论文部分内容阅读
【摘要】目的探讨儿童特发性肺含铁血黄素沉着症(IdiopathicPulmonar Hemosiderosis,IPH)的临床特点及其误诊情况。方法回顾性分析1996年2月至2008年2月江西省南昌市第三医院儿科病房收治住院的曾误诊12例病例。结果IPH临床表现缺乏特异性,颜面苍白,咳嗽和咯血或痰中带血为最常见症状。肺部体征不明显,免疫球蛋白异常,胸片表现多样化呈云絮状阴影肺纹、理增粗和网状阴影等。所有病例从痰液或胃液或肺部血性液体中检出含铁血黄素巨噬细胞,而且检查次数均在2次以上。12例均被误诊,误诊为支气管肺炎、肺结核和缺铁性贫血等。误诊平均时间2.6年。经过治疗后完全不发作7例,偶尔发作2例,经常发作2例,死亡l例。结论 IPH临床表现缺乏特,异性胸片表现多样化,易误诊。但以临床表现为主要线索，胸片为重要辅助检查结合反复多次胃液或痰液中找到含铁血黄素巨噬细胞可以减少此病的误诊。
关键词：肺含铁血黄素沉着症儿童特发性误诊
中图分类号：R563.7 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2011）12-0091-03
儿童特发性肺含铁血黄素沉着症(IdiopathicPulmonar Hemosiderosis,IPH)是一种罕见的,主要发生在儿童的铁代谢异常性疾病,其特点是广泛的肺毛细血管反复出血,肺泡中有大量的含铁血黄素沉着,并伴有缺铁性贫血,临床主要表现为反复发作的咯血、气促和贫血[1]。早期表现缺乏特异性,部分患儿是急性致死性病程,误诊及漏诊较多,为了解其临床特点,提高诊断水平,回顾性分析1996年2月～2008年2月江西省南昌市第三医院儿科病房收治住院曾误诊的12例IPH病例进行分析,同时提出防范措施，现报道如下：
1对象与方法
1.1一般资料
12例中,男7例,女5例;男女比例为1.4：l。发病年龄<1岁1例,1～2岁3例,3～6岁6例,≥7岁2例；发病年龄20天～13岁（4.50±1.31）岁,病程6天～3.3年（2.6±1.5）年。确诊年龄22天～14岁（5.02±1.35）岁。居住城镇8例,农村4例。
1.2临床表现
颜面苍白9例(83.3％),咳嗽7例(58.3％),咯血或痰中带血6例(50％),肺出血2例(16.7％),发热2例(16.7％),气促3例(25％),乏力1例(8.3％),体格检查：黄疸2例(16.7％)，消瘦3例(25％)，紫绀2例(16.7％),肺部湿啰音2例(16.7％),肺部无异常体征9例(83.3％),心前区杂音2例(16.7％),肝脏轻度肿大1例(8.3％),脾轻度肿大1例(8.3％),杵状指趾1例(8.3％)。
1.3辅助检查
血红蛋白均呈不同程度的下降，其中轻度贫血3例,中度贫血7例，重度贫血2例。红细胞形态呈小细胞低色素性改变、网织红细胞增高(3～8％)9例。白细胞计数正常或轻度升高、血小板计数无明显变化。血生化检查：AST和ALT轻度升高5例(70～80IU/L)。总胆红素轻度增高3例。铁代谢检查：血清铁<10umol／L,运铁饱和度下降(<15％)9例。免疫球蛋白检测:IgA升高3例,IgG升高2例,IgG下降2例,IgM升高1例,IgM下降l例,正常3例。血红蛋白电泳和红细胞渗透试验及Coombs试验均无异常。骨髓检查8例,均呈增生性改变,幼红系增生为主。胸部X线摄片示：两肺有云絮状阴影3例,肺纹理增粗5例,网状阴影1例,结节样阴影1例,毛玻璃样1例,点网状影1例。所有病例从痰液或胃液或肺部血性液体中检出含铁血黄素巨噬细胞,其中痰液8例,胃液2例,肺部血性液体2例。检查次数均在2次以上。
