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【关键词】 气压弹道碎石术;输尿管结石;重症感染
文章编号:1003-1383(2009)05-0636-02
中图分类号:R 691.4047文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.074
重症感染是腔内泌尿外科手术的严重并发症之一,我院于2007年1月至2008年12月,共进行经输尿管气压弹道碎石术近200例,疗效较为满意,但有4例患者并发感染性休克,发生率约2%。现将术后感染的原因分析与护理体会总结如下。
临床资料
1.一般资料 本组4例,男3例,女1例,年龄25～70岁,平均48岁。双侧输尿管结石3例,单纯右侧输尿管结石1例。结石直径0.7～2.2 cm。术前尿常规白细胞(0～1600)个/μl,中段尿细菌培养和药敏试验阳性3例,其中2例为大肠埃希菌,1例为近平滑念珠菌。术前血常规白细胞(7.95～13.8)×109/L,应用喹诺酮类抗生素抗感染5～7天,平均5.75天。4例患者均行输尿管镜气压弹道碎石术,术后患侧留置双J管,常规行抗感染对症支持治疗,术后30 min～6 h均出现寒战高热,体温高达39.5℃～40.2℃,血压<75/50 mmHg,心率>114次/min,神志淡漠2例,烦躁不安2例,临床诊断为感染性休克。细菌培养结果:大肠埃希菌2例,白色假丝酵母菌1例,无菌生长1例。
2.治疗方法 ①一般紧急处理:采取休克体位,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,予面罩吸氧,氧浓度40%～50%,氧流量6～8 L/min。同时迅速建立两条以上静脉通路,一条用微量泵调整药液达到控制血压的目的,另一条用来补充血容量监测循环功能。对于烦躁的患者,应加床旁护栏以防坠床,必要时,四肢以约束带固定于床旁,避免患者将输液管道或引流管等拔出。②综合治疗:使用多巴胺维持正常血压,除1例要加用间羟胺联合用药外,血压均维持在正常范围;经充分扩容后仍依赖血管活性药物维持血压的患者应用糖皮质激素;及时补充血容量,按血气分析调整好酸碱平衡;寒战或烦躁患者适当使用镇静剂,高热患者予物理降温,必要时药物降温。
3.结果 经抗休克抗感染等综合治疗和护理后,复查血、尿常规正常,尿细菌培养阴性,住院时间10～23天,平均15天。4例均治愈出院,术后随访6个月均无复发。
护理措施
1.感染原因分析 造成感染的原因很多,笔者认为主要有以下几个方面因素[1]:①术前尿路感染未控制即进行手术。本组患者都有不同程度的上尿路梗阻并伴有感染,在感染未完全控制时即进行手术,而术中未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格,器械、损伤者、手术野带入病原菌造成医源性感染。②术中损伤输尿管黏膜甚至穿孔,破坏了生理屏障造成尿外渗、感染。本组1例患者术后出现腹部疼痛,考虑为尿外渗所致。③术中液体灌注压力过高,导致返流性感染。④术后引流不畅,尿路梗阻。
2.心理护理 输尿管镜气压弹道碎石术是一项新技术,加上患者术后出现寒战、高热现象,患者及家属会产生不同程度的紧张、恐惧等负性情绪。针对患者的不同心理反应,护理人员应以真诚的态度与他们沟通,给予有效的心理疏导,向患者介绍手术的医师,手术的准备情况、预后等,以帮助患者对手术有一定的了解,解除患者的负性情绪。术前、术后予针对性的护理可提高患者对术后并发症的预见能力,促进患者康复。
3.术后密切观察病情变化 术后采用多参数心电监护仪监测生命体征,护理人员应注意患者神志的变化,密切观察体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度,准确记录24 h尿量。如患者出现下列症状,要警惕感染性休克的发生:①体温骤升或骤降,突然出现寒战高热,体温达到38.5～40℃,口唇肢端发绀,或大汗淋漓体温不升者;②神志改变,出现迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡、大小便失禁等;③皮肤与甲皱微循环的改变:皮肤苍白、湿冷发绀或出现花斑,肢端与躯干皮温差增大,可见甲皱毛细血管襻数减少,往往痉挛、缩短、呈现断线状,血流迟缓失去均匀性;④血压低于80/50 mmHg或原有高血压者下降20%或下降20 mmHg,脉压<30 mmHg,心率快,有心律紊乱的征象;⑤尿量减少;⑥血乳酸升高[2]。
