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[摘要] 目的 探讨椎弓根钉内固定联合融合治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法 对我院2006年12月～2008年6月收治的34例腰椎间盘突出症患者应用椎弓根螺钉固定，联合自体骨填塞Cage行椎间融合术进行治疗。结果 全部患者切口均一期愈合。随访时间6～24个月，平均13.9个月。优21 例，良10例，可3例，优良率91.2%，未出现椎弓根螺钉松动、断裂现象。结论 经后路椎弓根钉内固定加椎间植骨融合是目前治疗腰椎间盘突出症有效的方法之一。
[关键词] 腰椎间盘突出症； 椎弓根钉； 内固定； 融合
[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-51-02
Observation on the Pedicle Screw Fixation Joint Fusion for the Treatment of Lumbar Disc Herniation
CHEN Jupeng
First District in Department of Surgery，Pengpai Commemoratal Hospital in Haifeng County，Guangdong 516400
[Abstract] ObjectiveTo investigate the pedicle screw fixation combined treatment of lumbar intervertebral disc fusion effect. MethodsFrom December 2006 to June 2008 34 cases of patients were treated with lumbar disc herniation application pedicle screw fixation，autologous bone filling line Cage fusion surgery for surgical treatment. ResultsAll patients with homogeneous incision healed. Follow-up time from 6 to 24 months，an average of 13.9 months. Excellent in 21 cases，good in 10 cases，3 cases，the good rate of 91.2%，no pedicle screw loose，fracture phenomenon. ConclusionThe posterior pedicle screw fixation and interbody fusion in treatment of lumbar disc herniation is one effective way.
[Key Words]Lumbar disc herniation； Pedicle screw； Fixation； Integration
對于腰椎间盘突出症的治疗，虽然经后路椎板开窗减压髓核摘除的术后疗效报道满意率较高，但远期疗效优良率不容乐观[1]。后路椎弓根钉内固定加椎间植骨融合是目前治疗腰椎间盘突出症有效的方法之一。2006年12月～2008年6月本院对34例腰椎间盘突出症患者应用椎弓根螺钉固定，联合自体骨填塞Cage行椎间融合术进行手术治
疗，取得了满意疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组34例患者中男20例，女14例；年龄28～64岁，平均41岁；病程6个月～3年。全部病例均有典型的腰腿痛病史。保守治疗后无效或反复发作半年以上。X线、CT及MR I均证实腰椎间盘突出症的诊断。其中单突出29例，L4-5突出19例，L5-S1 突出10例，L4-5，L5-S1 双突出5例。
1.2 方法
