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摘要：目的 比较慢性肺源性心脏病患者不同中医辨证分型的心功能差异情况，为慢性肺心病辨证分型提供一定参考。方法 选取符合诊断标准的慢性肺源性心脏病患者，进行中医辨证分型、心脏彩超和hsCPR检测，将不同证型患者的心功能指标2组间比较，研究各证型间心功能差异性。结果 共纳入慢性肺源性心脏病患者共101例，按中医辨证分型为痰浊阻肺组、痰热郁肺组、肺肾气虚组、阳虚水泛组，其中痰浊阻肺组/痰热郁肺组与肺肾气虚组和阳虚水泛组的2组间比较，其中RV、RVOT、PASA差异有统计学意义（P<0.05），痰浊阻肺组和痰热郁肺组的RV、RVOT、PASA差异无统计学意义（P>0.05），各组LVEF、hsCPR 2组间比较差异无统计学意义（P>0.05），RV、RVOT、PASP均值从高到低依次为阳虚水泛组、肺肾气虚组、痰热郁肺组和痰浊阻肺组。结论 4组肺心病患者病情严重程度与证型有关，不同证型肺心病患者的心功能情况具有一定差异性，可为肺心病的中医辨证客观化提供部分依据。
关键词：慢性肺源性心脏病;辨证分型;心功能
中图分类号：R541.5 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）09-0046-03
慢性肺源性心脏病（CPHD），简称肺心病，是由各种原因导致肺血管阻力增加，引起肺动脉高压，最终导致右心室肥厚和（或）扩张的疾病[1]。该病属祖国医学“肺账”和“喘证”等范畴，本病多属本虚标实，以久病肺虚为基础，后期常累及心肾等重要脏器，可导致患者心功能异常，伴或不伴右心衰竭。本研究分析了慢性肺源性心脏病不同中医证型之间心脏功能变化，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 選择2019年12月-2020年11月昆明市禄劝彝族苗族自治县中医院内一科心血管组和呼吸组收治的慢性肺源性心脏病患者作为研究对象。本次研究共纳入101例CPHD患者，男73例，女28例;平均年龄73.24±8.19岁。其中痰浊阻肺证26例;痰热郁肺证23例;肺肾气虚证27例;阳虚水泛证25例。不同证候的4组患者年龄、性别分布差异无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 符合《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南》[2]的诊断标准。
1.2.2 中医证候诊断标准 参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南》中“肺账”的诊断标准”。（1）痰浊阻肺证：胸满闷，喘息，咳嗽痰多，色白黏腻，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔腻或浊腻，脉滑。（2）痰热郁肺证：喘息气粗，胸满，烦躁，痰黄，黏稠难咯，或伴身热，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或苔黄腻，脉滑数。（3）阳虚水泛证：心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。（4）肺肾气虚证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳痰白如沫，咯吐不利，或腰膝酸软，小便清长，舌淡，脉沉细[3]。
1.3 纳入标准 （1）符合慢性肺源性心脏病诊断标准者。（2）年龄大于30岁小于90岁者。（3）中医证型诊断由两名主治医师以上者确定，若两名医师诊断结果不一致，进行重新辨证和小组讨论确定最终证型。
1.4 排除标准 （1）伴有急性感染和急性冠脉综合征者。（2）急性肺源性心脏病患者。（3）合并除心肺系统外严重疾病患者。（4）患有先天性疾病患者。（5）依从性较差患者。
1.4 观察指标
1.4.1 证候判定 主要观察慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、喘息、胸闷以及伴随的症状，根据中医望、闻、问、切四诊结果，综合分析，归纳证候分型。
