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［摘 要］ 医疗卫生关系人们的生命健康，建立一个科学完善的医疗卫生体制是构建和谐社会的重要内容。目前，中国医疗卫生体制改革失败的事实要求我们深入分析其背后深层次的原因。中国医疗体制改革失败的根本原因在于市场与政府的双失灵，破解医改难题关键在于纠正市场与政府的双失灵。
［关键词］ 医疗体制改革；市场失灵；政府失灵
［中图分类号］F062.6 ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］1003－3890（2007）08－0010-06
医疗卫生事业关系到人们的身体健康和生老病死，与人们的切身利益密切相关，是社会高度关注的热点。建立一个科学完善的医疗卫生体制是构建社会主义和谐社会的题中之意。一直以来，中国医疗卫生体制改革遭受着多方的质疑与批评。2000年世界卫生组织评估称，在191个国家和地区中，中国卫生医疗的公平性位列第188位，倒数第4；2005年7月，国务院发展研究中心在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告中指出，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低。
医疗卫生体制的健康运行，离不开医疗资源的合理配置。与其他资源类似，医疗资源的配置问题都必须考虑两个问题：获得效率和促成社会公正与公平，公平与效率也是衡量中国医疗卫生体制的惟一标准。与此契合，上述相关言论充分说明了10多年来中国医疗体制改革的失败。为此，中国政府、学者乃至普通居民开始反思中国医疗卫生体制存在的问题，医疗卫生体制改革已经刻不容缓。2006年中国政府宣布由国务院11个相关部委组成的医改领导小组负责提出医改方案，与此同时，大量学者也对中国医疗卫生体制的改革方案提出了不同看法。
但是，无论最终我们会采用哪种医改方案，首先都必须对中国医疗卫生体制改革不成功的根本原因进行深入分析和充分论证。
笔者从公共经济学的视角出发，对中国医疗卫生体制改革存在的问题进行了论述和分析，并进一步得出市场与政府的双失灵是中国医疗体制改革失败的根本原因的结论，新的医改方案要想获得成功，就必须纠正市场与政府的双失灵。
一、中国医疗卫生事业的市场失灵
所谓市场失灵，是指缘于市场机制本身的某些缺陷和外部条件的某种限制,使得单纯的市场机制无法把资源配置到最优的状态。换言之,即使市场机制完全发挥作用，也解决不了全部问题。医疗服务的市场失灵就是指医疗卫生服务的固有特征使医疗资源仅仅通过市场机制无法达到优化配置。
医疗服务市场的失灵主要体现在以下几个方面：
1. 外部性。外部性也称为外部效应或外部影响。在一种商品的消费（或生产）过程中，当第三方虽然没有参与消费（或生产）决定却受到影响，并且不能因此而获得任何补偿或报酬，这样就产生了外部性。如果这种影响是不利的，就叫做外部成本，又叫负外部性；如果是有益的就叫做外部收益，又称为正外部性。基本医疗卫生服务就具有典型的外部性。
医疗服务大致可以分为两类，基本医疗服务和高端医疗服务，基本医疗服务具有更加明显的外部性。譬如，一些传染性疾病，如果不能得到及时治疗，就容易将疾病传染给他人，从而影响他人的健康，就产生了负外部性；而一些传染性疾病的及时治疗，不仅会降低自身得病的可能性，而且还能够减少疾病的传染，利于其他居民的健康，这便产生了正外部性。
由于一个社会既包括导致外部性的人，也包括受外部影响的人，一项活动的总体社会效益（或成本）就是个人效益（或成本）与外部效益（或成本）之和。因此，外部性的规模越大，社会与个人成本或效益之间的差距越大。按照经济学理论，市场机制的帕累托最优的条件是私人边际成本与私人边际收益相等，同时又等于其社会边际成本与社会边际收益。当私人边际成本和社会边际成本之间、私人边际收益与社会边际收益之间出现不一致，这时，经济主体行为的成本和收益会出现“外溢”的现象,也即是“成本外部化”或“收益外部化”，这样，价格机制就会受到扭曲，无法传递正确的价格信号，资源就会得不到有效配置。
在基本医疗服务市场上，由于正外部性的存在，医疗服务的提供方就会面临着边际成本往往大于边际收益的情形，这迫使他们减少基本医疗服务的提供，最终导致市场的萎缩，不能满足需求者的需要。基本医疗卫生服务的提供仅靠市场是不能够满足的，需要政府出面加以解决。2003年“非典”时期，中国公共卫生服务体系的脆弱性暴露无遗，正是由于政府的及时出面，才顺利渡过危机。
2. 信息不对称。市场要靠完全的信息指导交易者参与市场交易，以此来实现市场机制的作用，信息占有量的不对称和不完备将会导致交易行为的盲目性，从而误导致资源配置，导致市场失灵。
对于大多数商品而言，消费者基本上能够了解其价格与质量构成，即使不了解也会通过使用它而逐步了解，并根据这一信息在决定是否继续购买该产品。但是医疗服务不同于其他的商品，医疗服务的提供者（医生）和消费者（患者）之间的信息存在着不平衡。由于疾病的治疗具有很高的专业性，普通的患者通常在治疗之前根本不了解自己疾病的严重程度，不了解哪种方式适合自己，也不了解治疗会不会有效。而且，医疗大多数是不能重复的，疾病的治疗也不是标准化的，即使消费者发现某种治疗方式不适合自己，再想更换治疗方式也为时已晚。总之，不论在治疗前还是治疗后，患者都无法做出明智的选择。此时，人们在消费医疗产品的时候往往不计代价，不做理性消费，往往会挑选最贵的医疗服务。