全麻俯卧位，适当延长原切口，显露原减压部位远近端椎体的关节突关节及横突，应用AO法确定进钉点，C形臂X线机监视下置入椎弓根螺钉。锐性分离残留椎板与瘢痕结合部，扩大减压侧隐窝及神经根管，如瘢痕与神经根粘连紧密，先用骨刀去除关节突关节内侧部分，暴露神经根外侧份，然后追踪分离；如瘢痕与硬脊膜紧密粘连，不必强行分离。根据初次手术椎板切除范围、有无合并椎管狭窄采用扩大半椎板或全椎板减压术。向内牵开神经根，彻底摘除突出髓核组织，用绞刀及刮匙去除终板软骨备用。安装连接杆，撑开椎间隙去除终板，植入合适长度及高度椎间融合器（自体椎板碎骨填塞植骨），适度加压后锁紧螺帽。C形臂X线机透视椎弓根螺钉及椎间融合器位置满意，生理盐水彻底冲洗手术野，放置负压引流后逐层缝合切口。一般选用单枚Cage斜向放置，如合并有椎体不稳或滑脱者宜平行放入2枚Cage，以提高植骨融合率。
术后48h内拔除引流管，抗生素预防感染3～5d，视术中神经根受压情况给予3～5d脱水消肿处理。3d后开始腰背肌训练，4～6周后戴腰围下床活动。术后1.5、3、6个月门诊摄片复查。
2 结果
术中出现硬膜囊破裂1例，神经根挫伤1例，经术中修补等对症处理无后遗症。全部患者切口均一期愈合。全部获随访，时间为6～24个月，平均13.9个月。腰腿痛得到不同程度改善，按Macnab[2]标准进行评价：本组优21 例，良10例，可3例，优良率91.2%。未出现椎弓根螺钉松动、断裂现象。
3 讨论
腰椎间盘突出症传统治疗以摘除椎间盘、后路关节突单纯植骨为主。其缺点为患者卧床时间长，植骨愈合不理想，腰痛缓解不明显。腰椎的前部结构主要是脊柱负重功能，后部结构主要是协调运动和稳定性。腰椎间盘突出后路手术造成了脊柱后柱的损伤，椎间盘的摘除造成了椎体前后韧带松弛，加之术前患者即有腰椎不稳定，术后患者有腰痛[3]。笔者采用椎间融合器并后路椎弓根钉系统内固定，增加了脊柱前后部的稳定性，术后无明显腰痛，取得了较好的效果。此手术方法提高了手术的远期效果，不失为治疗腰椎间盘突出较好的方法之一。
随着脊柱内固定器械不断涌现，使脊柱外科的矫形、即刻稳定及融合率得到很大提高。目前椎弓根螺钉系统的力学优越性和正确植入的安全性已被越来越多的人所认同和接受，但对于腰椎经椎弓根螺钉固定系统在腰椎间盘突出症中应用的适应证的选择尚无统一标准。
笔者认为应用的适应证为：①腰椎间盘突出症术前伴有腰椎失稳。除临床诊断为腰椎间盘突出症外，同时有局限性的下腰痛，伴随臀部或大腿后部的牵涉痛，卧床或腰围保护下症状能缓解或消失，站立时疼痛加重，棘突出现阶梯状或过度活动。经过伸过屈动力位X线片显示，椎体后缘位移L3-5 > 3mm，L5-S1 > 5mm 或病变椎间隙终板成角> 10°可诊断为腰椎失稳；②预测术后可能存在医源性腰椎不稳定者，尤其是极外侧突出、多节段突出，常规手术减压范围广泛，对后部结构损伤较大，伤及关节突，影响腰椎稳定性者；③腰椎间盘突出伴有腰椎滑脱、骨折、肿瘤等需要复位固定者；④腰椎手术失败后再次手术者，由于手术范围更为广泛，对腰椎稳定有影响者。
椎弓根螺钉内固定术后路椎间植骨的生物力学研究证明，脊柱运动单位在承受压缩剪切和旋转应力时前中柱作融合对脊柱的稳定性帮助最大，符合脊柱生物力学要求[4]。大量研究显示，Cage 能支撑和稳定前柱、撑开椎间隙、恢复椎间盘与椎间孔的高度和恢复腰椎生理曲度；避免传统植骨术的远期植骨块塌陷，提供即刻与远期的稳定性，空隙可供松质骨的长入，获得充足血供，避免了自体取髂骨等并发症的发生。椎间植骨融合器与椎弓根钉系统联合应用能达到真正意义上的脊柱三柱固定。本文对34例腰椎间盘突出症患者应用椎弓根螺钉固定，联合自体骨填塞Cage行椎间融合术进行手术治疗，优21 例，良10例，可3例，优良率91.2%，未出现椎弓根螺钉松动、断裂现象。因此，经后路椎弓根钉内固定加椎间植骨融合是目前治疗腰椎间盘突出症有效的方法之一。
[参考文献]
[1] 朱立国，王尚全，杨克新，等. 腰椎经椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：94.
[2] 刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M]. 北京：科学技术出版社，2005：321-322.
[3] 朱守荣，刘郑，肖嵩华，等. 腰椎间盘突出症术后原间隙再突出的病因分析和策略[J]. 脊柱外科杂志，2007，5（2）：77-79.
