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【摘要】 目的:探讨介入治疗在消化道出血中的临床应用价值。方法:对36例消化道出血患者采用Seldinger 技术,行选择性插管急诊血管造影检查,发现出血动脉及其他异常动脉显影,用明胶海绵,PVA颗粒,弹簧钢圈栓塞靶血管。结论: 介入栓塞治疗对急性消化道大出血可明确病变的部位、性质，同时行介入栓塞或灌注治疗是安全有效。
【关键词】 介入治疗，栓塞，急性,消化道出血
急性消化道大出血是临床常见急症之一,患者由于出血量大,病情危重,胃肠道内积血多,急诊内镜检查及治疗难以实施,而盲目剖腹探查风险较大,2009年1月至2010年8月,我院对33例内科保守治疗无效急性消化道大出血患者,行急诊血管造影和介入治疗,取得较为满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组36例患者,男24例,女12例,年龄22～56岁,平均34 岁,均表现为急性消化道大出血症状,出血量在400-1200 ml之间 ,其中19例出现收缩压降至90 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) 以下等休克征象。实验室检查:血红蛋白40～90 g/ L。
1.2 方法 均采用Seldinger 法经右股动脉穿刺插管,用数字减影方式,行腹腔动脉,肠系膜上动脉，肠系膜下动脉造影。根据临床表现和内镜提示,可进一步行胃左动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉、肝动脉、肠系膜动脉分支的选择性插管造影。导管为5F Cobra 导管和3F SP微导管。在明确出血动脉后,对于上消化道出血可直接采用5F Cobra 导管插入靶动脉内进行栓塞。对于下消化道出血则采用同轴导管技术,将5F Cobra导管进入肠系肠上下动脉后,再将3F SP微导管插入至分支靶动脉造影，证实出血后行栓塞治疗。栓塞材料视血管大小不同分别选择明胶海绵、PVA颗粒或弹簧钢圈。
2 结果
本组36例消化道大出血行患者均做了腹腔动脉和肠系膜上、下动脉造影,9例超选择胃十二指肠动脉造影，3例超选胃左动脉造影，1例脾动脉分支造影，2例做了肝总动脉造影。10例超选入肠系膜上动脉分支造影，8例超选入肠系膜下动脉分支造影。选择性血管造影显示出血部位位于胃14例,十二指肠10例,空肠5例,回肠4例,结肠3例。经导管灌注血管收缩剂或栓塞治疗后,出血均停止。主要造影表现:造影剂云雾状外溢,是血管破裂出血的直接征象。表现为造影剂浓聚或直接渗入肠道,造成肠管及肠管壁染色; 肠段染色,表现为实质期在周围正常肠管衬托下病变段肠管呈一轮廓清楚的浓染区,呈棉絮状、带状或片状。
3 讨论
近年来随着内镜技术的普及,消化道出血的病因诊断率已有明显的提升,但内镜检查在胃肠道大出血时有一定危险性,且辨别出血点困难,而空肠、回肠出血常规状态下内镜是无法进入,小肠镜亦只能达蔡氏韧带以远80cm左右。因此不少患者出血原因无法确定。急诊剖腹探查风险较大,并仍有3 %～20 %的患者未能找到出血灶[1]。内科抗休克和止血治疗虽能缓解病情、减少出血量,但大多数患者不能达到有效止血目的。消化道大出血行急诊血管造影虽有一定创伤性,但安全可行[2]。文献报道,血管造影对不明原因和部位和消化道出血和诊断率为73 %～92 %[3]。因此我们认为,凡临床不明原因的消化道出血,用内科保守治疗及常规检查方法不能明确诊断者,应立即进行选择血管造影术,以利于早期诊断和早期治疗。
