5）：504-505.
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（收稿日期：2018-10-08） （本文编辑：董悦）
【关键词】 腓肠外侧皮神经; 游离腓动脉; 感觉功能; 手足部软组织缺损
【Abstract】 Objective：To explore the application of free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve in repairing soft tissue defects of hand and foot.Method：A total of 15 patients with soft tissue defect of hand and foot from June 2016 to May 2017 in our hospital were selected as study group，and 15 patients with soft tissue defect of hand and foot from June 2015 to May 2016 as control group.The control group was treated with abdominal pedicled skin flap，free dorsal foot skin flap，free anterolateral thigh skin flap，sural neurotrophic vessel retrograde skin flap and anterolateral thigh skin flap respectively，and study group received free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve.The satisfaction of appearance recovery，survival rate of skin flaps，skin elasticity，scar score，sensory function recovery and complications between two groups were compared.Result：The survival rate of flaps in study group was higher than that of control group（P<0.05）.The total satisfaction rate of study group was 100%，which was higher than 66.7% of control group（P<0.05）.After operation 3 and 6 months，the scar scores in study group were lower than those of control group（P<0.05），but the skin elasticity scores of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.After operation 6 and 12 months，the number of patients with normal sensation in study group were higher than those of control group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications was 13.3% in study group，which was significantly lower than 73.3% in control group（P<0.05）.Conclusion：The free peroneal artery perforator flaps with lateral sural cutaneous nerve is an ideal treatment for soft tissue defect of hand and foot，it should be further popularized and applied in clinic.
【Key words】 Lateral sural cutaneous nerve; Free peroneal artery; Sensory function; Soft tissue defects of hand and foot First-author’s address：Guangji Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528427，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.039
受工业以及交通运输业发展的影响，手、足软组织损伤在临床中已经成为一种比较常见的现象，手、足部位的结构特点与其他部位不太相同[1-3]。此处皮下组织比较少，发生损伤后，若在清创后缺损部位的缺损面积比较大，单纯采用皮瓣带蒂转移已经无法完全覆盖缺损部位，因受损部位处于肢体远端，在进行皮瓣转移时需要的血管蒂比较长，所以采用此手术治疗的患者术后极易出现静脉回流，进而使修复的困难程度增加[4]。采用携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复联合感觉功能重建治疗手、足软组织缺损在临床中逐渐得到应用，此次研究采用此方法治疗手、足部位缺损。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年6月-2017年5月本院收治的手足部软组织缺损患者15例为研究组，2015年6月-2016年5月本院收治的手足部软组织缺损患者15例为对照组。纳入标准：患者经临床诊断确诊为手、足软组织损伤，且研究组患者均符合携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复联合感觉功能重建手术指征;患者对于本次研究的内容知情，并且在同意书上签字。排除标准：患者伴有心、肝、肾等重要器官疾病;患者供应区曾接受外伤性手术;患有皮肤病或糖尿病等内分泌疾病;患者存在沟通障碍，无法完成研究调查。本次研究是在获得医院伦理委员会批准的前提下开展。
1.2 方法
1.2.1 对照组 12例手部损伤患者接受腹部带蒂皮瓣、游离足背皮瓣、游离股前外侧皮瓣修复，3例足部损伤患者接受腓肠神经营养血管逆行皮瓣、股前外侧皮瓣修复。
