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同一患者同一次住院期间因一次手术并发症、医疗差错失误、检验检查结果误差等原因造成的二次或二次以上手术，称为非计划二次手术（un-planned reoperation），或称为非预期重返手术室（unplanned return to operating room），简称“非二”[1]。非计划二次手术因延长住院时间、增加患者负担、产生医疗纠纷风险，已成为医疗质量评价指标体系中重要的负性指标[2-4]，受到国内外医院管理者的关注。近年来，我院收容量不断增加，年手术量达7万台次以上，高龄、危重、急诊、肿瘤等高危手术数量不断攀升。在这种形势下，为保证医疗安全，实现零纠纷目标，我院自2010年起，对非计划二次手术这一重返类指标进行了重点管控，取得了显著的成效。