因此，最为可行的办法就是求助于专业人士——医生。在医疗保健这个领域中，医生的权威地位和领袖气质是无与伦比的，医生所拥有的专业知识和诊疗技术及相关信息使他们始终占据着这个领域中最显要的位置。从整体上看，患者所掌握的信息是无法与医生相比的。患者一旦患上不能自愈或无法自治的疾病就只有求助于医生，这样，患者与医生就会因为信息不对称而处于不对等的地位，这种信息不平衡状况的存在赋予医疗服务提供者相当大的垄断权。倘若医患双方拥有一致的道德原则和经济利益，医生将会提供给患者最合适的治疗。然而，在市场经济下，作为具有自身利益的群体医生往往会有着追求自身经济利益最大化的冲动。那么，可以预见的是：医生将尽可能多地提供医疗保健服务，并尽可能地提高医疗服务的价格。有人认为这是造成医疗费用支出急剧上升的根本原因。这种由于医生的收入最大化目标所导致的病人对医疗保健服务的过度需求，我们称之为供给诱导需求。
自身知识的欠缺和医疗信息上的垄断地位使患者不能做出理性选择，往往只会挑选最贵的医疗服务，导致医疗服务的价格是越竞争越贵。
3. 需求的不确定性。医疗服务的需求具有不确定性。由于疾病的发生具有突发性和偶然性，人们通常无法预见自己什么时候会生病、生什么病、需要怎样的治疗等，也便难以计划开支和储蓄，以保证随时应付意外的医疗花费，一旦患有重病需要巨额的医疗费用，患者便难以承受。
在市场条件下，保险计划的制定是应对风险以及不确定性的基本措施。然而，医疗保险计划存在着逆向选择和道德风险两个问题，这会降低医疗市场的效率。
所谓逆向选择，一般是指由于个人总是从自己的利益考虑来做出决策，在交易一方掌握不公开的信息的情况下，个人的选择有可能会有损于潜在交易的另一方。在医疗保险市场，投保方往往掌握着自己的健康情况的更多信息，而保险人则缺乏潜在投保者的健康状况信息，无法区分不同投保者之间的患病风险。由于信息不对称，保险公司只能按照平均的预期医疗保健费用来确定保险费。在这样的情况下，高风险的人就会购买保险，因为此时的保险费低于完全依照他们的风险而确定的保险费；而低风险的人就可能不选择购买保险，因为此时的保险费高于完全依照他们的风险而确定的保险费。这样，保险公司的保险集合的风险就远远大于保险公司事先的预期，商业医疗保险的经营难以持续下去。这种类似于货币银行学中的“劣币驱良币”现象就是医疗保险市场中“病人”驱逐“健康人”的逆向选择现象。
道德风险：一般是指这样一种状况：针对某种风险进行投保会引起被保险人冒更大的风险或不积极采取措施防止造成损失事件发生的不利于他人的败德行为。当投保人与保险公司签订保单之后，由于保险公司无法追踪投保人在预防疾病、维护健康等方面的各种行为，投保人很可能会随心所欲、有恃无恐，从而增加出险概率、增加保险公司的额外赔付，而这在“自保”情况下是很少发生的。为了防止逆选择与道德风险的负面影响，保险公司通过设计不同的保单来甄别、遴选不同的投保群体，这种机制最终引起的一个严重后果就是将社会上最需要保险的高危人群排除在医疗安全系统之外。
通过以上分析可以发现，单纯依靠市场调节并不能解决医疗卫生资源配置的问题。这可以从中国医疗卫生事业的相关数据得到佐证：
从需求的变化来看：据统计，2005年全国卫生总费用比1978年增长了77倍；其中，居民个人现金卫生支出增加了197倍，远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。
从供给上来看：1978~2005年间全国的医院数目仅增加了101.3%，门诊部、所增加了119.8%，医院卫生院床位增加了43.5％（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%）；同期全国医护人员的增加情况是：医生增加87.6%，医师155.2%，护士多一点，也不过231.9%。
对比来看，相对于卫生总费用增长77倍、个人卫生开支增长197倍，所有医疗卫生供给方面的变化，最高是护士增加了2倍多，医师增加1.5倍，其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加皆不到1倍①。需求的巨大增长并没有带来医疗服务供给的增加，供给与需求严重不均衡，这是市场失灵的重要特征。
二、中国医疗卫生事业的政府失灵
医疗资源配置的市场失灵需要政府这双有形的手加以纠正，政府干预医疗服务的手段主要包括管制、补贴、直接提供等手段。其中，管制主要是为了解决医疗服务提供方的垄断问题；补贴主要是为了解决外部性与公平性问题；直接提供既有助于解决垄断问题又有助于解决外部性问题。中国对医疗卫生事业也采取了类似的干预手段，这些手段具体包括：行政审批、官方定价以及政府的财政投入与补贴。但是，市场的失灵并非仅仅靠政府的干预就能解决的，而且往往由于信息不对称、权力寻租以及追求部门利益最大化的倾向等问题的存在，使得政府常常不能采用恰当的干预手段、干预范围以及干预强度，从而导致政府失灵。
政府失灵又称政府失败或政府缺陷，一般是指由于政府机制存在的本质上的缺失，而无法使资源配置效率达到最佳的情形。一般认为，政府失灵是政府在克服市场失灵或是市场缺陷的过程中所产生的。
中国医疗卫生事业中也存在着政府失灵的问题。
