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摘要 腰椎间盘突出症是临床上的多发病、常见病，从辨证思路、针刺方法、处方选穴、操作手法等方面，总结针刺治疗该病的诊疗过程，为今后针刺治疗本病提供思路和依据。
关键词 针刺;腰椎间盘突出症;临床研究;中医思维;辨证思路;刺法;选穴;综述
Abstract Prolapse of lumbar intervertebral disc is a frequently-occurring and common disease in clinic.This paper summarizes the diagnosis and treatment process of acupuncture for this disease from the aspects of dialectical thinking， acupuncture methods， prescription selection of acupoints， manipulation etc， providing ideas and basis for future acupuncture treatment of this disease.
Keywords Acupuncture; Prolapse of lumbar intervertebral disc; Clinical research; Traditional Chinese medicine thinking; Dialectical thinking; Needling techniques; Acupoint selection; Review
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环变性、破裂，髓核组织突出，压迫和刺激神经根或马尾神经所引起的一系列症状和体征，是引起腰痛和下肢痛的常见病，其中L4～5和L5～S1节段的突出占90%以上[1]。针刺治疗该病具有简、便、效、廉的特点，临床报道涉及理、法、方、穴、术的各个环节。本文从辨证思路、针刺方法、處方选穴、操作手法等方面，将针刺治疗该病近10年的临床研究情况总结如下。
1 辨证与辨病相结合，重经络、经筋辨证
中医辨证方法众多，包括经络辨证、脏腑辨证、八纲辨证等，针对不同的疾病，选择适宜的辨证方法尤为重要。临床中，针刺治疗腰椎间盘突出症充分体现了辨经、辨证、辨病的诊治特点，脏腑辨证、分病期辨病、经络辨证均有临床报道。
辨病方面，主要突出辨病期针刺，不同发病时期的临床表现及病理变化不同，分期论治有助于提高临床疗效，如高智颖[2]采用分期综合疗法，急性期活血化瘀、通络行气止痛，缓解期散风寒、利湿通络，佐以化瘀止痛，恢复期补益肝肾气血、强筋壮骨，以康复为主;对照组只采用急性期的治疗方法，结果显示分期治疗综合疗法针对性强、见效快、治愈率高。孙钰等[3]选取环跳和阿是穴为主穴，急性期予改良扬刺法，缓解期予齐刺法，恢复期予傍刺法;对照组予常规针刺，结果分期针刺组VAS评分、ODI评分的改善较对照组更显著（P<0.05）。目前辨病期进行针刺的报道较少，还需大样本、多中心研究进行客观评价。
“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，腰部功能障碍与肾脏关系密切，脏腑辨证多从肾论治腰椎间盘突出症，如赵永华等[4]采用补肾活血针法治疗本病，对照组予常规针刺，结果补肾活血组VAS疼痛积分、JOA评分、直腿抬高检测评价、优良率、治愈率及总有效率均优于对照组。董宪传等[5]在对照组基础上加用滋补肝肾针刺法，总有效率明显高于对照组（P<0.05）。
