论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.298
难治性心力衰竭指症状持续存在且对各种治疗反应差的充血性心力衰竭［1］。我国2002年慢性心力衰竭(CHF)患病率0.9%，患病人数将近千万［2］。近年有增加趋势，有人调查农村患病率1.61%［3］。难治性心衰往往病程长，病情复杂，同时合并多脏器功能不全，成为死亡和临床工作面临的困难问题。
2001～2010年收治难治性心衰患者38例，从中吸取教训，积累经验，提高该类患者的诊疗水平。
38例患者中，男22例，女16例，年龄57～76岁，平均73.4岁。其中冠心病22例，高血压性心脏病6例，风湿性瓣膜病5例，扩张型心肌病5例。均为终末期严重器质性心脏病，心功能3～4级(NYHA分级)。病史8～31年，平均14.6年。伴多脏器功能不全17例。住院次数最少为第2次入院，最多第7次入院。
按照处理难治性心力衰竭的患者第一步是退回去重新检查，决定是否其他情况与心力衰竭症状有关的认识［4］。通过再次病史、查体及实验室检查，发现合并感染17例，利尿及扩血管药物过量致低血压6例(包括5例风心病)，淡漠型甲亢3例，负性肌力药物应用不当6例，未查到原因4例，1例为胃癌病痛所致，1例QRS 140ms转上级医院心脏再同步化治疗。
17例合并感染15例为肺部感染，2例为胆结石、胆囊炎。此种感染易被忽视的原因：①年龄大，免疫力低下，血象不高，没有发热等炎症表现；②全身衰竭明显，无力咳嗽或咳嗽不剧或呼吸困难等被心衰遮掩；③肺部啰音多为肺底部细小湿啰音，与心衰体征表现一致而一元化解释。肺部体征与心衰表现一致的原因可能为患者心功能差无力活动，卧床发生坠积性肺炎；④右上腹痛及上腹隐痛不适被认为是心衰引起肝淤血及胃肠淤血胃炎等。给予三代头孢菌素联合氟喹喏酮类治疗，心衰得到较好控制。
利尿及扩血管药物可减轻心脏负荷，为缓解心衰症状的常用药物，但在应用中必须注意血压，以防低血压而加重心衰。利尿剂是心衰治疗的基石，但利尿可使心衰患者的水肿液在进入血循环之前就发生低血容量，造成低血压和水肿并存。故很容易导致误判，继续应用会造成血容量进一步减少，心排血量更减少。在目前抑制重构，普遍应用ACEI剂的背景下更易导致低血压。本组患者调节药物的结果使收缩压仅升高4～6mmHg而心衰改善。因此利尿及扩血管药物的应用必须密切监测血流动力学方能获得良效。
负性肌力药物所致的6例难治性心衰均为高心病。上海地区心力衰竭的调查发现，高血压导致心力衰竭的病因36.0%。1996年Framingham心脏研究报告认为高血压患者一旦发生心力衰竭则预后不良［5］。因此，考虑到血压高为心衰原因或诱因而在抗心衰药物选择余地很小的情况下，继续或加用二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压。结果使血压下降而呼吸困难不能缓解或加重。停用后心衰改善说明钙通道阻滞药用于CHF可产生有益的作用被其交感神经、RAS及血管加压素等神经内分泌不同程度的激活所抵消，因而不适用于CHF的治疗［6］。
淡漠型甲亢时缺乏甲状腺肿大、突眼及高代谢症群而易被误诊。但其甲状腺毒血症使心肌细胞能量耗竭心衰加重。同时由于心脏病窦房结功能低下等，使甲亢难以典型表达。
对未查到原因的4例患者应用辅酶Q10及含镁极化液使心衰改善。CHF存在心肌能量不足及生化调节代谢机制紊乱。同时细胞内低钾、低镁，因为进食差以及地高辛、利尿剂的应用，使低钾、低镁更加显著。低钾的不良结果众所周知，而低镁的影响尚无一致意见。故有人建议在一些高危患者中，如重症监护的住院患者，既往心脏移植史的患者，大剂量使用利尿剂和合并低钾血症的患者，症状较重的住院患者，应重点考虑补充镁剂［7］。应用含镁极化液使钾、镁离子进入细胞内，改善心肌能量代谢，同时稳定心电，防止心律失常，有利于心肌的修复和功能的改善。