1.4.2 心脏彩色多普勒超声检查 以患者入院当日药物治疗前心脏超声检查为准，选取指标为右心室径（RV）、右室流出道（RVOT）、肺动脉收缩压（PASP）、左室射血分数（LVEF）。超敏C反应蛋白（hs-CPR）检测采用胶原凝集反应法，采患者入院当日未进行药物治疗前血清进行检测。
1.5 诊断仪器
1.5.1 彩色多普勒超声检测 PHILIPS公司IU22彩色多普勒超声诊断仪，记录各组患者心脏右室径（RV）、右室流出道（RVOT）、肺动脉收缩压（PASP）、左室射血分数（LVEF）和其他相关指标。
1.5.2 超敏C反应蛋白检测 hs-CRP试剂盒Boditech公司生产（批号：20163023），各组患者入院第2 d晨空腹采静脉血 3mL/管，1300r/min离心10 min，分离血清，运用免疫层析法测定血清超敏C反应蛋白浓度，按照试剂盒说明进行操作。
1.6 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。计数资料用频数表示;计量资料均数±标准差表示，不同证型两2组间比较，服从正态分布和方差齐性的采用LSD-t检验，不服从正态分布采用非参数检验，以P<0.05为差异有统计学差异。
2 结果
2.1 一般资料 4组证型CPHD患者各项心功能水平和超敏C反应蛋白比较 通过多个样本均数间多重比较的LSD-t检验对4组不同证型CPHD患者右室径（RV）、右室流出道（RVOT）、肺动脉收缩压（PASP）、左室射血分数（LVEF）比较结果：4组证型CPHD患者的RV组间比较中，痰浊阻肺组与肺肾气虚组、痰浊阻肺组与阳虚水泛组、痰热郁肺组与肺肾气虚组、痰热郁肺组与阳虚水泛组、肺肾气虚组与阳虚水泛组差异均有统计学意义（P<0.05），其余各组间差异无统计学意义（P>0.05）。4组证型CPHD患者RVOT组间比较中，痰浊阻肺组与肺肾气虚组、痰浊阻肺组与阳虚水泛组、痰热郁肺组与肺肾气虚组、痰热郁肺组与阳虚水泛组、肺肾气虚组与阳虚水泛组差异均有统计学意义（P<0.05），其余各组间差异无统计学意义（P>0.05）。4组证型CPHD患者的PASP组间比较中，痰浊阻肺组与肺肾气虚组、痰浊阻肺组与阳虚水泛组、痰热郁肺组与肺肾气虚组、痰热郁肺组与阳虚水泛肺肾气虚与阳虚水泛组差异均有统计学意义（P<0.05），其余各组间差异无统计学意义（P>0.05）。4组证型CPHD患者的左室射血分数LVEF两2组间比较中，各组差异均无统计学意义（P>0.05）。4组不同证型CPHD患者的RV、RVOT、PASP的均值从高到低依次为阳虚水泛组、肺肾气虚组、痰热郁肺组和痰浊阻肺组，非参数检验对4组证型CPHD患者血清超敏C反应蛋白（hsCPR）水平比较，所有组别均无统计学差异（P>0.05）。详见表3。 3 讨论
慢性肺源性心脏病因支气管、胸廓、肺血管病变导致肺血管阻力增加，后产生肺动脉高压，继而影响右心室的结构和功能改变。在所有导致肺动脉高压的原因中慢性阻塞性肺病约占90%，缺氧是最主要增加肺血管阻力的因素，由于长期肺动脉高压，右心室肥大，最终可导致右心衰竭。该病属祖国医学“肺账”范畴，中医学认为，肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作导致肺气胀满的一种病症，病程迁延不愈，症状与慢性阻塞性肺部和肺源性心脏病相同，以“咳、痰、喘、满”为主。《寿世保元》云：“肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不鸣，痰涎壅塞”。病理情况下，肺病及肾即金不生水，肾气衰败，肺不主气，肾不纳气，症状表现为呼多吸少，动则喘甚;后期病及于心，心脉通于肺，肺气虚，则肺的治节失司，影响心气，同时心阳根源于肾，肾的命门火衰后，也可出现心阳虚衰，出现喘脱症状。肺胀以久病肺虚和感受外邪为发病基础，慢性肺源性心脏病患者也常伴长期慢性阻塞性肺病病史，在肺部感染时症状加重。肺账病位在肺，继则影响脾肾，后期影响心，与肺心病最终可发展为心力衰竭路径相同。