在辨证思路方面，运用较多的是经络辨证。腰椎间盘突出症引起的腰痛、下肢痛等症状通常归督脉、膀胱经、胆经病变。梁勤[6]将患者分为2组，辨证分型组分为膀胱经型、胆经型及混合型，根据症状予循经取穴治疗，常规组不分证型，结果辨证分型组总有效率、复发率均优于常规组（P<0.05）。魏建仝等[7]强调针刺督脉在该病治疗中的重要性，选取命门、十五椎下、腰阳关、十七椎下（督脉穴）作为观察组主穴，对照组主穴为腰夹脊，2组配穴相同，结果观察组的愈显率、JOA腰腿痛评分及视觉模拟VAS评分均优于对照组（P<0.05）。彭建东等[8]采用“强督通经”针刺法治疗该病，在疼痛症状、临床治愈率、总有效率方面均优于传统针刺法（P<0.05）。杜小正等[9]采用百会透太阳针刺法，贯穿运动区和感觉区，跨越督脉、足太阳、足少阳3条阳经，起到了调制躯体感觉和运动，疏通3条经脉，达到止痛和治痛的目的，并配合L1～5华佗夹脊及患侧环跳、承扶等穴;对照组常规针刺，结果显示百会透刺太阳针法起效快、复发率低。田靖[10]选风府、百会、悬枢、腰阳关穴针刺以益髓通督，治疗腰椎间盘突出症的有效率、ODI、VAS评分均优于口服洛索洛芬钠片组（P<0.05）。
腰椎间盘突出症属于中医学“痹病”“腰痛”范畴，又属经筋病，足少阳、足太阳经筋病症与腰椎间盘突出症病症相似，经筋理论在指导治疗运动系统疾病中越来越受到重视。现代医家提出应用经筋理论指导针刺治疗腰椎间盘突出症，曹玉举等[11]通过对经筋疗法治疗腰椎间盘突出症的文献进行Meta分析显示，经筋疗法治疗腰椎间盘突出症的有效率、疼痛评分及功能评分均优于对照组。
2 毫针针刺传统与现代相结合
传统针刺临床疗效明显，故被人们所认可，如贺前松等[12]在常规针刺治疗的基础上加用缪刺与上下肢关节对应的穴位，总有效率更高，起效更快、疗程更短。任亚东[13]巨刺健侧腧穴，对照组常规针刺患侧腧穴，均选膀胱经、胆经穴位组成，2组处方轮替使用，结果显示巨刺法优于常规针刺法。我们认为，患侧肌肉痉挛，不宜强刺激，可先巨刺健侧，待肌肉痉挛缓解后再针刺患侧。洪秋成[14]傍针刺腰夹脊穴的有效率明显高于单纯针刺腰夹脊穴（P<0.05）。赵红义等[15]从“扬刺”及“梅花针法”中受到启发，结合“天、地、人”针刺深度不同，采用“九针围刺针法”治疗本病，与口服双氯芬酸钠缓释片西药组比较，结果“九针围刺针法”组总有效率达100%，西药组70%，VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.001）。马晓明等[16]应用齐刺输刺针法治疗本病的治愈率、总有效率均明显高于传统毫针刺法（P<0.05）。 现代针法种类繁多，如腹针、浮针、电针、平衡针、运动针法、针刀、激光针等，治疗腰椎间盘突出症疗效亦显著，文献丰富。关于腹针的临床报道多认为腹针的疗效优于常规针刺法，尹婷等[17]腹针取穴以水分、关元、气海为主穴，腰痛明显者辅以四满、外陵、气穴，急性者辅以印堂或人中，伴有坐骨神经痛者辅以上下风湿点、气旁以及外陵，对陈旧性病灶者辅以气穴，结果腹针组总有效率及生命质量评分明显优于常规针刺组（P<0.05）。李勇[18]腹针取水分、气海、关元、四满、气穴、气旁（健侧）及患侧的外陵、下风湿点、下风湿下点;针刺组取L2～5夹脊穴、肾俞、大肠俞，患侧委中、环跳、阳陵泉、昆仑穴，加电针;2组患者急性期均加水沟、印堂穴，结果2组总有效率比较差异无统计学意义，但腹针组优良率优于针刺组，差异有统计学意义（P<0.05）。陈龙[19]通过研究发现，浮针治疗腰椎间盘突出症的中长期治疗效果与传统针刺相同，但在短期止痛效果方面，浮针疗法优于传统疗法。张计臣[20]采用浮针在肌筋膜激痛点处，呈15～25°角进针略达肌层，轻轻提拉使针离开肌层再放倒针身，治疗效果显著。