1. 行政审批。行政审批属于政府管制的手段之一。由于医疗保健是一种关乎需求者身体健康甚至生命安全的特殊商品，在医疗服务的提供方掌握专业知识并处于垄断地位的情况下，如果仅仅通过市场的自由竞争来提供医疗服务，医疗服务的需求方将面临着巨大的风险。为了尽量减少这种风险，保障人们的生命安全和健康水平，各国政府一般都会对医疗保健市场设置进入、准入条件，医疗服务的提供者必须具备一定的条件方可进入，在中国主要是通过行政审批的手段。但是，政府在进行行政审批的同时也带来了一个副产品，那就是寻租。在现代寻租理论中,一切利用行政权力获取利益的活动都可称为寻租活动，寻租所带来的经济利益又称为“租金”。寻租往往指的是用较低的贿赂成本获得较高的收益或超额利润，但是这种利润并非生产的结果。寻租不仅诱发腐败而且浪费资源，导致资源的无效配置。
中国医疗卫生市场上的寻租现象也十分严重。2000年以后，国务院将药品生产监管职能、药政管理职能和中药监管职能，一并集中交由新组建的国家药品监督管理局行使。从此，无论是经营许可证还是营业执照均需经国家药品监督管理局进行审批；同时生产已有标准的药品和申请新药生产，也需集中由国家药品监督管理局审批，行政审批权进一步集中到国家药监局的手中。这种做法似乎有利于解决行政效率低下的问题，但最为严重的后果却是导致了寻租行为的盛行。为了取得相应的行医资格或者获取一些药品的生产权，许多医疗机构、医药企业想尽各种办法甚至不惜行贿来获取相应的资格，在药监局权力如此集中而且缺乏有效监管的情况下，违规操作以及腐败行为随之出现，原国家药监局局长郑筱萸案便是寻租行为的产物，更为糟糕的是寻租所需的租金最终还是被转移到了消费者（患者）身上。
在中国，无论是何种性质的医院的设立甚至是新科室的设立都要经由卫生行政当局审批，医生和护士差不多都是聘任制，公立医院医务人员的数量，还要受到政府人事编制的严格限制。在这样的情况下，即使有合格的行医人员，如果没有国家的编制也不能进入这一系统。因此，在1997~2005年间全国医学本、专科累计招生数达到85.4万人而同期全国医生人数减少了4.7万人的奇怪现象也就容易理解了。在这里，政府的干预滑向了政府失灵。
2. 价格管制。鉴于消费者在患病时的不理性以及不具备判断医生或医院的职业能力所需的医疗信息水平，政府便充当了患者的监护人，通过政府定价或限价的方式来保证医疗服务以可以接受的水平提供，并限制供给方的垄断权力。
这个看起来似乎可行的方案在运用中却有着种种困难，单就政府的定价来讲就是一个十分棘手的问题。政府定价面临着两大难题：一是医疗服务种类繁多而且难以标准化；二是根据历史信息确定的价格往往会有时滞性，难以与当前状况相吻合。
政府制定价往往依靠的是“成本加合理收益”的准则来进行的，其中成本的核定就是一个巨大的难题。在2001年国家颁布《全国医疗服务价格项目规范（试行）》之前，共有30，000万种医疗项目，即使到现在，不到4 000种的医疗项目的成本的核算也是一个庞大的工程，在调查、取数、分摊、归类、加总、平均等定价的各个环节都将花费大量的人力和物力，成本核定的代价高昂。而且，成本核定所需的数据均是历史数据，在核定中仍需要花费相当的时间，即使数据准确，核定出的成本也难以与当前的实际相符。
政府定价面临的另外一个问题是：新的医疗技术、设备以及药品没有历史数据可依，因此难以对其价格进行核定。这样就诱使医院引进新技术、新设备，医药生产商推出新的药品，并设法提高其价格。在这些因素的共同作用下，医疗服务的人力资源的定价被压低，而层出不穷的新药品、新器械和新装备又将价格提了上去，最终使老技术和老药品的超低价与技术和新药品超高价并存于医疗的价格管制体系之中，以药养医、药价虚高的现象最终形成，导致政府失灵。
3. 财政投入与补贴。由于外部性的存在，市场上医疗服务的提供明显不足，通过政府的财政投入能够增加医疗服务的提供，削弱医疗服务提供方的垄断力。同世界上其他国家一样，中国政府也力图通过这一方式纠正市场失灵，但结果并不令人满意。
医疗体制改革以来，中国卫生总费用呈现逐年递增的趋势，其占GDP的比重在2003年已达5.6%②，超过了发展中国家的平均水平。总体来说，中国投入医疗卫生的资源并不少，但政府的投入比例却呈下降趋势。1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%，到1996年却下降为17.04%，随后的几年，政府预算占卫生总费用的比例进一步降低，直到2004年才重新达到1996年的17.04%的水平。因此，中国医疗卫生费用主要不是来源于政府，民众个人医疗费用卫生总费用的比重很大，政府投入比例偏低。
更为重要的问题是，这些有限的政府投入的流向也存在种种问题。中国医疗服务提供主体由公立医院和私立医院构成，其中公立医院出于绝对地位，以2005年为例，2005年全国82.8%的医院、95.1%的床位、90.4%的卫生人员属于国有和集体机构，其中52.8%的医院、80.1%床位、77%的卫生人员直属政府办医疗机构。政府的大部分投入都投向了公立医院，公立医院理所应当要承担起为全民提供医疗保健服务的任务，但事实并非如此，2003年的“非典”就充分暴露了中国基本医疗保健体系的脆弱。同时，由于公立医院处于绝对地位而且享受政府的补贴，其他的医院无法与其竞争，公立医院因竞争的缺乏而形成医疗服务的垄断与服务的低效率。