[4] 韩德韬，吴宏，汤发强，等. 下腰椎不稳综合征的生物力学机制与手术治疗（附30例报告）[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，19（1）：13.
（收稿日期：2008-12-29）
[关键词] 腰椎间盘突出症； 椎弓根钉； 内固定； 融合
[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-51-02
Observation on the Pedicle Screw Fixation Joint Fusion for the Treatment of Lumbar Disc Herniation
CHEN Jupeng
First District in Department of Surgery，Pengpai Commemoratal Hospital in Haifeng County，Guangdong 516400
[Abstract] ObjectiveTo investigate the pedicle screw fixation combined treatment of lumbar intervertebral disc fusion effect. MethodsFrom December 2006 to June 2008 34 cases of patients were treated with lumbar disc herniation application pedicle screw fixation，autologous bone filling line Cage fusion surgery for surgical treatment. ResultsAll patients with homogeneous incision healed. Follow-up time from 6 to 24 months，an average of 13.9 months. Excellent in 21 cases，good in 10 cases，3 cases，the good rate of 91.2%，no pedicle screw loose，fracture phenomenon. ConclusionThe posterior pedicle screw fixation and interbody fusion in treatment of lumbar disc herniation is one effective way.
[Key Words]Lumbar disc herniation； Pedicle screw； Fixation； Integration
對于腰椎间盘突出症的治疗，虽然经后路椎板开窗减压髓核摘除的术后疗效报道满意率较高，但远期疗效优良率不容乐观[1]。后路椎弓根钉内固定加椎间植骨融合是目前治疗腰椎间盘突出症有效的方法之一。2006年12月～2008年6月本院对34例腰椎间盘突出症患者应用椎弓根螺钉固定，联合自体骨填塞Cage行椎间融合术进行手术治
疗，取得了满意疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组34例患者中男20例，女14例；年龄28～64岁，平均41岁；病程6个月～3年。全部病例均有典型的腰腿痛病史。保守治疗后无效或反复发作半年以上。X线、CT及MR I均证实腰椎间盘突出症的诊断。其中单突出29例，L4-5突出19例，L5-S1 突出10例，L4-5，L5-S1 双突出5例。
1.2 方法
全麻俯卧位，适当延长原切口，显露原减压部位远近端椎体的关节突关节及横突，应用AO法确定进钉点，C形臂X线机监视下置入椎弓根螺钉。锐性分离残留椎板与瘢痕结合部，扩大减压侧隐窝及神经根管，如瘢痕与神经根粘连紧密，先用骨刀去除关节突关节内侧部分，暴露神经根外侧份，然后追踪分离；如瘢痕与硬脊膜紧密粘连，不必强行分离。根据初次手术椎板切除范围、有无合并椎管狭窄采用扩大半椎板或全椎板减压术。向内牵开神经根，彻底摘除突出髓核组织，用绞刀及刮匙去除终板软骨备用。安装连接杆，撑开椎间隙去除终板，植入合适长度及高度椎间融合器（自体椎板碎骨填塞植骨），适度加压后锁紧螺帽。C形臂X线机透视椎弓根螺钉及椎间融合器位置满意，生理盐水彻底冲洗手术野，放置负压引流后逐层缝合切口。一般选用单枚Cage斜向放置，如合并有椎体不稳或滑脱者宜平行放入2枚Cage，以提高植骨融合率。