1.4治疗方法
1.4.1 免疫抑制剂治疗全部病例确诊后均给予糖皮质激素治疗。轻型病例7例应用泼尼松1.5～2.Omg•kg-1•d-1，分次口服,连用4周。重型病例4例应用氢化可的松5～8mg•kg-1•d-1或地塞米松O.1～0.5mg•kg-1•d-1，静滴5天,继之泼尼松1.5～2.Omg•kg-1•d-1,口服,连用4~6周。所有病人症状完全缓解后,根据病情采用强的松并逐渐减至最低维持量,用泼尼松最小剂量维持1～2年。1例新生儿病人采用甲基强的松龙2mg•次-1,每日静脉点滴四次,4天后改口服甲基强的松龙片（商品名为美草乐）4mg•次-1,每日2次,连用4周后自动出院。
1.4.2 其它治疗
急性发作期应卧床休息、吸氧,备好吸痰器以防止咯血窒息,其中2例诊断肺出血行机械通气的患儿,治疗过程中鼻饲牛奶后反复出现肺出血；在继发感染时可给予抗感染治疗。中度以上贫血的患者应予输血治疗,同时给予止血和铁剂治疗,也可应用促红细胞生成素；对牛乳和麸质过敏的患者应停用相应食品。
1.5误诊情况
误诊为支气管肺炎并轻度贫血6例,肺结核1例,缺铁性贫血2例，支气管扩张1例,肺出血2例。误诊时间6天～3.3年,平均2.6年。
2 结果
12例l～2周急性症状病情明显缓解,出院时血色素上升,胸片吸收好转。其中1例患儿在口服过程中病情反复加用硫唑嘌呤l～3mg•kg-1•d-1,治疗3周。12例患儿随访3年,完全不发作7例,偶尔发作2例,经常发作2例,死亡l例（新生儿病例）。
3讨论
IPH多见于儿童,该病死亡率较高，存活患儿可有不同程度的肺功能损害，严重影响儿童的健康。本组资料显示发病年龄中位数4.50岁，而确诊年龄中位数5.02岁,误诊的时间中位数为2.6年。提示3～6岁年龄段为发病高峰,误诊的时间通常都比较长,因此应加强对本病的认知,及早诊断和干预治疗。
3.1病因及发病机制 IPH病因及发病机理尚不明确,可能与免疫、肺结构异常、植物神经调节紊乱、牛乳过敏、环境因素及遗传因素有关。其病理特点是抗原抗体复合物作用于肺泡,引起肺泡毛细血管反复出血而导致含铁血黄素颗粒在肺泡内沉积。多数学者认为，抗原一抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤，致使肺泡毛细血管通透性增加，导致肺小管出血可能是IPH最为重要的发病机制[1]。本组资料9例免疫球蛋白异常，免疫球蛋白增高(6例)占明显优势,提示机体免疫异常至少参与了部分患儿的发病机制。有推测免疫球蛋白增高可能为CD4+T细胞中细胞亚群(Thl／Th2)的失调对B细胞产生抗体的能力失去控制而引起自身抗体的产生[2]。故目前多主张采用抑制免疫治疗为主而且取得一定的疗效,本组12例病人经过治疗后,完全不发作7例，偶尔发作2例，经常发作2例，死亡l例,也印证免疫功能紊乱可能参与此病,但抑制免疫治疗对其远期预后影响的评估还需进行大样本前瞻性的研究。本病多发生于儿童，部分患儿存在牛奶不耐受现象，提示本病可能与饮用牛奶后机体的过敏反应有关[1]。本组2例误诊为肺出血行机械通气的患儿,治疗过程中鼻饲牛奶后反复出现肺出血,进一步提示本病可能与饮用牛奶有关,但仍需要进行大样本的流行病研究证实两者相关性。国内有文献报道该病与接触有机磷农药有关[3]。本组大部分来自农村,不除外和与接触有机磷农药有关,仍需要进一步研究本病和有机磷农药的关系。