进一步分析，我们发现，即使同是公立医院，它们享受的政府投入也是相差很大的。目前，政府资源主要用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施、提供能力。高级医院由于其行政级别高，在行政体制内更具有影力，与政府的谈判能力更强，也更容易争取到更多的政府补助。据2004年《中国卫生统计年鉴》显示，国家对医疗机构的拨款中医院占64%，妇幼保健院占8%，城市社区医疗机构占2%，专科疾病防治院占3%。可见，有限的政府投入更多地流向了高端市场而没有用到国民的基本医疗保健上。
另外，享受公费医疗的群体占用了中国政府大部分的医疗投入。原国家卫生部副部长殷大奎曾经提到，在政府投入的医疗费用中，80％是为850万党政干部为主的群体服务的，医疗资源的分配严重不公平。并且，由于公费医疗是由国家买单，需求者的边际成本很小甚至为零，边际收益远远大于边际成本，过度消费的现象随之出现，医疗资源浪费严重。
总体上看，中国对医疗卫生事业市场失灵的纠正中存在着行政干预过多、政府投入不足且分配严重不均衡的问题，这不仅导致了严重的政府失灵，同时，政府失灵反过来又加深了市场的失灵。
三、中国医疗体制改革的基本思路
医疗体制改革的关键问题就是要纠正市场与政府双失灵。在医疗卫生事业发展中，就政府与市场关系而言，其本质是两种基本的制度安排，市场不是绝对的好,政府亦不是绝对的坏,反之亦然。这势必要求把市场与政府有机地统一协调起来,使得市场资源与政府资源得到合理、有效的配置并发挥其效用和功能。这样才能保证医疗卫生事业的最高效率和最大公平。
对效率和公平的不同理解会影响到医疗卫生体制改革的价值取向与思路，笔者认为，所谓医疗卫生事业的效率指的是社会效益和社会成本之差的最大化，关于医疗卫生事业的公平通常有两种含义：一是按照最低标准，人人都至少获得最低数量的该种商品；二是按照完全平等的原则，人人都应当享受同样多的医疗服务，笔者认为第一种含义更加符合中国的实际情况。
基于中国医疗卫生事业市场与政府双失灵的现状并结合上述分析，我们可以考虑遵循以下思路进行医疗卫生体制的改革：
1. 明确医疗卫生服务是由两个层次组成：基本医疗卫生服务和高端服务，两者不能混为一谈。基本医疗服务主要包括重大传染病的预防与治疗、一般的常见病的诊断与治疗等，基本的医疗服务能够为国民提供一个基本的健康保障，在基本医疗服务的提供上更加强调公平理念、人人享有；而高端的医疗消费，能够满足消费者的个性需要，高端医疗消费的特征是个性化、迅速、及时，更加强调效率。
2. 基本医疗服务的提供能够为国民提供基本的健康保障、保障国民的健康权与生命权，具有巨大的社会效益。由于在自由竞争市场上基本医疗服务的提供是无效率的，政府应当成为主要的提供主体，承担起维护国民健康的重大责任。具体来看，社区医院、专科疾病防治院以及妇幼保健院等应成为提供基本医疗服务的主体，全科医生也是提供基本医疗服务所必不可少的。因此，国家的资金应重点投向此类医院而不是大医院，同时，将公费医疗纳入基本医疗保险也能有效地减少医疗资源的浪费。当然，作为提供主体政府并不一定直接提供服务，通过市场购买以及引入准市场制也是必要的，具体的实施方式需要进一步探索。
3. 高端医疗服务具有特殊性，它反映了消费者的不同偏好，应当由市场来满足这部分人的需要。要想使医疗服务的提供具有效率，最需要的是合理的价格信号的指导，而医疗服务合理价格的形成需要医疗服务通过提供者之间的竞争。只有医疗服务提供者的平均利润保持在一个合理的范围内时，合理的市场价格才可形成。中国政府严格的行政审批制度以及对价格严格管制使医疗服务的提供者之间缺乏竞争，导致医疗费用高昂。为此，在高端市场上，国家应当适当放宽准入的限制、减少价格管制并为公立医院与非公立医院创造一个公平的竞争环境。可以考虑适当引入国外的医疗资源，在竞争中提升国内医院的服务效率与质量。
4. 基本医疗服务市场与高端医疗服务市场并不是割裂的，两者之间应当有一个有效的衔接。对于一些医疗服务，譬如疑难重症的治疗，基本医疗服务难以提供，一些有条件的患者可以直接到高端市场寻求满足，但是低收入患者却难以负担。为此国家需要出面来帮助这部分群体，国家帮助可以采用普遍补贴或者家计调查的方式进行，也可以动员社会力量来进行，但政府不应成为这部分医疗服务的直接提供者。
总之，中国的医疗卫生体制改革是一项复杂的系统工程，需要进行深入的考察与充分的论证，但是医疗卫生体制改革无论采取何种方案，纠正市场与政府的双重失灵都是必须要面对的问题。
注释：
①周其仁：《医改系列评论》（2）《经济观察报》，2007年1月22日。
②顾昕：《医疗卫生资源的合理配置：矫正政府与市场双失灵》，《国家行政学院学报》，2006年3月。
［参考文献］
［1］卫生部.中国卫生服务调查研究［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2004.
［2］俞宪忠.市场失灵与政府失灵［J］.学术论坛，2004，（6）.
［3］陈小安，高丽亚.市场失灵与政府失灵的经济学分析［J］.决策参考，2005，（6）.
［4］顾昕.走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略选择［J］.比较经济社会体制，2005，（6）.
［5］国务院发展研究中心课题组.中国医疗卫生改革的挑战［J］.财经界，2005，（10）.
［6］廖新波.政府失灵：医疗体制改革不成功的深层次原因［J］.医院领导决策参考，2006，（3）.
［7］张建东，高建奕.西方政府失灵理论综述［J］.云南行政学院学报，2006，（5）.