未发现文献常提到的感染性心内膜及风湿热，可能与抗菌素的普遍应用有关。尤其是口服青霉素的应用及个体诊所医务人员对抗菌素的应用态度使患者很容易应用到β类酰胺酶类抗菌素，使一些敏感性社区性链球菌等被清除。亦未发现洋地黄应用不妥。说明目前临床医师对这一古老的抗心衰药物能够合理应用。同样未发现具有负性肌力作用的β阻滞剂的应用不当引起难治性心衰。可能与临床实践中遵循指南要求，一般从小剂量开始，缓慢增加剂量，应用于病情稳定，无体液潴留者。心衰发展到难治性阶段时均已停用等因素有关。
难治性心力衰竭表现为严重左、右心衰竭、心率增快，尤以房颤的心室率难以减慢，高度水肿、各浆膜腔内积液、尿少、四肢厥冷、紫绀、脉压小，常在洋地黄用量未达到治疗量时即出现中毒症状。
难治性心衰属于CHF的阶段D，原因是多种多样的，治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置，静脉滴注正性肌力药物以缓解症状。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤或血液透析。应注意并适当处理重要的合并症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等［8］。这就要求必须认真分析每一位患者的具体情况，把握关键，才能得到满意的疗效。
参考文献
1 陈灏珠,主编.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2005:1348.
2 李小鹰.慢性心力衰竭的治疗:从治疗指南到临床实践.中华内科杂志,2005,44(7):484.
3 孙小强,李锦爽,郎玉法,等.辽宁省农村心力衰竭流行病学及治疗状况调查.中国实用内科杂志,2009,29(11):1000.
4 陈灏珠,译.心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:462.
5 孙宁玲.高血压与心力衰竭.中华心血管病杂志,2004,32(4):382.
6 杨世杰.药理学.北京:人民卫生出版社,2001:325.
7 苏文亭,张健.利尿剂在慢性心力衰竭治疗中的应用.中华心血管杂志,2011,39(8):782.
8 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志,2007,35(12):1077.
难治性心力衰竭指症状持续存在且对各种治疗反应差的充血性心力衰竭［1］。我国2002年慢性心力衰竭(CHF)患病率0.9%，患病人数将近千万［2］。近年有增加趋势，有人调查农村患病率1.61%［3］。难治性心衰往往病程长，病情复杂，同时合并多脏器功能不全，成为死亡和临床工作面临的困难问题。
2001～2010年收治难治性心衰患者38例，从中吸取教训，积累经验，提高该类患者的诊疗水平。
38例患者中，男22例，女16例，年龄57～76岁，平均73.4岁。其中冠心病22例，高血压性心脏病6例，风湿性瓣膜病5例，扩张型心肌病5例。均为终末期严重器质性心脏病，心功能3～4级(NYHA分级)。病史8～31年，平均14.6年。伴多脏器功能不全17例。住院次数最少为第2次入院，最多第7次入院。
按照处理难治性心力衰竭的患者第一步是退回去重新检查，决定是否其他情况与心力衰竭症状有关的认识［4］。通过再次病史、查体及实验室检查，发现合并感染17例，利尿及扩血管药物过量致低血压6例(包括5例风心病)，淡漠型甲亢3例，负性肌力药物应用不当6例，未查到原因4例，1例为胃癌病痛所致，1例QRS 140ms转上级医院心脏再同步化治疗。
17例合并感染15例为肺部感染，2例为胆结石、胆囊炎。此种感染易被忽视的原因：①年龄大，免疫力低下，血象不高，没有发热等炎症表现；②全身衰竭明显，无力咳嗽或咳嗽不剧或呼吸困难等被心衰遮掩；③肺部啰音多为肺底部细小湿啰音，与心衰体征表现一致而一元化解释。肺部体征与心衰表现一致的原因可能为患者心功能差无力活动，卧床发生坠积性肺炎；④右上腹痛及上腹隐痛不适被认为是心衰引起肝淤血及胃肠淤血胃炎等。给予三代头孢菌素联合氟喹喏酮类治疗，心衰得到较好控制。