3.2诊断本组所有病例表现均符合IPH的特点。主要诊断依据[4]：(1)有反复发作性咳嗽、发热、贫血等症状；(2)不明原因的小细胞低色素性贫血，贫血程度和咯血量不成比例；(3)不明原因的间歇性咯血；(4)胸部X线检查表现为毛玻璃状、点状、结节状或网状阴影，并随病情发展而变化；(5)发作期痰或胃液中找到含铁血黄素巨噬细胞，部分病例经肺活检或尸检证实；(6)除外继发性肺含铁血黄素沉着症。具备前4项，基本可以确诊，有条件可作肺活检。本组12例病人基本符合上述诊斷标准。
3.3誤诊原因及防范对策(1)医师对本病认识不足，诊断思维局限,对少量的咯血或痰中带血或肺出血的病人应警惕此病可能。(2)IPH症状表现多样，本组患儿以面色苍白(9例占83.3％)、咳嗽(7例占58.3％)和咯血或痰中带血(6例占50.0％)为主，均为非特异性，而肺部体征较不明显(9例占83.3％),本组有2例误诊为缺铁性贫血,和国内报道相似[5]。故其临床表现缺乏特异性，易误诊,但可以为此病诊断提供主要线索。(3)胸部X线摄片：X线表现多种多样,在不同发病时期可有不同的影像特征，急性期多表现为毛玻璃样或絮片样改变,静止期多表现为肺纹理增粗、模糊;慢性期多表现为网状或结节影[6]。其胸片改变有易变性和多样化的特点，可类似肺水肿、支气管炎、粟粒性肺结核、支气管扩张等。常易误诊为肺炎或肺结核。本组胸部X线两肺有云絮状阴影3例，肺纹理增粗5例，网状阴影1例，结节样阴影1例，毛玻璃样1例,点网状影1例;误诊为支气管肺炎、肺结核和支气管扩张各占6例、1例和1例。当胸部X线检查考虑上述疾病时应注意此病可能。近年来国内有报道采用肺部高分辨CT(HRCT)对此病诊断有较好的诊断意义[7]。故胸部影像学包括肺部HRCT检查对此病诊断具有重要辅助价值,是较为重要的辅助检查。(4)查找含铁血黄素巨噬细胞: 含铁血黄素巨噬细胞是由来自于肺部组织的大单核细胞或肺泡壁上皮细胞吞噬有含铁血黄素颗粒而形成。目前诊断此病主要依据是痰液和胃液查找含铁血黄素巨噬细胞，近几年已有应用纤维支气管镜肺泡灌洗液查找含铁血黄素巨噬细胞报道。其中痰液标本获得较简便、易得，患儿也容易接受，但婴幼儿不会吐痰、咳血和咳嗽咳痰,即使有痰也易咽下，而且阳性率偏低;胃液检查阳性率较痰液高，但患儿插胃管取胃液时婴幼儿不合作,故有一定困难;国外有报道纤维支气管灌洗液查找含铁血黄素巨噬细胞阳性率最高[8],但此项检查有一定创伤性，患儿较痛苦,家长不易接受，而且此方法对设备和技术要求较高,基层医院不易开展。故痰-胃液-纤维支气管镜灌洗液病理检查为较适宜的检测顺序。但上述检查并非一次即能找到含铁血黄素巨噬细胞，尤其对初次发作患儿,需要进行多次检查,本组所有病人从痰液或胃液或肺部血性液体中检查到含铁血黄素巨噬细胞均在2次以上。故我们认为需要多次查痰液或胃液,既简便易行,又可以提高其阳性率,减少误诊,必要时可行纤维支气管镜检查。
综上所述,IPH可能与免疫和牛乳过敏有关,临床表现缺乏特,异性胸片表现多样化,易误诊。但以临床表现为主要线索，胸片为重要辅助检查结合反复多次胃液或痰液中找到含铁血黄素巨噬细胞可以减少此病的误诊。
参考文献
[1]葛伟.特发性肺含铁血黄素沉着症研究进展[J].临床儿科杂志.2007,25(3):232～235.
[2]施焕中，林江涛.肺脏免疫学和免疫相关性疾病[M].北京：人民卫生出版社,2006:820～828.
[3]蔡梨琴, 张延喜, 范亚可,等.38 例特发性含铁血黄素沉着症临床分析[J]. 新医学,2002,33(10):595～596.
[4]黄绍良,陈述枚，何政贤，等.小儿内科学[M].北京：人民卫生出版社,2004：280～281.
[5]李燕,农光民.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症84例临床分析[J].临床儿科杂志,2009,27(4):347～349.