笔者回顾36例病例分析，体会如下：（1）直接征象：当消化道出血患者出血量≥0. 5 ml/ min 时,即可显示造影剂外溢。造影剂外溢是消化道出血 最可靠和直接的征象。造影还能显示病变区域血管和血流异常情况,同时能对胃镜、肠镜及钡餐、钡灌肠等检查方法不能显示的病理血管,血管畸形、动脉瘤、肿瘤等病理血管有极高的检出率。（2）间接征象包括肿瘤血管、动脉瘤样扩张、动脉增粗迂曲紊乱、静脉早期显影等。由于血液溢出后的血红蛋白被破坏分解,其产物会引起局部血管的痉挛,局部血管痉挛也可作为出血的重要间接征象。但有部分患者,特别是压力相关性的消化道血管性出血,有时不能发现明显的直接影像。此时急诊介入检查所发现的间接征象,如血管的移位、畸形、或者断流等特殊表现得到间接阳性的结果,为外科紧急处理指明了方向,外科医生不必为无从下手而犹豫不决 。
本组消化道大出血病例的介入治疗全部为经导管栓塞治疗。合适选择栓塞剂的对介入治疗有重要的影响。在栓塞材料的选择方面,笔者原则是: 考虑到肿瘤、溃疡患者需要外科切除的因素,以明胶海绵加不锈钢圈栓塞更经济、安全,并能提供手术定位;对血管畸形的患者以PVA颗粒为佳,因其可以使较为复杂的畸形血管网闭塞, 对于其他原因或性质难以确定的消化道出血,主张使用明胶海绵。特别指出的是，对于下消化道出血的患者, 介入治疗亦为虽为首选; 但栓塞治疗应持谨慎态度 ,首先应强调微导管技术,栓塞平面应在小血管和毛细血管水平,它能有效地防止栓塞组织的缺血坏死,栓塞导管应尽量选择微导管,以防止血管嵌顿,使被插血管保持一定血流量,防止肠梗死。
在日常诊治消化道出血病例中,内镜依然是一线手段,但对于内镜不能达到的区域及经内科保守治疗仍不能有效控制出血的病例,血管造影和栓塞治疗不失为一种有效的选择。本组病例中,内镜发现病灶的仅有16例,病灶主要位于胃、十二指肠、结肠区域。部分病例经内镜治疗,仍不能止血,经选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉分支栓塞后,出血停止。因此,急性消化道大出血的成功诊断及治疗,需要消化内科、介入放射科、普外科医师的相互沟通及密切合作,合理运用现有的诊疗手段才能实现。
参考文献
[1 ] 曾国斌,郑志坚,廖伟春. 难治性消化道大出血的血管造影诊断及介入治疗[J].中原医刊,2006 ,33 (4) :11212.
[2 ] 李刚,陈登明,王小宜. 急性消化道大出血的介入栓塞治疗[J].中国现代医学杂志,2004 ,14 (5) :78280.
[3 ] 盛复庚,杨立. 消化道动脉性出血的急症介入治疗[J].介入放射学杂志,2003 ,12(6) :473.
【关键词】 介入治疗，栓塞，急性,消化道出血
急性消化道大出血是临床常见急症之一,患者由于出血量大,病情危重,胃肠道内积血多,急诊内镜检查及治疗难以实施,而盲目剖腹探查风险较大,2009年1月至2010年8月,我院对33例内科保守治疗无效急性消化道大出血患者,行急诊血管造影和介入治疗,取得较为满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 本组36例患者,男24例,女12例,年龄22～56岁,平均34 岁,均表现为急性消化道大出血症状,出血量在400-1200 ml之间 ,其中19例出现收缩压降至90 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) 以下等休克征象。实验室检查:血红蛋白40～90 g/ L。
1.2 方法 均采用Seldinger 法经右股动脉穿刺插管,用数字减影方式,行腹腔动脉,肠系膜上动脉，肠系膜下动脉造影。根据临床表现和内镜提示,可进一步行胃左动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉、肝动脉、肠系膜动脉分支的选择性插管造影。导管为5F Cobra 导管和3F SP微导管。在明确出血动脉后,对于上消化道出血可直接采用5F Cobra 导管插入靶动脉内进行栓塞。对于下消化道出血则采用同轴导管技术,将5F Cobra导管进入肠系肠上下动脉后,再将3F SP微导管插入至分支靶动脉造影，证实出血后行栓塞治疗。栓塞材料视血管大小不同分别选择明胶海绵、PVA颗粒或弹簧钢圈。
2 结果