责任编辑：关 华
责任校对：孙 飞
［关键词］ 医疗体制改革；市场失灵；政府失灵
［中图分类号］F062.6 ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］1003－3890（2007）08－0010-06
医疗卫生事业关系到人们的身体健康和生老病死，与人们的切身利益密切相关，是社会高度关注的热点。建立一个科学完善的医疗卫生体制是构建社会主义和谐社会的题中之意。一直以来，中国医疗卫生体制改革遭受着多方的质疑与批评。2000年世界卫生组织评估称，在191个国家和地区中，中国卫生医疗的公平性位列第188位，倒数第4；2005年7月，国务院发展研究中心在《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的研究报告中指出，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低。
医疗卫生体制的健康运行，离不开医疗资源的合理配置。与其他资源类似，医疗资源的配置问题都必须考虑两个问题：获得效率和促成社会公正与公平，公平与效率也是衡量中国医疗卫生体制的惟一标准。与此契合，上述相关言论充分说明了10多年来中国医疗体制改革的失败。为此，中国政府、学者乃至普通居民开始反思中国医疗卫生体制存在的问题，医疗卫生体制改革已经刻不容缓。2006年中国政府宣布由国务院11个相关部委组成的医改领导小组负责提出医改方案，与此同时，大量学者也对中国医疗卫生体制的改革方案提出了不同看法。
但是，无论最终我们会采用哪种医改方案，首先都必须对中国医疗卫生体制改革不成功的根本原因进行深入分析和充分论证。
笔者从公共经济学的视角出发，对中国医疗卫生体制改革存在的问题进行了论述和分析，并进一步得出市场与政府的双失灵是中国医疗体制改革失败的根本原因的结论，新的医改方案要想获得成功，就必须纠正市场与政府的双失灵。
一、中国医疗卫生事业的市场失灵
所谓市场失灵，是指缘于市场机制本身的某些缺陷和外部条件的某种限制,使得单纯的市场机制无法把资源配置到最优的状态。换言之,即使市场机制完全发挥作用，也解决不了全部问题。医疗服务的市场失灵就是指医疗卫生服务的固有特征使医疗资源仅仅通过市场机制无法达到优化配置。
医疗服务市场的失灵主要体现在以下几个方面：
1. 外部性。外部性也称为外部效应或外部影响。在一种商品的消费（或生产）过程中，当第三方虽然没有参与消费（或生产）决定却受到影响，并且不能因此而获得任何补偿或报酬，这样就产生了外部性。如果这种影响是不利的，就叫做外部成本，又叫负外部性；如果是有益的就叫做外部收益，又称为正外部性。基本医疗卫生服务就具有典型的外部性。
医疗服务大致可以分为两类，基本医疗服务和高端医疗服务，基本医疗服务具有更加明显的外部性。譬如，一些传染性疾病，如果不能得到及时治疗，就容易将疾病传染给他人，从而影响他人的健康，就产生了负外部性；而一些传染性疾病的及时治疗，不仅会降低自身得病的可能性，而且还能够减少疾病的传染，利于其他居民的健康，这便产生了正外部性。
由于一个社会既包括导致外部性的人，也包括受外部影响的人，一项活动的总体社会效益（或成本）就是个人效益（或成本）与外部效益（或成本）之和。因此，外部性的规模越大，社会与个人成本或效益之间的差距越大。按照经济学理论，市场机制的帕累托最优的条件是私人边际成本与私人边际收益相等，同时又等于其社会边际成本与社会边际收益。当私人边际成本和社会边际成本之间、私人边际收益与社会边际收益之间出现不一致，这时，经济主体行为的成本和收益会出现“外溢”的现象,也即是“成本外部化”或“收益外部化”，这样，价格机制就会受到扭曲，无法传递正确的价格信号，资源就会得不到有效配置。
在基本医疗服务市场上，由于正外部性的存在，医疗服务的提供方就会面临着边际成本往往大于边际收益的情形，这迫使他们减少基本医疗服务的提供，最终导致市场的萎缩，不能满足需求者的需要。基本医疗卫生服务的提供仅靠市场是不能够满足的，需要政府出面加以解决。2003年“非典”时期，中国公共卫生服务体系的脆弱性暴露无遗，正是由于政府的及时出面，才顺利渡过危机。
2. 信息不对称。市场要靠完全的信息指导交易者参与市场交易，以此来实现市场机制的作用，信息占有量的不对称和不完备将会导致交易行为的盲目性，从而误导致资源配置，导致市场失灵。
对于大多数商品而言，消费者基本上能够了解其价格与质量构成，即使不了解也会通过使用它而逐步了解，并根据这一信息在决定是否继续购买该产品。但是医疗服务不同于其他的商品，医疗服务的提供者（医生）和消费者（患者）之间的信息存在着不平衡。由于疾病的治疗具有很高的专业性，普通的患者通常在治疗之前根本不了解自己疾病的严重程度，不了解哪种方式适合自己，也不了解治疗会不会有效。而且，医疗大多数是不能重复的，疾病的治疗也不是标准化的，即使消费者发现某种治疗方式不适合自己，再想更换治疗方式也为时已晚。总之，不论在治疗前还是治疗后，患者都无法做出明智的选择。此时，人们在消费医疗产品的时候往往不计代价，不做理性消费，往往会挑选最贵的医疗服务。