电针疗法是在传统针刺的基础上，增加多种模式的脉冲电流对穴位进行刺激的方法。潘宁芳等[21]归纳其机制主要有以下方面：抑制胶质细胞活化、抑制突触可塑性形成、调控脊髓NOS的功能、抑制兴奋性递质的释放、调节抗炎因子和促炎因子、调节痛觉相关受体的表达，但在取穴、连接方式、波形选择、频率等方面暂没有统一、公认的标准。孟凡颖[22]在针刺组的基础上环跳穴、阳陵泉穴连接电针，结果2组总有效率相同，电针组治愈率明显高于普通针刺组（P<0.05）。李芳玲[23]予电针夹脊穴，连续波、左右连接，频率80～120次/min;对照组予单纯针刺，治疗2周后电针组的总有效率、VAS积分、ODI积分的改善较对照组更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。王世广[24]观察组采用连续波15 Hz，电极成对跨脊柱连接在夹脊穴上，且相邻2组导线的正负极相反;对照组单纯针刺腰夹脊穴，结果电针组疗效优于对照组（P<0.01）。张殿全等[25]选病变椎体及上下各1个椎体两侧的夹脊穴予电针治疗，连续波，频率为0.8 Hz，结果电针组ODI改善优于常规针刺组（P<0.05）。郭耀斌等[26]选腰3-5夹脊穴为主穴，环跳、委中、承山、悬钟、阿是穴等为配穴，观察组选患病节段主穴加配穴一组连电针，疏密波;对照组予普通针刺;结果电针组愈显率、腰椎功能障碍和疼痛改善程度均优于普通针刺组（P<0.05）。封迎帅等[27]将电针负极连环跳、正极连委中，予疏密波，结果提示电针环跳、委中穴治疗腰椎间盘突出症在改善功能、缓解疼痛方面均优于常规针刺组（P<0.05）。
3 常规处方与经验效穴并存
文献报道[28-29]通过数据挖掘、系统评价方法分析针灸治疗腰间盘突出症腧穴处方特点，结果显示：取穴以循经取穴为主，结合局部取穴，主要选取足太阳膀胱經和足少阳胆经的腧穴，委中、阳陵泉、环跳、华佗夹脊穴是针灸治疗腰椎间盘突出症最常用的腧穴。2014年出版的中国针灸学会标准《循证针灸临床实践指南·腰痛》指出，针灸治疗慢性腰痛以局部取穴为主，建议取穴以局部足太阳膀胱经、督脉经穴为主，再根据疼痛部位所属经络选取相应经络的远端穴位。
经验效穴既有特定穴、普通腧穴，又有自定穴位，如赵莉等[30]选足三阴经的原穴和足三阳经的络穴，予原络配穴针刺法治疗本病，对照组以病变节段及上、下节段的夹脊穴、肾俞、大肠俞为主穴，配合患侧循经取穴，结果显示2组均有效，但原络配穴组痊愈率及有效率均优于对照组（P<0.01），疼痛VAS评分、JOA评分改善较对照组更明显（均P<0.01）。吴玲[31]在常规针刺基础上加膈俞、肝俞，其临床效果明显优于常规针灸治疗，且复发率低。王敏[32]在常规针刺基础上加刺郄穴，足少阳经型加刺其郄穴外丘，足太阳经型加刺其郄穴金门，混合型取外丘和金门，结果发现针刺郄穴为主加常规针刺法优于常规针刺法（P<0.05）。辛明等[33]针刺董氏奇穴（灵骨、大白、腕顺一穴、腕顺二穴、水曲）治疗该病，腰椎功能改善率高于常规穴位组（P<0.05）;治疗结束及结束1个月后VAS、PRI量表评分均优于常规穴位组（P<0.05，P<0.01）。
4 手法操作优于常规针刺
毫针手法较多，“凡用针之法，以补泻为先”，根据患者机体状态，辨证论治适时进行补泻，能够明显提高疗效，如郑灿磊等[34]选其中的腰夹脊穴施以徐疾补泻手法，其他穴位操作同对照组，设对照组施以常规针刺，平补平泻。结果徐疾补泻组在临床症状、体征、疼痛视觉模拟评分、腰椎疾患综合评分、中医证候评分改善方面均优于对照组（P<0.05）。李永波[35]采用苍龟探穴法针刺局部夹脊穴，青龙摆尾法针刺环跳穴，白虎摇头法针刺委中穴，治疗腰椎间盘突出症，疗效显著。唐植纲[36]采用赤凤迎源针法针刺腰阳关、大肠俞、环跳，疗效优于常规针刺法。刘轶智等[37]采用传统烧山火手法针刺腰夹脊穴，疗效较常规针刺腰夹脊穴更优。