本组36例消化道大出血行患者均做了腹腔动脉和肠系膜上、下动脉造影,9例超选择胃十二指肠动脉造影，3例超选胃左动脉造影，1例脾动脉分支造影，2例做了肝总动脉造影。10例超选入肠系膜上动脉分支造影，8例超选入肠系膜下动脉分支造影。选择性血管造影显示出血部位位于胃14例,十二指肠10例,空肠5例,回肠4例,结肠3例。经导管灌注血管收缩剂或栓塞治疗后,出血均停止。主要造影表现:造影剂云雾状外溢,是血管破裂出血的直接征象。表现为造影剂浓聚或直接渗入肠道,造成肠管及肠管壁染色; 肠段染色,表现为实质期在周围正常肠管衬托下病变段肠管呈一轮廓清楚的浓染区,呈棉絮状、带状或片状。
3 讨论
近年来随着内镜技术的普及,消化道出血的病因诊断率已有明显的提升,但内镜检查在胃肠道大出血时有一定危险性,且辨别出血点困难,而空肠、回肠出血常规状态下内镜是无法进入,小肠镜亦只能达蔡氏韧带以远80cm左右。因此不少患者出血原因无法确定。急诊剖腹探查风险较大,并仍有3 %～20 %的患者未能找到出血灶[1]。内科抗休克和止血治疗虽能缓解病情、减少出血量,但大多数患者不能达到有效止血目的。消化道大出血行急诊血管造影虽有一定创伤性,但安全可行[2]。文献报道,血管造影对不明原因和部位和消化道出血和诊断率为73 %～92 %[3]。因此我们认为,凡临床不明原因的消化道出血,用内科保守治疗及常规检查方法不能明确诊断者,应立即进行选择血管造影术,以利于早期诊断和早期治疗。
笔者回顾36例病例分析，体会如下：（1）直接征象：当消化道出血患者出血量≥0. 5 ml/ min 时,即可显示造影剂外溢。造影剂外溢是消化道出血 最可靠和直接的征象。造影还能显示病变区域血管和血流异常情况,同时能对胃镜、肠镜及钡餐、钡灌肠等检查方法不能显示的病理血管,血管畸形、动脉瘤、肿瘤等病理血管有极高的检出率。（2）间接征象包括肿瘤血管、动脉瘤样扩张、动脉增粗迂曲紊乱、静脉早期显影等。由于血液溢出后的血红蛋白被破坏分解,其产物会引起局部血管的痉挛,局部血管痉挛也可作为出血的重要间接征象。但有部分患者,特别是压力相关性的消化道血管性出血,有时不能发现明显的直接影像。此时急诊介入检查所发现的间接征象,如血管的移位、畸形、或者断流等特殊表现得到间接阳性的结果,为外科紧急处理指明了方向,外科医生不必为无从下手而犹豫不决 。
本组消化道大出血病例的介入治疗全部为经导管栓塞治疗。合适选择栓塞剂的对介入治疗有重要的影响。在栓塞材料的选择方面,笔者原则是: 考虑到肿瘤、溃疡患者需要外科切除的因素,以明胶海绵加不锈钢圈栓塞更经济、安全,并能提供手术定位;对血管畸形的患者以PVA颗粒为佳,因其可以使较为复杂的畸形血管网闭塞, 对于其他原因或性质难以确定的消化道出血,主张使用明胶海绵。特别指出的是，对于下消化道出血的患者, 介入治疗亦为虽为首选; 但栓塞治疗应持谨慎态度 ,首先应强调微导管技术,栓塞平面应在小血管和毛细血管水平,它能有效地防止栓塞组织的缺血坏死,栓塞导管应尽量选择微导管,以防止血管嵌顿,使被插血管保持一定血流量,防止肠梗死。
在日常诊治消化道出血病例中,内镜依然是一线手段,但对于内镜不能达到的区域及经内科保守治疗仍不能有效控制出血的病例,血管造影和栓塞治疗不失为一种有效的选择。本组病例中,内镜发现病灶的仅有16例,病灶主要位于胃、十二指肠、结肠区域。部分病例经内镜治疗,仍不能止血,经选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉分支栓塞后,出血停止。因此,急性消化道大出血的成功诊断及治疗,需要消化内科、介入放射科、普外科医师的相互沟通及密切合作,合理运用现有的诊疗手段才能实现。
参考文献
[1 ] 曾国斌,郑志坚,廖伟春. 难治性消化道大出血的血管造影诊断及介入治疗[J].中原医刊,2006 ,33 (4) :11212.
[2 ] 李刚,陈登明,王小宜. 急性消化道大出血的介入栓塞治疗[J].中国现代医学杂志,2004 ,14 (5) :78280.
[3 ] 盛复庚,杨立. 消化道动脉性出血的急症介入治疗[J].介入放射学杂志,2003 ,12(6) :473.