本次研究中，各組CPHD患者以老年人为主，与流行病学的研究一致，各组证型中的男性数量明显高于女性，可能与吸烟与慢性阻塞性肺病患病率有关。研究发现，4组证型CPHD患者的右室径RV、右室流出道RVOT和肺动脉收缩压PASP均值从高到低依次为阳虚水泛组、肺肾气虚组、痰热郁肺组和痰浊阻肺组，阳虚水泛组患者常伴右心衰竭，心功能差，症状表现为体循环淤血，心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，右室后负荷增加，右心室肥厚明显，肺动脉收缩压多为重度。肺肾气虚组各指标相对阳虚水泛组相对较轻，症状表现为咳喘短气，倦怠懒言，右心室肥厚程度较明显，肺动脉收缩压多为中度到重度，伴或不伴心力衰竭。痰热郁肺组和痰浊阻肺组各指标差异不明显，2组证型常见于CPHD合并慢性阻塞性肺病急性加重期患者，症状表现为胸满闷，喘息，咳嗽痰多，色白黏腻或黄稠，右心室肥厚程度较轻，肺动脉收缩压多为轻度到中度，较少伴有右心衰竭。四4种中医证型与CPHD病情轻重和发展进程相关，4组证型CPHD患者的左室射血分数LVEF差异无统计学意义，不同证型的CPHD患者的心室射血功能未表现出差异。超敏C反应蛋白是各种心血管危险事件预测因子之一，对心血管预后判断起重要作用[4]，本次研究显示4组证型CPHD的hsCPR水平无明显差异。
右心室增厚情况和肺动脉压是诊断CPHD的重要指标之一[5-6]。研究发现，不同证型的CPHD，右心室径（RV）、右室流出道（RVOT）、肺动脉收缩压（PASP）呈现差异，且四种中医证型与CPHD病情轻重和发展进程相关，可考虑作为CPHD辨证分型的参考依据。辨证分型是进行中医辨证论治的不可缺失的关键部分，本次研究为中医辨证的客观化提供了部分依据。
参考文献：
[1]韩晓庆，蒋雨宸等.酚妥拉明对慢性肺源性心脏病患者N末端B型钠尿肽前体、血气分析、超敏C反应蛋白和血浆D二聚体的影响[J].中国综合临床，2017，33（4）：292-295.
[2]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组.慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018）[J].中华全科医师杂志，2018，17（12）：959-965.
[3]王笑丹，张培彤.关于证候规范化的思考[J].中华中医药杂志，2017，32（8）：3570-3588.
[4]王庆蕊.超敏c反应蛋白与血尿酸检测对慢性肺源性心脏病的临床意义[J].中国综合临床，2015，31（1）：65-69.
[5]Baggel，Lilienberg G，Nysirom S O，et a1.Coagulation.fibrinolysis and bleeding after open heart surgery[J].Stand J Thorac Cardio Vase Surg，1986，20：151-160.
[6]兆英，杨善清.肺心病左心功能检测的临床分析[J].心功能杂志，1999，11：181-182.
（收稿日期：2021-02-28）
关键词：慢性肺源性心脏病;辨证分型;心功能
中图分类号：R541.5 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）09-0046-03
慢性肺源性心脏病（CPHD），简称肺心病，是由各种原因导致肺血管阻力增加，引起肺动脉高压，最终导致右心室肥厚和（或）扩张的疾病[1]。该病属祖国医学“肺账”和“喘证”等范畴，本病多属本虚标实，以久病肺虚为基础，后期常累及心肾等重要脏器，可导致患者心功能异常，伴或不伴右心衰竭。本研究分析了慢性肺源性心脏病不同中医证型之间心脏功能变化，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 選择2019年12月-2020年11月昆明市禄劝彝族苗族自治县中医院内一科心血管组和呼吸组收治的慢性肺源性心脏病患者作为研究对象。本次研究共纳入101例CPHD患者，男73例，女28例;平均年龄73.24±8.19岁。其中痰浊阻肺证26例;痰热郁肺证23例;肺肾气虚证27例;阳虚水泛证25例。不同证候的4组患者年龄、性别分布差异无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 符合《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南》[2]的诊断标准。