[6]申克勤， 孙香莲, 刘春燕.46 例特发性肺含铁血黄素沉着症临床X线分析[J].临床儿科杂志,1996,14(3):206～207.
[7]陈宇，吴永彦, 施晓艳.特发性肺含铁血黄素沉着症的影像学表现及临床分析[J].贵州医药杂志,2010,34(4):351～352.
[8]Yao TC，Hung IJ，Wong KS，et al.Idiopathic Pulmonary Hemosiderosis: an orienatal experience[J].JPaediatr Child Health,2003,39(1):27～30.
关键词：肺含铁血黄素沉着症儿童特发性误诊
中图分类号：R563.7 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2011）12-0091-03
儿童特发性肺含铁血黄素沉着症(IdiopathicPulmonar Hemosiderosis,IPH)是一种罕见的,主要发生在儿童的铁代谢异常性疾病,其特点是广泛的肺毛细血管反复出血,肺泡中有大量的含铁血黄素沉着,并伴有缺铁性贫血,临床主要表现为反复发作的咯血、气促和贫血[1]。早期表现缺乏特异性,部分患儿是急性致死性病程,误诊及漏诊较多,为了解其临床特点,提高诊断水平,回顾性分析1996年2月～2008年2月江西省南昌市第三医院儿科病房收治住院曾误诊的12例IPH病例进行分析,同时提出防范措施，现报道如下：
1对象与方法
1.1一般资料
12例中,男7例,女5例;男女比例为1.4：l。发病年龄<1岁1例,1～2岁3例,3～6岁6例,≥7岁2例；发病年龄20天～13岁（4.50±1.31）岁,病程6天～3.3年（2.6±1.5）年。确诊年龄22天～14岁（5.02±1.35）岁。居住城镇8例,农村4例。
1.2临床表现
颜面苍白9例(83.3％),咳嗽7例(58.3％),咯血或痰中带血6例(50％),肺出血2例(16.7％),发热2例(16.7％),气促3例(25％),乏力1例(8.3％),体格检查：黄疸2例(16.7％)，消瘦3例(25％)，紫绀2例(16.7％),肺部湿啰音2例(16.7％),肺部无异常体征9例(83.3％),心前区杂音2例(16.7％),肝脏轻度肿大1例(8.3％),脾轻度肿大1例(8.3％),杵状指趾1例(8.3％)。
1.3辅助检查
血红蛋白均呈不同程度的下降，其中轻度贫血3例,中度贫血7例，重度贫血2例。红细胞形态呈小细胞低色素性改变、网织红细胞增高(3～8％)9例。白细胞计数正常或轻度升高、血小板计数无明显变化。血生化检查：AST和ALT轻度升高5例(70～80IU/L)。总胆红素轻度增高3例。铁代谢检查：血清铁<10umol／L,运铁饱和度下降(<15％)9例。免疫球蛋白检测:IgA升高3例,IgG升高2例,IgG下降2例,IgM升高1例,IgM下降l例,正常3例。血红蛋白电泳和红细胞渗透试验及Coombs试验均无异常。骨髓检查8例,均呈增生性改变,幼红系增生为主。胸部X线摄片示：两肺有云絮状阴影3例,肺纹理增粗5例,网状阴影1例,结节样阴影1例,毛玻璃样1例,点网状影1例。所有病例从痰液或胃液或肺部血性液体中检出含铁血黄素巨噬细胞,其中痰液8例,胃液2例,肺部血性液体2例。检查次数均在2次以上。
1.4治疗方法
1.4.1 免疫抑制剂治疗全部病例确诊后均给予糖皮质激素治疗。轻型病例7例应用泼尼松1.5～2.Omg•kg-1•d-1，分次口服,连用4周。重型病例4例应用氢化可的松5～8mg•kg-1•d-1或地塞米松O.1～0.5mg•kg-1•d-1，静滴5天,继之泼尼松1.5～2.Omg•kg-1•d-1,口服,连用4~6周。所有病人症状完全缓解后,根据病情采用强的松并逐渐减至最低维持量,用泼尼松最小剂量维持1～2年。1例新生儿病人采用甲基强的松龙2mg•次-1,每日静脉点滴四次,4天后改口服甲基强的松龙片（商品名为美草乐）4mg•次-1,每日2次,连用4周后自动出院。