因此，最为可行的办法就是求助于专业人士——医生。在医疗保健这个领域中，医生的权威地位和领袖气质是无与伦比的，医生所拥有的专业知识和诊疗技术及相关信息使他们始终占据着这个领域中最显要的位置。从整体上看，患者所掌握的信息是无法与医生相比的。患者一旦患上不能自愈或无法自治的疾病就只有求助于医生，这样，患者与医生就会因为信息不对称而处于不对等的地位，这种信息不平衡状况的存在赋予医疗服务提供者相当大的垄断权。倘若医患双方拥有一致的道德原则和经济利益，医生将会提供给患者最合适的治疗。然而，在市场经济下，作为具有自身利益的群体医生往往会有着追求自身经济利益最大化的冲动。那么，可以预见的是：医生将尽可能多地提供医疗保健服务，并尽可能地提高医疗服务的价格。有人认为这是造成医疗费用支出急剧上升的根本原因。这种由于医生的收入最大化目标所导致的病人对医疗保健服务的过度需求，我们称之为供给诱导需求。
自身知识的欠缺和医疗信息上的垄断地位使患者不能做出理性选择，往往只会挑选最贵的医疗服务，导致医疗服务的价格是越竞争越贵。
3. 需求的不确定性。医疗服务的需求具有不确定性。由于疾病的发生具有突发性和偶然性，人们通常无法预见自己什么时候会生病、生什么病、需要怎样的治疗等，也便难以计划开支和储蓄，以保证随时应付意外的医疗花费，一旦患有重病需要巨额的医疗费用，患者便难以承受。
在市场条件下，保险计划的制定是应对风险以及不确定性的基本措施。然而，医疗保险计划存在着逆向选择和道德风险两个问题，这会降低医疗市场的效率。
所谓逆向选择，一般是指由于个人总是从自己的利益考虑来做出决策，在交易一方掌握不公开的信息的情况下，个人的选择有可能会有损于潜在交易的另一方。在医疗保险市场，投保方往往掌握着自己的健康情况的更多信息，而保险人则缺乏潜在投保者的健康状况信息，无法区分不同投保者之间的患病风险。由于信息不对称，保险公司只能按照平均的预期医疗保健费用来确定保险费。在这样的情况下，高风险的人就会购买保险，因为此时的保险费低于完全依照他们的风险而确定的保险费；而低风险的人就可能不选择购买保险，因为此时的保险费高于完全依照他们的风险而确定的保险费。这样，保险公司的保险集合的风险就远远大于保险公司事先的预期，商业医疗保险的经营难以持续下去。这种类似于货币银行学中的“劣币驱良币”现象就是医疗保险市场中“病人”驱逐“健康人”的逆向选择现象。
道德风险：一般是指这样一种状况：针对某种风险进行投保会引起被保险人冒更大的风险或不积极采取措施防止造成损失事件发生的不利于他人的败德行为。当投保人与保险公司签订保单之后，由于保险公司无法追踪投保人在预防疾病、维护健康等方面的各种行为，投保人很可能会随心所欲、有恃无恐，从而增加出险概率、增加保险公司的额外赔付，而这在“自保”情况下是很少发生的。为了防止逆选择与道德风险的负面影响，保险公司通过设计不同的保单来甄别、遴选不同的投保群体，这种机制最终引起的一个严重后果就是将社会上最需要保险的高危人群排除在医疗安全系统之外。
通过以上分析可以发现，单纯依靠市场调节并不能解决医疗卫生资源配置的问题。这可以从中国医疗卫生事业的相关数据得到佐证：
从需求的变化来看：据统计，2005年全国卫生总费用比1978年增长了77倍；其中，居民个人现金卫生支出增加了197倍，远高于同期GDP和城乡居民家庭人均收入的增长幅度。
从供给上来看：1978~2005年间全国的医院数目仅增加了101.3%，门诊部、所增加了119.8%，医院卫生院床位增加了43.5％（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%）；同期全国医护人员的增加情况是：医生增加87.6%，医师155.2%，护士多一点，也不过231.9%。
对比来看，相对于卫生总费用增长77倍、个人卫生开支增长197倍，所有医疗卫生供给方面的变化，最高是护士增加了2倍多，医师增加1.5倍，其余包括医院、诊所、床位和医生数目的增加皆不到1倍①。需求的巨大增长并没有带来医疗服务供给的增加，供给与需求严重不均衡，这是市场失灵的重要特征。
二、中国医疗卫生事业的政府失灵
医疗资源配置的市场失灵需要政府这双有形的手加以纠正，政府干预医疗服务的手段主要包括管制、补贴、直接提供等手段。其中，管制主要是为了解决医疗服务提供方的垄断问题；补贴主要是为了解决外部性与公平性问题；直接提供既有助于解决垄断问题又有助于解决外部性问题。中国对医疗卫生事业也采取了类似的干预手段，这些手段具体包括：行政审批、官方定价以及政府的财政投入与补贴。但是，市场的失灵并非仅仅靠政府的干预就能解决的，而且往往由于信息不对称、权力寻租以及追求部门利益最大化的倾向等问题的存在，使得政府常常不能采用恰当的干预手段、干预范围以及干预强度，从而导致政府失灵。
政府失灵又称政府失败或政府缺陷，一般是指由于政府机制存在的本质上的缺失，而无法使资源配置效率达到最佳的情形。一般认为，政府失灵是政府在克服市场失灵或是市场缺陷的过程中所产生的。
中国医疗卫生事业中也存在着政府失灵的问题。