1.2.2 中医证候诊断标准 参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南》中“肺账”的诊断标准”。（1）痰浊阻肺证：胸满闷，喘息，咳嗽痰多，色白黏腻，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔腻或浊腻，脉滑。（2）痰热郁肺证：喘息气粗，胸满，烦躁，痰黄，黏稠难咯，或伴身热，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或苔黄腻，脉滑数。（3）阳虚水泛证：心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖质黯，苔白滑，脉沉细。（4）肺肾气虚证：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳痰白如沫，咯吐不利，或腰膝酸软，小便清长，舌淡，脉沉细[3]。
1.3 纳入标准 （1）符合慢性肺源性心脏病诊断标准者。（2）年龄大于30岁小于90岁者。（3）中医证型诊断由两名主治医师以上者确定，若两名医师诊断结果不一致，进行重新辨证和小组讨论确定最终证型。
1.4 排除标准 （1）伴有急性感染和急性冠脉综合征者。（2）急性肺源性心脏病患者。（3）合并除心肺系统外严重疾病患者。（4）患有先天性疾病患者。（5）依从性较差患者。
1.4 观察指标
1.4.1 证候判定 主要观察慢性咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难、喘息、胸闷以及伴随的症状，根据中医望、闻、问、切四诊结果，综合分析，归纳证候分型。
1.4.2 心脏彩色多普勒超声检查 以患者入院当日药物治疗前心脏超声检查为准，选取指标为右心室径（RV）、右室流出道（RVOT）、肺动脉收缩压（PASP）、左室射血分数（LVEF）。超敏C反应蛋白（hs-CPR）检测采用胶原凝集反应法，采患者入院当日未进行药物治疗前血清进行检测。
1.5 诊断仪器
1.5.1 彩色多普勒超声检测 PHILIPS公司IU22彩色多普勒超声诊断仪，记录各组患者心脏右室径（RV）、右室流出道（RVOT）、肺动脉收缩压（PASP）、左室射血分数（LVEF）和其他相关指标。
1.5.2 超敏C反应蛋白检测 hs-CRP试剂盒Boditech公司生产（批号：20163023），各组患者入院第2 d晨空腹采静脉血 3mL/管，1300r/min离心10 min，分离血清，运用免疫层析法测定血清超敏C反应蛋白浓度，按照试剂盒说明进行操作。
1.6 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件对数据进行分析。计数资料用频数表示;计量资料均数±标准差表示，不同证型两2组间比较，服从正态分布和方差齐性的采用LSD-t检验，不服从正态分布采用非参数检验，以P<0.05为差异有统计学差异。
2 结果
2.1 一般资料 4组证型CPHD患者各项心功能水平和超敏C反应蛋白比较 通过多个样本均数间多重比较的LSD-t检验对4组不同证型CPHD患者右室径（RV）、右室流出道（RVOT）、肺动脉收缩压（PASP）、左室射血分数（LVEF）比较结果：4组证型CPHD患者的RV组间比较中，痰浊阻肺组与肺肾气虚组、痰浊阻肺组与阳虚水泛组、痰热郁肺组与肺肾气虚组、痰热郁肺组与阳虚水泛组、肺肾气虚组与阳虚水泛组差异均有统计学意义（P<0.05），其余各组间差异无统计学意义（P>0.05）。4组证型CPHD患者RVOT组间比较中，痰浊阻肺组与肺肾气虚组、痰浊阻肺组与阳虚水泛组、痰热郁肺组与肺肾气虚组、痰热郁肺组与阳虚水泛组、肺肾气虚组与阳虚水泛组差异均有统计学意义（P<0.05），其余各组间差异无统计学意义（P>0.05）。4组证型CPHD患者的PASP组间比较中，痰浊阻肺组与肺肾气虚组、痰浊阻肺组与阳虚水泛组、痰热郁肺组与肺肾气虚组、痰热郁肺组与阳虚水泛肺肾气虚与阳虚水泛组差异均有统计学意义（P<0.05），其余各组间差异无统计学意义（P>0.05）。4组证型CPHD患者的左室射血分数LVEF两2组间比较中，各组差异均无统计学意义（P>0.05）。4组不同证型CPHD患者的RV、RVOT、PASP的均值从高到低依次为阳虚水泛组、肺肾气虚组、痰热郁肺组和痰浊阻肺组，非参数检验对4组证型CPHD患者血清超敏C反应蛋白（hsCPR）水平比较，所有组别均无统计学差异（P>0.05）。详见表3。 3 讨论