术后48h内拔除引流管，抗生素预防感染3～5d，视术中神经根受压情况给予3～5d脱水消肿处理。3d后开始腰背肌训练，4～6周后戴腰围下床活动。术后1.5、3、6个月门诊摄片复查。
2 结果
术中出现硬膜囊破裂1例，神经根挫伤1例，经术中修补等对症处理无后遗症。全部患者切口均一期愈合。全部获随访，时间为6～24个月，平均13.9个月。腰腿痛得到不同程度改善，按Macnab[2]标准进行评价：本组优21 例，良10例，可3例，优良率91.2%。未出现椎弓根螺钉松动、断裂现象。
3 讨论
腰椎间盘突出症传统治疗以摘除椎间盘、后路关节突单纯植骨为主。其缺点为患者卧床时间长，植骨愈合不理想，腰痛缓解不明显。腰椎的前部结构主要是脊柱负重功能，后部结构主要是协调运动和稳定性。腰椎间盘突出后路手术造成了脊柱后柱的损伤，椎间盘的摘除造成了椎体前后韧带松弛，加之术前患者即有腰椎不稳定，术后患者有腰痛[3]。笔者采用椎间融合器并后路椎弓根钉系统内固定，增加了脊柱前后部的稳定性，术后无明显腰痛，取得了较好的效果。此手术方法提高了手术的远期效果，不失为治疗腰椎间盘突出较好的方法之一。
随着脊柱内固定器械不断涌现，使脊柱外科的矫形、即刻稳定及融合率得到很大提高。目前椎弓根螺钉系统的力学优越性和正确植入的安全性已被越来越多的人所认同和接受，但对于腰椎经椎弓根螺钉固定系统在腰椎间盘突出症中应用的适应证的选择尚无统一标准。
笔者认为应用的适应证为：①腰椎间盘突出症术前伴有腰椎失稳。除临床诊断为腰椎间盘突出症外，同时有局限性的下腰痛，伴随臀部或大腿后部的牵涉痛，卧床或腰围保护下症状能缓解或消失，站立时疼痛加重，棘突出现阶梯状或过度活动。经过伸过屈动力位X线片显示，椎体后缘位移L3-5 > 3mm，L5-S1 > 5mm 或病变椎间隙终板成角> 10°可诊断为腰椎失稳；②预测术后可能存在医源性腰椎不稳定者，尤其是极外侧突出、多节段突出，常规手术减压范围广泛，对后部结构损伤较大，伤及关节突，影响腰椎稳定性者；③腰椎间盘突出伴有腰椎滑脱、骨折、肿瘤等需要复位固定者；④腰椎手术失败后再次手术者，由于手术范围更为广泛，对腰椎稳定有影响者。
椎弓根螺钉内固定术后路椎间植骨的生物力学研究证明，脊柱运动单位在承受压缩剪切和旋转应力时前中柱作融合对脊柱的稳定性帮助最大，符合脊柱生物力学要求[4]。大量研究显示，Cage 能支撑和稳定前柱、撑开椎间隙、恢复椎间盘与椎间孔的高度和恢复腰椎生理曲度；避免传统植骨术的远期植骨块塌陷，提供即刻与远期的稳定性，空隙可供松质骨的长入，获得充足血供，避免了自体取髂骨等并发症的发生。椎间植骨融合器与椎弓根钉系统联合应用能达到真正意义上的脊柱三柱固定。本文对34例腰椎间盘突出症患者应用椎弓根螺钉固定，联合自体骨填塞Cage行椎间融合术进行手术治疗，优21 例，良10例，可3例，优良率91.2%，未出现椎弓根螺钉松动、断裂现象。因此，经后路椎弓根钉内固定加椎间植骨融合是目前治疗腰椎间盘突出症有效的方法之一。
[参考文献]
[1] 朱立国，王尚全，杨克新，等. 腰椎经椎弓根螺钉系统内固定治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）：94.
[2] 刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M]. 北京：科学技术出版社，2005：321-322.
[3] 朱守荣，刘郑，肖嵩华，等. 腰椎间盘突出症术后原间隙再突出的病因分析和策略[J]. 脊柱外科杂志，2007，5（2）：77-79.
[4] 韩德韬，吴宏，汤发强，等. 下腰椎不稳综合征的生物力学机制与手术治疗（附30例报告）[J]. 骨与关节损伤杂志，2004，19（1）：13.
（收稿日期：2008-12-29）