5 针刺深浅以深刺效优
临床报道深刺腰部穴位（夹脊穴、病灶处神经根、阿是穴等）治疗腰椎间盘突出症较常规针刺效果更显著。张赛等[38]用0.35 mm×75 mm针灸针直刺或斜刺腰夹脊穴，配穴为常规选穴，患者从第1次治疗始，VAS疼痛评分即改善（P<0.05），患者生活自理程度明显提高（P<0.05）。尹昊等[39]深刺夹脊穴的总有效率高于常规针刺组（P<0.01）。李延菊等[40]通过针刺大肠俞穴处的神经根治疗本病效果显著。戴荣水等[41]在夹脊、环跳、秩边等穴深刺刺激神经干加电针治疗腰椎间盘突出症，效果优于传统针刺法加电针治疗（P<0.05）。孙冬梅等[42]研究显示针刺治疗腰椎间盘突出症方案中，治疗8 d内的最佳组合方案为腰部夹脊穴深刺，配合电针和远道穴，治疗1次/d。我们认为，根据“针至病所”“病浅刺浅、病深刺深”的原则，有时针刺深度达肌肉或筋膜层，疗效也很显著。 6 临床留针时间多为30 min
关于针刺治疗腰椎间盘突出症留针时间的研究，临床报道较少，侯学思等[43]比较不同留针时间针刺治疗腰椎间盘突出症的疗效，3组均采用相同的穴位及针刺手法，分别留针15 min、30 min、45 min，在趋势上留针30 min组和45 min组均优于留针15 min组。关于针刺疗效与留针时间的关系，还需进一步的研究。
7 小结
毫针针刺治疗腰椎间盘突出症的临床研究涉及理、法、方、穴、术各个环节，诊断思路方面中医辨证与西医辨病并重，重在经络辨证和辨病期，经筋理论具有重要的指导意义;毫针针刺传统与现代相结合，现代医家在传统针刺的基础上不断继承和发展;穴位处方以循经取穴、远近配穴為主，重视手法，主张深刺腰部穴位。毫针针刺治疗腰椎间盘突出症疗效显著，被人们所认可，但目前还没有针刺治疗腰椎间盘突出症的公认、统一的优化方案，大样本、多中心、随机对照的临床研究较少，今后仍需进行大量细致的研究。
参考文献
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（2019-08-29收稿 责任编辑：芮莉莉）
关键词 针刺;腰椎间盘突出症;临床研究;中医思维;辨证思路;刺法;选穴;综述
Abstract Prolapse of lumbar intervertebral disc is a frequently-occurring and common disease in clinic.This paper summarizes the diagnosis and treatment process of acupuncture for this disease from the aspects of dialectical thinking， acupuncture methods， prescription selection of acupoints， manipulation etc， providing ideas and basis for future acupuncture treatment of this disease.
Keywords Acupuncture; Prolapse of lumbar intervertebral disc; Clinical research; Traditional Chinese medicine thinking; Dialectical thinking; Needling techniques; Acupoint selection; Review
腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环变性、破裂，髓核组织突出，压迫和刺激神经根或马尾神经所引起的一系列症状和体征，是引起腰痛和下肢痛的常见病，其中L4～5和L5～S1节段的突出占90%以上[1]。针刺治疗该病具有简、便、效、廉的特点，临床报道涉及理、法、方、穴、术的各个环节。本文从辨证思路、针刺方法、處方选穴、操作手法等方面，将针刺治疗该病近10年的临床研究情况总结如下。
1 辨证与辨病相结合，重经络、经筋辨证
中医辨证方法众多，包括经络辨证、脏腑辨证、八纲辨证等，针对不同的疾病，选择适宜的辨证方法尤为重要。临床中，针刺治疗腰椎间盘突出症充分体现了辨经、辨证、辨病的诊治特点，脏腑辨证、分病期辨病、经络辨证均有临床报道。
辨病方面，主要突出辨病期针刺，不同发病时期的临床表现及病理变化不同，分期论治有助于提高临床疗效，如高智颖[2]采用分期综合疗法，急性期活血化瘀、通络行气止痛，缓解期散风寒、利湿通络，佐以化瘀止痛，恢复期补益肝肾气血、强筋壮骨，以康复为主;对照组只采用急性期的治疗方法，结果显示分期治疗综合疗法针对性强、见效快、治愈率高。孙钰等[3]选取环跳和阿是穴为主穴，急性期予改良扬刺法，缓解期予齐刺法，恢复期予傍刺法;对照组予常规针刺，结果分期针刺组VAS评分、ODI评分的改善较对照组更显著（P<0.05）。目前辨病期进行针刺的报道较少，还需大样本、多中心研究进行客观评价。
“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，腰部功能障碍与肾脏关系密切，脏腑辨证多从肾论治腰椎间盘突出症，如赵永华等[4]采用补肾活血针法治疗本病，对照组予常规针刺，结果补肾活血组VAS疼痛积分、JOA评分、直腿抬高检测评价、优良率、治愈率及总有效率均优于对照组。董宪传等[5]在对照组基础上加用滋补肝肾针刺法，总有效率明显高于对照组（P<0.05）。
在辨证思路方面，运用较多的是经络辨证。腰椎间盘突出症引起的腰痛、下肢痛等症状通常归督脉、膀胱经、胆经病变。梁勤[6]将患者分为2组，辨证分型组分为膀胱经型、胆经型及混合型，根据症状予循经取穴治疗，常规组不分证型，结果辨证分型组总有效率、复发率均优于常规组（P<0.05）。魏建仝等[7]强调针刺督脉在该病治疗中的重要性，选取命门、十五椎下、腰阳关、十七椎下（督脉穴）作为观察组主穴，对照组主穴为腰夹脊，2组配穴相同，结果观察组的愈显率、JOA腰腿痛评分及视觉模拟VAS评分均优于对照组（P<0.05）。彭建东等[8]采用“强督通经”针刺法治疗该病，在疼痛症状、临床治愈率、总有效率方面均优于传统针刺法（P<0.05）。杜小正等[9]采用百会透太阳针刺法，贯穿运动区和感觉区，跨越督脉、足太阳、足少阳3条阳经，起到了调制躯体感觉和运动，疏通3条经脉，达到止痛和治痛的目的，并配合L1～5华佗夹脊及患侧环跳、承扶等穴;对照组常规针刺，结果显示百会透刺太阳针法起效快、复发率低。田靖[10]选风府、百会、悬枢、腰阳关穴针刺以益髓通督，治疗腰椎间盘突出症的有效率、ODI、VAS评分均优于口服洛索洛芬钠片组（P<0.05）。
腰椎间盘突出症属于中医学“痹病”“腰痛”范畴，又属经筋病，足少阳、足太阳经筋病症与腰椎间盘突出症病症相似，经筋理论在指导治疗运动系统疾病中越来越受到重视。现代医家提出应用经筋理论指导针刺治疗腰椎间盘突出症，曹玉举等[11]通过对经筋疗法治疗腰椎间盘突出症的文献进行Meta分析显示，经筋疗法治疗腰椎间盘突出症的有效率、疼痛评分及功能评分均优于对照组。
2 毫针针刺传统与现代相结合