1. 行政审批。行政审批属于政府管制的手段之一。由于医疗保健是一种关乎需求者身体健康甚至生命安全的特殊商品，在医疗服务的提供方掌握专业知识并处于垄断地位的情况下，如果仅仅通过市场的自由竞争来提供医疗服务，医疗服务的需求方将面临着巨大的风险。为了尽量减少这种风险，保障人们的生命安全和健康水平，各国政府一般都会对医疗保健市场设置进入、准入条件，医疗服务的提供者必须具备一定的条件方可进入，在中国主要是通过行政审批的手段。但是，政府在进行行政审批的同时也带来了一个副产品，那就是寻租。在现代寻租理论中,一切利用行政权力获取利益的活动都可称为寻租活动，寻租所带来的经济利益又称为“租金”。寻租往往指的是用较低的贿赂成本获得较高的收益或超额利润，但是这种利润并非生产的结果。寻租不仅诱发腐败而且浪费资源，导致资源的无效配置。
中国医疗卫生市场上的寻租现象也十分严重。2000年以后，国务院将药品生产监管职能、药政管理职能和中药监管职能，一并集中交由新组建的国家药品监督管理局行使。从此，无论是经营许可证还是营业执照均需经国家药品监督管理局进行审批；同时生产已有标准的药品和申请新药生产，也需集中由国家药品监督管理局审批，行政审批权进一步集中到国家药监局的手中。这种做法似乎有利于解决行政效率低下的问题，但最为严重的后果却是导致了寻租行为的盛行。为了取得相应的行医资格或者获取一些药品的生产权，许多医疗机构、医药企业想尽各种办法甚至不惜行贿来获取相应的资格，在药监局权力如此集中而且缺乏有效监管的情况下，违规操作以及腐败行为随之出现，原国家药监局局长郑筱萸案便是寻租行为的产物，更为糟糕的是寻租所需的租金最终还是被转移到了消费者（患者）身上。
在中国，无论是何种性质的医院的设立甚至是新科室的设立都要经由卫生行政当局审批，医生和护士差不多都是聘任制，公立医院医务人员的数量，还要受到政府人事编制的严格限制。在这样的情况下，即使有合格的行医人员，如果没有国家的编制也不能进入这一系统。因此，在1997~2005年间全国医学本、专科累计招生数达到85.4万人而同期全国医生人数减少了4.7万人的奇怪现象也就容易理解了。在这里，政府的干预滑向了政府失灵。
2. 价格管制。鉴于消费者在患病时的不理性以及不具备判断医生或医院的职业能力所需的医疗信息水平，政府便充当了患者的监护人，通过政府定价或限价的方式来保证医疗服务以可以接受的水平提供，并限制供给方的垄断权力。
这个看起来似乎可行的方案在运用中却有着种种困难，单就政府的定价来讲就是一个十分棘手的问题。政府定价面临着两大难题：一是医疗服务种类繁多而且难以标准化；二是根据历史信息确定的价格往往会有时滞性，难以与当前状况相吻合。
政府制定价往往依靠的是“成本加合理收益”的准则来进行的，其中成本的核定就是一个巨大的难题。在2001年国家颁布《全国医疗服务价格项目规范（试行）》之前，共有30，000万种医疗项目，即使到现在，不到4 000种的医疗项目的成本的核算也是一个庞大的工程，在调查、取数、分摊、归类、加总、平均等定价的各个环节都将花费大量的人力和物力，成本核定的代价高昂。而且，成本核定所需的数据均是历史数据，在核定中仍需要花费相当的时间，即使数据准确，核定出的成本也难以与当前的实际相符。
政府定价面临的另外一个问题是：新的医疗技术、设备以及药品没有历史数据可依，因此难以对其价格进行核定。这样就诱使医院引进新技术、新设备，医药生产商推出新的药品，并设法提高其价格。在这些因素的共同作用下，医疗服务的人力资源的定价被压低，而层出不穷的新药品、新器械和新装备又将价格提了上去，最终使老技术和老药品的超低价与技术和新药品超高价并存于医疗的价格管制体系之中，以药养医、药价虚高的现象最终形成，导致政府失灵。
3. 财政投入与补贴。由于外部性的存在，市场上医疗服务的提供明显不足，通过政府的财政投入能够增加医疗服务的提供，削弱医疗服务提供方的垄断力。同世界上其他国家一样，中国政府也力图通过这一方式纠正市场失灵，但结果并不令人满意。
医疗体制改革以来，中国卫生总费用呈现逐年递增的趋势，其占GDP的比重在2003年已达5.6%②，超过了发展中国家的平均水平。总体来说，中国投入医疗卫生的资源并不少，但政府的投入比例却呈下降趋势。1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%，到1996年却下降为17.04%，随后的几年，政府预算占卫生总费用的比例进一步降低，直到2004年才重新达到1996年的17.04%的水平。因此，中国医疗卫生费用主要不是来源于政府，民众个人医疗费用卫生总费用的比重很大，政府投入比例偏低。
更为重要的问题是，这些有限的政府投入的流向也存在种种问题。中国医疗服务提供主体由公立医院和私立医院构成，其中公立医院出于绝对地位，以2005年为例，2005年全国82.8%的医院、95.1%的床位、90.4%的卫生人员属于国有和集体机构，其中52.8%的医院、80.1%床位、77%的卫生人员直属政府办医疗机构。政府的大部分投入都投向了公立医院，公立医院理所应当要承担起为全民提供医疗保健服务的任务，但事实并非如此，2003年的“非典”就充分暴露了中国基本医疗保健体系的脆弱。同时，由于公立医院处于绝对地位而且享受政府的补贴，其他的医院无法与其竞争，公立医院因竞争的缺乏而形成医疗服务的垄断与服务的低效率。
进一步分析，我们发现，即使同是公立医院，它们享受的政府投入也是相差很大的。目前，政府资源主要用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施、提供能力。高级医院由于其行政级别高，在行政体制内更具有影力，与政府的谈判能力更强，也更容易争取到更多的政府补助。据2004年《中国卫生统计年鉴》显示，国家对医疗机构的拨款中医院占64%，妇幼保健院占8%，城市社区医疗机构占2%，专科疾病防治院占3%。可见，有限的政府投入更多地流向了高端市场而没有用到国民的基本医疗保健上。