1.4.2 其它治疗
急性发作期应卧床休息、吸氧,备好吸痰器以防止咯血窒息,其中2例诊断肺出血行机械通气的患儿,治疗过程中鼻饲牛奶后反复出现肺出血；在继发感染时可给予抗感染治疗。中度以上贫血的患者应予输血治疗,同时给予止血和铁剂治疗,也可应用促红细胞生成素；对牛乳和麸质过敏的患者应停用相应食品。
1.5误诊情况
误诊为支气管肺炎并轻度贫血6例,肺结核1例,缺铁性贫血2例，支气管扩张1例,肺出血2例。误诊时间6天～3.3年,平均2.6年。
2 结果
12例l～2周急性症状病情明显缓解,出院时血色素上升,胸片吸收好转。其中1例患儿在口服过程中病情反复加用硫唑嘌呤l～3mg•kg-1•d-1,治疗3周。12例患儿随访3年,完全不发作7例,偶尔发作2例,经常发作2例,死亡l例（新生儿病例）。
3讨论
IPH多见于儿童,该病死亡率较高，存活患儿可有不同程度的肺功能损害，严重影响儿童的健康。本组资料显示发病年龄中位数4.50岁，而确诊年龄中位数5.02岁,误诊的时间中位数为2.6年。提示3～6岁年龄段为发病高峰,误诊的时间通常都比较长,因此应加强对本病的认知,及早诊断和干预治疗。
3.1病因及发病机制 IPH病因及发病机理尚不明确,可能与免疫、肺结构异常、植物神经调节紊乱、牛乳过敏、环境因素及遗传因素有关。其病理特点是抗原抗体复合物作用于肺泡,引起肺泡毛细血管反复出血而导致含铁血黄素颗粒在肺泡内沉积。多数学者认为，抗原一抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤，致使肺泡毛细血管通透性增加，导致肺小管出血可能是IPH最为重要的发病机制[1]。本组资料9例免疫球蛋白异常，免疫球蛋白增高(6例)占明显优势,提示机体免疫异常至少参与了部分患儿的发病机制。有推测免疫球蛋白增高可能为CD4+T细胞中细胞亚群(Thl／Th2)的失调对B细胞产生抗体的能力失去控制而引起自身抗体的产生[2]。故目前多主张采用抑制免疫治疗为主而且取得一定的疗效,本组12例病人经过治疗后,完全不发作7例，偶尔发作2例，经常发作2例，死亡l例,也印证免疫功能紊乱可能参与此病,但抑制免疫治疗对其远期预后影响的评估还需进行大样本前瞻性的研究。本病多发生于儿童，部分患儿存在牛奶不耐受现象，提示本病可能与饮用牛奶后机体的过敏反应有关[1]。本组2例误诊为肺出血行机械通气的患儿,治疗过程中鼻饲牛奶后反复出现肺出血,进一步提示本病可能与饮用牛奶有关,但仍需要进行大样本的流行病研究证实两者相关性。国内有文献报道该病与接触有机磷农药有关[3]。本组大部分来自农村,不除外和与接触有机磷农药有关,仍需要进一步研究本病和有机磷农药的关系。
3.2诊断本组所有病例表现均符合IPH的特点。主要诊断依据[4]：(1)有反复发作性咳嗽、发热、贫血等症状；(2)不明原因的小细胞低色素性贫血，贫血程度和咯血量不成比例；(3)不明原因的间歇性咯血；(4)胸部X线检查表现为毛玻璃状、点状、结节状或网状阴影，并随病情发展而变化；(5)发作期痰或胃液中找到含铁血黄素巨噬细胞，部分病例经肺活检或尸检证实；(6)除外继发性肺含铁血黄素沉着症。具备前4项，基本可以确诊，有条件可作肺活检。本组12例病人基本符合上述诊斷标准。