传统针刺临床疗效明显，故被人们所认可，如贺前松等[12]在常规针刺治疗的基础上加用缪刺与上下肢关节对应的穴位，总有效率更高，起效更快、疗程更短。任亚东[13]巨刺健侧腧穴，对照组常规针刺患侧腧穴，均选膀胱经、胆经穴位组成，2组处方轮替使用，结果显示巨刺法优于常规针刺法。我们认为，患侧肌肉痉挛，不宜强刺激，可先巨刺健侧，待肌肉痉挛缓解后再针刺患侧。洪秋成[14]傍针刺腰夹脊穴的有效率明显高于单纯针刺腰夹脊穴（P<0.05）。赵红义等[15]从“扬刺”及“梅花针法”中受到启发，结合“天、地、人”针刺深度不同，采用“九针围刺针法”治疗本病，与口服双氯芬酸钠缓释片西药组比较，结果“九针围刺针法”组总有效率达100%，西药组70%，VAS评分比较差异有统计学意义（P<0.001）。马晓明等[16]应用齐刺输刺针法治疗本病的治愈率、总有效率均明显高于传统毫针刺法（P<0.05）。 现代针法种类繁多，如腹针、浮针、电针、平衡针、运动针法、针刀、激光针等，治疗腰椎间盘突出症疗效亦显著，文献丰富。关于腹针的临床报道多认为腹针的疗效优于常规针刺法，尹婷等[17]腹针取穴以水分、关元、气海为主穴，腰痛明显者辅以四满、外陵、气穴，急性者辅以印堂或人中，伴有坐骨神经痛者辅以上下风湿点、气旁以及外陵，对陈旧性病灶者辅以气穴，结果腹针组总有效率及生命质量评分明显优于常规针刺组（P<0.05）。李勇[18]腹针取水分、气海、关元、四满、气穴、气旁（健侧）及患侧的外陵、下风湿点、下风湿下点;针刺组取L2～5夹脊穴、肾俞、大肠俞，患侧委中、环跳、阳陵泉、昆仑穴，加电针;2组患者急性期均加水沟、印堂穴，结果2组总有效率比较差异无统计学意义，但腹针组优良率优于针刺组，差异有统计学意义（P<0.05）。陈龙[19]通过研究发现，浮针治疗腰椎间盘突出症的中长期治疗效果与传统针刺相同，但在短期止痛效果方面，浮针疗法优于传统疗法。张计臣[20]采用浮针在肌筋膜激痛点处，呈15～25°角进针略达肌层，轻轻提拉使针离开肌层再放倒针身，治疗效果显著。
电针疗法是在传统针刺的基础上，增加多种模式的脉冲电流对穴位进行刺激的方法。潘宁芳等[21]归纳其机制主要有以下方面：抑制胶质细胞活化、抑制突触可塑性形成、调控脊髓NOS的功能、抑制兴奋性递质的释放、调节抗炎因子和促炎因子、调节痛觉相关受体的表达，但在取穴、连接方式、波形选择、频率等方面暂没有统一、公认的标准。孟凡颖[22]在针刺组的基础上环跳穴、阳陵泉穴连接电针，结果2组总有效率相同，电针组治愈率明显高于普通针刺组（P<0.05）。李芳玲[23]予电针夹脊穴，连续波、左右连接，频率80～120次/min;对照组予单纯针刺，治疗2周后电针组的总有效率、VAS积分、ODI积分的改善较对照组更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。王世广[24]观察组采用连续波15 Hz，电极成对跨脊柱连接在夹脊穴上，且相邻2组导线的正负极相反;对照组单纯针刺腰夹脊穴，结果电针组疗效优于对照组（P<0.01）。张殿全等[25]选病变椎体及上下各1个椎体两侧的夹脊穴予电针治疗，连续波，频率为0.8 Hz，结果电针组ODI改善优于常规针刺组（P<0.05）。郭耀斌等[26]选腰3-5夹脊穴为主穴，环跳、委中、承山、悬钟、阿是穴等为配穴，观察组选患病节段主穴加配穴一组连电针，疏密波;对照组予普通针刺;结果电针组愈显率、腰椎功能障碍和疼痛改善程度均优于普通针刺组（P<0.05）。封迎帅等[27]将电针负极连环跳、正极连委中，予疏密波，结果提示电针环跳、委中穴治疗腰椎间盘突出症在改善功能、缓解疼痛方面均优于常规针刺组（P<0.05）。
3 常规处方与经验效穴并存
文献报道[28-29]通过数据挖掘、系统评价方法分析针灸治疗腰间盘突出症腧穴处方特点，结果显示：取穴以循经取穴为主，结合局部取穴，主要选取足太阳膀胱經和足少阳胆经的腧穴，委中、阳陵泉、环跳、华佗夹脊穴是针灸治疗腰椎间盘突出症最常用的腧穴。2014年出版的中国针灸学会标准《循证针灸临床实践指南·腰痛》指出，针灸治疗慢性腰痛以局部取穴为主，建议取穴以局部足太阳膀胱经、督脉经穴为主，再根据疼痛部位所属经络选取相应经络的远端穴位。