利尿及扩血管药物可减轻心脏负荷，为缓解心衰症状的常用药物，但在应用中必须注意血压，以防低血压而加重心衰。利尿剂是心衰治疗的基石，但利尿可使心衰患者的水肿液在进入血循环之前就发生低血容量，造成低血压和水肿并存。故很容易导致误判，继续应用会造成血容量进一步减少，心排血量更减少。在目前抑制重构，普遍应用ACEI剂的背景下更易导致低血压。本组患者调节药物的结果使收缩压仅升高4～6mmHg而心衰改善。因此利尿及扩血管药物的应用必须密切监测血流动力学方能获得良效。
负性肌力药物所致的6例难治性心衰均为高心病。上海地区心力衰竭的调查发现，高血压导致心力衰竭的病因36.0%。1996年Framingham心脏研究报告认为高血压患者一旦发生心力衰竭则预后不良［5］。因此，考虑到血压高为心衰原因或诱因而在抗心衰药物选择余地很小的情况下，继续或加用二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压。结果使血压下降而呼吸困难不能缓解或加重。停用后心衰改善说明钙通道阻滞药用于CHF可产生有益的作用被其交感神经、RAS及血管加压素等神经内分泌不同程度的激活所抵消，因而不适用于CHF的治疗［6］。
淡漠型甲亢时缺乏甲状腺肿大、突眼及高代谢症群而易被误诊。但其甲状腺毒血症使心肌细胞能量耗竭心衰加重。同时由于心脏病窦房结功能低下等，使甲亢难以典型表达。
对未查到原因的4例患者应用辅酶Q10及含镁极化液使心衰改善。CHF存在心肌能量不足及生化调节代谢机制紊乱。同时细胞内低钾、低镁，因为进食差以及地高辛、利尿剂的应用，使低钾、低镁更加显著。低钾的不良结果众所周知，而低镁的影响尚无一致意见。故有人建议在一些高危患者中，如重症监护的住院患者，既往心脏移植史的患者，大剂量使用利尿剂和合并低钾血症的患者，症状较重的住院患者，应重点考虑补充镁剂［7］。应用含镁极化液使钾、镁离子进入细胞内，改善心肌能量代谢，同时稳定心电，防止心律失常，有利于心肌的修复和功能的改善。
未发现文献常提到的感染性心内膜及风湿热，可能与抗菌素的普遍应用有关。尤其是口服青霉素的应用及个体诊所医务人员对抗菌素的应用态度使患者很容易应用到β类酰胺酶类抗菌素，使一些敏感性社区性链球菌等被清除。亦未发现洋地黄应用不妥。说明目前临床医师对这一古老的抗心衰药物能够合理应用。同样未发现具有负性肌力作用的β阻滞剂的应用不当引起难治性心衰。可能与临床实践中遵循指南要求，一般从小剂量开始，缓慢增加剂量，应用于病情稳定，无体液潴留者。心衰发展到难治性阶段时均已停用等因素有关。
难治性心力衰竭表现为严重左、右心衰竭、心率增快，尤以房颤的心室率难以减慢，高度水肿、各浆膜腔内积液、尿少、四肢厥冷、紫绀、脉压小，常在洋地黄用量未达到治疗量时即出现中毒症状。
难治性心衰属于CHF的阶段D，原因是多种多样的，治疗包括所有阶段A、B、C的措施，并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置，静脉滴注正性肌力药物以缓解症状。如果肾功能不全严重，水肿又变成难治性，可应用超滤或血液透析。应注意并适当处理重要的合并症，如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等［8］。这就要求必须认真分析每一位患者的具体情况，把握关键，才能得到满意的疗效。
参考文献
1 陈灏珠,主编.实用内科学.北京:人民卫生出版社,2005:1348.
2 李小鹰.慢性心力衰竭的治疗:从治疗指南到临床实践.中华内科杂志,2005,44(7):484.
3 孙小强,李锦爽,郎玉法,等.辽宁省农村心力衰竭流行病学及治疗状况调查.中国实用内科杂志,2009,29(11):1000.
4 陈灏珠,译.心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社,2001:462.
5 孙宁玲.高血压与心力衰竭.中华心血管病杂志,2004,32(4):382.
6 杨世杰.药理学.北京:人民卫生出版社,2001:325.
7 苏文亭,张健.利尿剂在慢性心力衰竭治疗中的应用.中华心血管杂志,2011,39(8):782.
8 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志,2007,35(12):1077.