3.3誤诊原因及防范对策(1)医师对本病认识不足，诊断思维局限,对少量的咯血或痰中带血或肺出血的病人应警惕此病可能。(2)IPH症状表现多样，本组患儿以面色苍白(9例占83.3％)、咳嗽(7例占58.3％)和咯血或痰中带血(6例占50.0％)为主，均为非特异性，而肺部体征较不明显(9例占83.3％),本组有2例误诊为缺铁性贫血,和国内报道相似[5]。故其临床表现缺乏特异性，易误诊,但可以为此病诊断提供主要线索。(3)胸部X线摄片：X线表现多种多样,在不同发病时期可有不同的影像特征，急性期多表现为毛玻璃样或絮片样改变,静止期多表现为肺纹理增粗、模糊;慢性期多表现为网状或结节影[6]。其胸片改变有易变性和多样化的特点，可类似肺水肿、支气管炎、粟粒性肺结核、支气管扩张等。常易误诊为肺炎或肺结核。本组胸部X线两肺有云絮状阴影3例，肺纹理增粗5例，网状阴影1例，结节样阴影1例，毛玻璃样1例,点网状影1例;误诊为支气管肺炎、肺结核和支气管扩张各占6例、1例和1例。当胸部X线检查考虑上述疾病时应注意此病可能。近年来国内有报道采用肺部高分辨CT(HRCT)对此病诊断有较好的诊断意义[7]。故胸部影像学包括肺部HRCT检查对此病诊断具有重要辅助价值,是较为重要的辅助检查。(4)查找含铁血黄素巨噬细胞: 含铁血黄素巨噬细胞是由来自于肺部组织的大单核细胞或肺泡壁上皮细胞吞噬有含铁血黄素颗粒而形成。目前诊断此病主要依据是痰液和胃液查找含铁血黄素巨噬细胞，近几年已有应用纤维支气管镜肺泡灌洗液查找含铁血黄素巨噬细胞报道。其中痰液标本获得较简便、易得，患儿也容易接受，但婴幼儿不会吐痰、咳血和咳嗽咳痰,即使有痰也易咽下，而且阳性率偏低;胃液检查阳性率较痰液高，但患儿插胃管取胃液时婴幼儿不合作,故有一定困难;国外有报道纤维支气管灌洗液查找含铁血黄素巨噬细胞阳性率最高[8],但此项检查有一定创伤性，患儿较痛苦,家长不易接受，而且此方法对设备和技术要求较高,基层医院不易开展。故痰-胃液-纤维支气管镜灌洗液病理检查为较适宜的检测顺序。但上述检查并非一次即能找到含铁血黄素巨噬细胞，尤其对初次发作患儿,需要进行多次检查,本组所有病人从痰液或胃液或肺部血性液体中检查到含铁血黄素巨噬细胞均在2次以上。故我们认为需要多次查痰液或胃液,既简便易行,又可以提高其阳性率,减少误诊,必要时可行纤维支气管镜检查。
综上所述,IPH可能与免疫和牛乳过敏有关,临床表现缺乏特,异性胸片表现多样化,易误诊。但以临床表现为主要线索，胸片为重要辅助检查结合反复多次胃液或痰液中找到含铁血黄素巨噬细胞可以减少此病的误诊。
参考文献
[1]葛伟.特发性肺含铁血黄素沉着症研究进展[J].临床儿科杂志.2007,25(3):232～235.
[2]施焕中，林江涛.肺脏免疫学和免疫相关性疾病[M].北京：人民卫生出版社,2006:820～828.
[3]蔡梨琴, 张延喜, 范亚可,等.38 例特发性含铁血黄素沉着症临床分析[J]. 新医学,2002,33(10):595～596.
[4]黄绍良,陈述枚，何政贤，等.小儿内科学[M].北京：人民卫生出版社,2004：280～281.
[5]李燕,农光民.儿童特发性肺含铁血黄素沉着症84例临床分析[J].临床儿科杂志,2009,27(4):347～349.
[6]申克勤， 孙香莲, 刘春燕.46 例特发性肺含铁血黄素沉着症临床X线分析[J].临床儿科杂志,1996,14(3):206～207.
[7]陈宇，吴永彦, 施晓艳.特发性肺含铁血黄素沉着症的影像学表现及临床分析[J].贵州医药杂志,2010,34(4):351～352.
[8]Yao TC，Hung IJ，Wong KS，et al.Idiopathic Pulmonary Hemosiderosis: an orienatal experience[J].JPaediatr Child Health,2003,39(1):27～30.