慢性肺源性心脏病因支气管、胸廓、肺血管病变导致肺血管阻力增加，后产生肺动脉高压，继而影响右心室的结构和功能改变。在所有导致肺动脉高压的原因中慢性阻塞性肺病约占90%，缺氧是最主要增加肺血管阻力的因素，由于长期肺动脉高压，右心室肥大，最终可导致右心衰竭。该病属祖国医学“肺账”范畴，中医学认为，肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作导致肺气胀满的一种病症，病程迁延不愈，症状与慢性阻塞性肺部和肺源性心脏病相同，以“咳、痰、喘、满”为主。《寿世保元》云：“肺胀喘满，膈高气急，两胁煽动，陷下作坑，两鼻窍张，闷乱嗽渴，声嘎不鸣，痰涎壅塞”。病理情况下，肺病及肾即金不生水，肾气衰败，肺不主气，肾不纳气，症状表现为呼多吸少，动则喘甚;后期病及于心，心脉通于肺，肺气虚，则肺的治节失司，影响心气，同时心阳根源于肾，肾的命门火衰后，也可出现心阳虚衰，出现喘脱症状。肺胀以久病肺虚和感受外邪为发病基础，慢性肺源性心脏病患者也常伴长期慢性阻塞性肺病病史，在肺部感染时症状加重。肺账病位在肺，继则影响脾肾，后期影响心，与肺心病最终可发展为心力衰竭路径相同。
本次研究中，各組CPHD患者以老年人为主，与流行病学的研究一致，各组证型中的男性数量明显高于女性，可能与吸烟与慢性阻塞性肺病患病率有关。研究发现，4组证型CPHD患者的右室径RV、右室流出道RVOT和肺动脉收缩压PASP均值从高到低依次为阳虚水泛组、肺肾气虚组、痰热郁肺组和痰浊阻肺组，阳虚水泛组患者常伴右心衰竭，心功能差，症状表现为体循环淤血，心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，右室后负荷增加，右心室肥厚明显，肺动脉收缩压多为重度。肺肾气虚组各指标相对阳虚水泛组相对较轻，症状表现为咳喘短气，倦怠懒言，右心室肥厚程度较明显，肺动脉收缩压多为中度到重度，伴或不伴心力衰竭。痰热郁肺组和痰浊阻肺组各指标差异不明显，2组证型常见于CPHD合并慢性阻塞性肺病急性加重期患者，症状表现为胸满闷，喘息，咳嗽痰多，色白黏腻或黄稠，右心室肥厚程度较轻，肺动脉收缩压多为轻度到中度，较少伴有右心衰竭。四4种中医证型与CPHD病情轻重和发展进程相关，4组证型CPHD患者的左室射血分数LVEF差异无统计学意义，不同证型的CPHD患者的心室射血功能未表现出差异。超敏C反应蛋白是各种心血管危险事件预测因子之一，对心血管预后判断起重要作用[4]，本次研究显示4组证型CPHD的hsCPR水平无明显差异。
右心室增厚情况和肺动脉压是诊断CPHD的重要指标之一[5-6]。研究发现，不同证型的CPHD，右心室径（RV）、右室流出道（RVOT）、肺动脉收缩压（PASP）呈现差异，且四种中医证型与CPHD病情轻重和发展进程相关，可考虑作为CPHD辨证分型的参考依据。辨证分型是进行中医辨证论治的不可缺失的关键部分，本次研究为中医辨证的客观化提供了部分依据。
参考文献：
[1]韩晓庆，蒋雨宸等.酚妥拉明对慢性肺源性心脏病患者N末端B型钠尿肽前体、血气分析、超敏C反应蛋白和血浆D二聚体的影响[J].中国综合临床，2017，33（4）：292-295.
[2]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组.慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（2018）[J].中华全科医师杂志，2018，17（12）：959-965.
[3]王笑丹，张培彤.关于证候规范化的思考[J].中华中医药杂志，2017，32（8）：3570-3588.
[4]王庆蕊.超敏c反应蛋白与血尿酸检测对慢性肺源性心脏病的临床意义[J].中国综合临床，2015，31（1）：65-69.
[5]Baggel，Lilienberg G，Nysirom S O，et a1.Coagulation.fibrinolysis and bleeding after open heart surgery[J].Stand J Thorac Cardio Vase Surg，1986，20：151-160.
[6]兆英，杨善清.肺心病左心功能检测的临床分析[J].心功能杂志，1999，11：181-182.
（收稿日期：2021-02-28）