另外，享受公费医疗的群体占用了中国政府大部分的医疗投入。原国家卫生部副部长殷大奎曾经提到，在政府投入的医疗费用中，80％是为850万党政干部为主的群体服务的，医疗资源的分配严重不公平。并且，由于公费医疗是由国家买单，需求者的边际成本很小甚至为零，边际收益远远大于边际成本，过度消费的现象随之出现，医疗资源浪费严重。
总体上看，中国对医疗卫生事业市场失灵的纠正中存在着行政干预过多、政府投入不足且分配严重不均衡的问题，这不仅导致了严重的政府失灵，同时，政府失灵反过来又加深了市场的失灵。
三、中国医疗体制改革的基本思路
医疗体制改革的关键问题就是要纠正市场与政府双失灵。在医疗卫生事业发展中，就政府与市场关系而言，其本质是两种基本的制度安排，市场不是绝对的好,政府亦不是绝对的坏,反之亦然。这势必要求把市场与政府有机地统一协调起来,使得市场资源与政府资源得到合理、有效的配置并发挥其效用和功能。这样才能保证医疗卫生事业的最高效率和最大公平。
对效率和公平的不同理解会影响到医疗卫生体制改革的价值取向与思路，笔者认为，所谓医疗卫生事业的效率指的是社会效益和社会成本之差的最大化，关于医疗卫生事业的公平通常有两种含义：一是按照最低标准，人人都至少获得最低数量的该种商品；二是按照完全平等的原则，人人都应当享受同样多的医疗服务，笔者认为第一种含义更加符合中国的实际情况。
基于中国医疗卫生事业市场与政府双失灵的现状并结合上述分析，我们可以考虑遵循以下思路进行医疗卫生体制的改革：
1. 明确医疗卫生服务是由两个层次组成：基本医疗卫生服务和高端服务，两者不能混为一谈。基本医疗服务主要包括重大传染病的预防与治疗、一般的常见病的诊断与治疗等，基本的医疗服务能够为国民提供一个基本的健康保障，在基本医疗服务的提供上更加强调公平理念、人人享有；而高端的医疗消费，能够满足消费者的个性需要，高端医疗消费的特征是个性化、迅速、及时，更加强调效率。
2. 基本医疗服务的提供能够为国民提供基本的健康保障、保障国民的健康权与生命权，具有巨大的社会效益。由于在自由竞争市场上基本医疗服务的提供是无效率的，政府应当成为主要的提供主体，承担起维护国民健康的重大责任。具体来看，社区医院、专科疾病防治院以及妇幼保健院等应成为提供基本医疗服务的主体，全科医生也是提供基本医疗服务所必不可少的。因此，国家的资金应重点投向此类医院而不是大医院，同时，将公费医疗纳入基本医疗保险也能有效地减少医疗资源的浪费。当然，作为提供主体政府并不一定直接提供服务，通过市场购买以及引入准市场制也是必要的，具体的实施方式需要进一步探索。
3. 高端医疗服务具有特殊性，它反映了消费者的不同偏好，应当由市场来满足这部分人的需要。要想使医疗服务的提供具有效率，最需要的是合理的价格信号的指导，而医疗服务合理价格的形成需要医疗服务通过提供者之间的竞争。只有医疗服务提供者的平均利润保持在一个合理的范围内时，合理的市场价格才可形成。中国政府严格的行政审批制度以及对价格严格管制使医疗服务的提供者之间缺乏竞争，导致医疗费用高昂。为此，在高端市场上，国家应当适当放宽准入的限制、减少价格管制并为公立医院与非公立医院创造一个公平的竞争环境。可以考虑适当引入国外的医疗资源，在竞争中提升国内医院的服务效率与质量。
4. 基本医疗服务市场与高端医疗服务市场并不是割裂的，两者之间应当有一个有效的衔接。对于一些医疗服务，譬如疑难重症的治疗，基本医疗服务难以提供，一些有条件的患者可以直接到高端市场寻求满足，但是低收入患者却难以负担。为此国家需要出面来帮助这部分群体，国家帮助可以采用普遍补贴或者家计调查的方式进行，也可以动员社会力量来进行，但政府不应成为这部分医疗服务的直接提供者。
总之，中国的医疗卫生体制改革是一项复杂的系统工程，需要进行深入的考察与充分的论证，但是医疗卫生体制改革无论采取何种方案，纠正市场与政府的双重失灵都是必须要面对的问题。
注释：
①周其仁：《医改系列评论》（2）《经济观察报》，2007年1月22日。
②顾昕：《医疗卫生资源的合理配置：矫正政府与市场双失灵》，《国家行政学院学报》，2006年3月。
［参考文献］
［1］卫生部.中国卫生服务调查研究［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2004.
［2］俞宪忠.市场失灵与政府失灵［J］.学术论坛，2004，（6）.
［3］陈小安，高丽亚.市场失灵与政府失灵的经济学分析［J］.决策参考，2005，（6）.
［4］顾昕.走向有管理的市场化：中国医疗体制改革的战略选择［J］.比较经济社会体制，2005，（6）.
［5］国务院发展研究中心课题组.中国医疗卫生改革的挑战［J］.财经界，2005，（10）.
［6］廖新波.政府失灵：医疗体制改革不成功的深层次原因［J］.医院领导决策参考，2006，（3）.
［7］张建东，高建奕.西方政府失灵理论综述［J］.云南行政学院学报，2006，（5）.
责任编辑：关 华
责任校对：孙 飞