1.2.2 研究组 接受携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复治疗。（1）皮瓣的设计与切除。术前用便携式超声多普勒血流探测仪确定皮瓣供区穿支穿出深筋膜部位，并将此部位作为穿支皮瓣的点，以腓动脉行程作为线，根据软组织受损部位形状的纸张进行皮瓣设计，審计皮瓣范围要超出纸张大小20%，沿皮瓣外侧切开皮肤及皮下组织，在深筋膜浅层由后外侧向前内侧解剖将皮瓣游离。当看到穿支血管注入皮下，在穿出肌肉时分别携带部分深筋膜以及周围0.5 cm的肌袖，对血管蒂部进行保护。在皮瓣近端切取时注意保护好小隐静脉及腓肠外侧皮神经，长度可以根据受区大隐静脉及腓深神经的情况进行保留。皮瓣解剖切取完成后仅有穿支相连，放松止血带，观察皮瓣的血运情况。（2）手术情况。为患者进行创口清洗，将皮瓣转移至受区，术中将受区动、静脉与皮瓣穿支动脉及伴行静脉或浅静脉吻合，将皮瓣携带的腓肠神经外侧皮支与受区感觉神经吻合，术后为患者使用抗生素、抗凝药物以及神经营养等方式进行干预，密切观察植入皮瓣的血运，加强术后护理工作。
1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者对外观恢复的满意情况、皮瓣成活率及皮肤弹性、瘢痕评分、感觉功能恢复及并发症情况。（1）为患者发放满意度评估量表，患者可以根据自身感受进行填写，主要包含非常满意、满意和不满意，总满意=非常满意+满意。（2）观察患者植入部位的成活情况，计算成活率;自拟皮肤弹性恢复量表评估患者皮肤弹性恢复情况，主要为按压皮肤恢复情况，迅速恢复为Ⅰ级，短时间恢复为Ⅱ级，长时间恢复为Ⅲ级。（3）术后1、3、6个月参照温哥华瘢痕量表对患者进行瘢痕评分，采用瘢痕部位与非患病部位皮肤对比的方式进行，按压瘢痕2 s后观察，最高18分，最低0分，患者所得分值越高证明瘢痕情况越严重[5]。（4）术后3、6、12个月采用BMRC感觉功能评估对患者感觉功能恢复情况进行评估，分为S0～S4，S0～S3为不同程度的感觉缺失，S4为感觉正常，分别统计患者例数[6]。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男8例，女7例;年龄23～56岁，平均（43.3±2.1）岁;损伤部位：手部软组织损伤12例，足部软组织损伤3例;损伤原因：交通事故5例，重物砸伤6例，其他4例。研究组男9例，女6例;年龄25～59岁，平均（45.3±3.2）岁;损伤部位：手部软组织损伤12例，足部软组织损伤3例;损伤原因：交通事故6例，重物砸伤6例，其他3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组对外观恢复的满意情况比较 研究组对外观恢复的总满意度为100%，高于对照组的66.6%，比较差异有统计学意义（字2=6.00，P=0.01），见表1。
2.3 两组皮瓣成活率及皮肤弹性评分比较 研究组皮瓣成活率高于对照组（P<0.05），但两组皮肤弹性评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 两组术后瘢痕评分比较 术后1个月，两组瘢痕评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3、6个月，研究组瘢痕评分均低于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组术后感觉功能比较 术后3个月，两组的感觉功能情况比较，差异无统计学意义（字2=0.13，P=0.72）;术后6、12个月，研究组的感觉正常患者例数均多于对照组，比较差异均有统计学意义（字2=3.97、4.62，P=0.04、0.03），见表4。
2.6 两组并发症发生情况比较 研究组术后并发症的发生率为13.3%，明显低于对照组的73.3%，比较差异有统计学意义（字2=11.00，P=0.00），见表5。 3 讨论
随着工业以及交通运输业的不断发展，手、足部位软组织损伤的发病率呈现逐年上升趋势[7-9]。目前針对手、足部位软组织损伤常用的治疗方法有以下几种：腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复足部;腹部带蒂皮瓣、游离足背皮瓣修复手部以及游离股前外侧皮瓣修复等，但是这些治疗方法在临床实际应用中会受到一定因素的影响，致使手术的治疗效果并不是很理想[10]。其中操作较为简单的是腹部带蒂皮瓣手术，且该术式治疗后皮瓣的成活率高，但是在手术过程中，会长时间制动前臂，造成肘关节僵硬，而且该手术需要进行二次操作[11];腓肠神经营养血管皮瓣修复会受到创面部位大小限制，在移植后皮瓣不易成活，且皮瓣臃肿[12];游离足背皮瓣在手术过程中因皮瓣不易成活且会损伤主要动脉而逐渐不被使用[13]。目前随着医疗科技的不断进步，对于神经的吻合技术应广泛应用，在进行手、足软组织缺损治疗时采用携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣可以促进患者感觉的恢复，应逐渐在实际临床应用中得到认可[14-16]。
目前在临床实际应用中发现，对于手、足部软组织损伤创口比较大的患者，采用游离带腓肠神经外侧皮支的小腿外侧穿支皮瓣进行修复，可以提高治疗效果，促进患者感觉功能的恢复，而且该手术对于供区造成的影响也比较小，术后仅会留一条瘢痕，使患者的整体治疗费用以及住院时间明显缩短，减轻患者家庭的治疗负担[17-20]，与本研究结果相一致。本研究结果显示，研究组皮瓣成活率高于对照组（P<0.05），且研究组对外观恢复的总满意度为100%，高于对照组的66.7%（P<0.05），说明研究组的方法可以提高治疗效果和增加患者对于治疗的认可程度。而且本次研究中，术后3、6个月，研究组瘢痕评分均低于对照组（P<0.05）;术后6、12个月，研究组的感觉正常患者例数均多于对照组（P<0.05）;研究组术后并发症的发生率为13.3%，明显低于对照组的73.3%（P<0.05）。说明选取携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣可以促进患者感觉功能的恢复，改善患者预后[21]，但本研究中两组皮肤弹性评分比较差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究样本量较少有关。
综上所述，在针对手足部软组织缺损的治疗过程当中，携带腓肠外侧皮神经的游离腓动脉穿支皮瓣修复的治疗效果理想，使治疗后的美感提升，临床上应当进一步推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2018-10-08） （本文编辑：董悦）