经验效穴既有特定穴、普通腧穴，又有自定穴位，如赵莉等[30]选足三阴经的原穴和足三阳经的络穴，予原络配穴针刺法治疗本病，对照组以病变节段及上、下节段的夹脊穴、肾俞、大肠俞为主穴，配合患侧循经取穴，结果显示2组均有效，但原络配穴组痊愈率及有效率均优于对照组（P<0.01），疼痛VAS评分、JOA评分改善较对照组更明显（均P<0.01）。吴玲[31]在常规针刺基础上加膈俞、肝俞，其临床效果明显优于常规针灸治疗，且复发率低。王敏[32]在常规针刺基础上加刺郄穴，足少阳经型加刺其郄穴外丘，足太阳经型加刺其郄穴金门，混合型取外丘和金门，结果发现针刺郄穴为主加常规针刺法优于常规针刺法（P<0.05）。辛明等[33]针刺董氏奇穴（灵骨、大白、腕顺一穴、腕顺二穴、水曲）治疗该病，腰椎功能改善率高于常规穴位组（P<0.05）;治疗结束及结束1个月后VAS、PRI量表评分均优于常规穴位组（P<0.05，P<0.01）。
4 手法操作优于常规针刺
毫针手法较多，“凡用针之法，以补泻为先”，根据患者机体状态，辨证论治适时进行补泻，能够明显提高疗效，如郑灿磊等[34]选其中的腰夹脊穴施以徐疾补泻手法，其他穴位操作同对照组，设对照组施以常规针刺，平补平泻。结果徐疾补泻组在临床症状、体征、疼痛视觉模拟评分、腰椎疾患综合评分、中医证候评分改善方面均优于对照组（P<0.05）。李永波[35]采用苍龟探穴法针刺局部夹脊穴，青龙摆尾法针刺环跳穴，白虎摇头法针刺委中穴，治疗腰椎间盘突出症，疗效显著。唐植纲[36]采用赤凤迎源针法针刺腰阳关、大肠俞、环跳，疗效优于常规针刺法。刘轶智等[37]采用传统烧山火手法针刺腰夹脊穴，疗效较常规针刺腰夹脊穴更优。
5 针刺深浅以深刺效优
临床报道深刺腰部穴位（夹脊穴、病灶处神经根、阿是穴等）治疗腰椎间盘突出症较常规针刺效果更显著。张赛等[38]用0.35 mm×75 mm针灸针直刺或斜刺腰夹脊穴，配穴为常规选穴，患者从第1次治疗始，VAS疼痛评分即改善（P<0.05），患者生活自理程度明显提高（P<0.05）。尹昊等[39]深刺夹脊穴的总有效率高于常规针刺组（P<0.01）。李延菊等[40]通过针刺大肠俞穴处的神经根治疗本病效果显著。戴荣水等[41]在夹脊、环跳、秩边等穴深刺刺激神经干加电针治疗腰椎间盘突出症，效果优于传统针刺法加电针治疗（P<0.05）。孙冬梅等[42]研究显示针刺治疗腰椎间盘突出症方案中，治疗8 d内的最佳组合方案为腰部夹脊穴深刺，配合电针和远道穴，治疗1次/d。我们认为，根据“针至病所”“病浅刺浅、病深刺深”的原则，有时针刺深度达肌肉或筋膜层，疗效也很显著。 6 临床留针时间多为30 min
关于针刺治疗腰椎间盘突出症留针时间的研究，临床报道较少，侯学思等[43]比较不同留针时间针刺治疗腰椎间盘突出症的疗效，3组均采用相同的穴位及针刺手法，分别留针15 min、30 min、45 min，在趋势上留针30 min组和45 min组均优于留针15 min组。关于针刺疗效与留针时间的关系，还需进一步的研究。
7 小结
毫针针刺治疗腰椎间盘突出症的临床研究涉及理、法、方、穴、术各个环节，诊断思路方面中医辨证与西医辨病并重，重在经络辨证和辨病期，经筋理论具有重要的指导意义;毫针针刺传统与现代相结合，现代医家在传统针刺的基础上不断继承和发展;穴位处方以循经取穴、远近配穴為主，重视手法，主张深刺腰部穴位。毫针针刺治疗腰椎间盘突出症疗效显著，被人们所认可，但目前还没有针刺治疗腰椎间盘突出症的公认、统一的优化方案，大样本、多中心、随机对照的临床研究较少，今后仍需进行大量细致的研究。
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（2019-08-29收稿 责任编辑：芮莉莉）