4.合理使用药物 ①抗生素的应用:一般应根据药敏结果来选择抗生素,但在细菌培养结果未明确前可经验性使用广谱抗生素头孢三代(如头孢三嗪),药敏结果出来后应选择敏感抗生素。由于休克常并发肾功能衰竭,应避免使用对肾功能损害的抗生素。②血管活性药物的应用:一般在充分扩容的基础上使用,常用药物为多巴胺,剂量20～40 mg加入5%葡萄糖250 ml液体内。血管活性药物的扩容升压效果与给药速度有关,使用时应注意从低浓度、慢速度开始,并用心电监护仪每5～10分钟测1次血压,血压平稳后每15～30分钟测1次;根据血压测定值按医嘱调整药物浓度和滴速,以防血压骤升或骤降引起不良后果。本组4例患者均采用输液泵给药,根据血压情况,及时准确调节多巴胺的输入速度,血压控制较好。输液过程应严防药液外渗,若发现注射部位红肿、疼痛,应立即更换滴注部位,并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处,以免发生皮下组织坏死;血压平稳后,应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤药,以防突然停药引起不良反应。
5.寒战高热的护理 ①监测体温:每4 h测一次体温,密切观察其变化。②保暖:本组3例患者手术返回后30 min内出现寒战、血压下降现象,立即采用加盖棉被、毛毯、调节病室内温度等措施进行保暖,切忌用热水袋、电热毯等方法提升患者体表温度,以避免烫伤及皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量,加重组织缺氧及引起重要内脏器官的血氧灌注进一步减少。③降温:本组4例患者体温均>39.5℃,首先给予物理降温,必要时按医嘱使用药物降温,注意病室内定时通风以调节室内温度;及时更换被汗水浸湿的衣、被等,并做好患者的皮肤护理和保持床单清洁、干燥。
6.预防逆行感染 术后生命体征平稳宜采取半卧位或床头抬高30°,注意观察有无膀胱刺激征及腰部胀痛。指导患者每天饮水2 500～3 000 ml(心功能衰竭、肾功能衰竭患者除外),以起到内冲洗的作用。拔尿管后要起床排尿,不憋尿,养成定时排尿的习惯,以防尿液返流,引起尿路感染。保持尿管通畅,膀胱冲洗时严格无菌技术操作;保持会阴部清洁,每天用0.25%碘伏棉球消毒尿道口,及时更换引流袋;患者下床活动时引袋应低于耻骨联合,以防尿液返流导致逆行感染。
总之,经输尿管镜气压弹道碎石术具有手术时间短、组织损伤小、输尿管黏膜水肿轻、恢复快等优点,虽术后仍有出血、感染等并发症的发生,但目前仍是治疗中下段结石的首选治疗方法。围手术期精心的护理,严密观察生命体征及病情变化,及早发现、及时治疗并发症,是手术取得满意的效果的关键。
参考文献
[1]卢瑶华,吴志坚.输尿管镜碎石术后重症感染的诊治研究[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):150-151.
[2]谭孟侠.感染性休克的诊断与治疗[J].中外健康文摘•新医学学刊,2006,9:39-40.
(收稿日期:2009-04-15 修回日期:2009-10-04)
(编辑:潘明志)
文章编号:1003-1383(2009)05-0636-02
中图分类号:R 691.4047文献标识码:B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.05.074
重症感染是腔内泌尿外科手术的严重并发症之一,我院于2007年1月至2008年12月,共进行经输尿管气压弹道碎石术近200例,疗效较为满意,但有4例患者并发感染性休克,发生率约2%。现将术后感染的原因分析与护理体会总结如下。
临床资料
1.一般资料 本组4例,男3例,女1例,年龄25～70岁,平均48岁。双侧输尿管结石3例,单纯右侧输尿管结石1例。结石直径0.7～2.2 cm。术前尿常规白细胞(0～1600)个/μl,中段尿细菌培养和药敏试验阳性3例,其中2例为大肠埃希菌,1例为近平滑念珠菌。术前血常规白细胞(7.95～13.8)×109/L,应用喹诺酮类抗生素抗感染5～7天,平均5.75天。4例患者均行输尿管镜气压弹道碎石术,术后患侧留置双J管,常规行抗感染对症支持治疗,术后30 min～6 h均出现寒战高热,体温高达39.5℃～40.2℃,血压<75/50 mmHg,心率>114次/min,神志淡漠2例,烦躁不安2例,临床诊断为感染性休克。细菌培养结果:大肠埃希菌2例,白色假丝酵母菌1例,无菌生长1例。
2.治疗方法 ①一般紧急处理:采取休克体位,以增加回心血量。保持呼吸道通畅,予面罩吸氧,氧浓度40%～50%,氧流量6～8 L/min。同时迅速建立两条以上静脉通路,一条用微量泵调整药液达到控制血压的目的,另一条用来补充血容量监测循环功能。对于烦躁的患者,应加床旁护栏以防坠床,必要时,四肢以约束带固定于床旁,避免患者将输液管道或引流管等拔出。②综合治疗:使用多巴胺维持正常血压,除1例要加用间羟胺联合用药外,血压均维持在正常范围;经充分扩容后仍依赖血管活性药物维持血压的患者应用糖皮质激素;及时补充血容量,按血气分析调整好酸碱平衡;寒战或烦躁患者适当使用镇静剂,高热患者予物理降温,必要时药物降温。
3.结果 经抗休克抗感染等综合治疗和护理后,复查血、尿常规正常,尿细菌培养阴性,住院时间10～23天,平均15天。4例均治愈出院,术后随访6个月均无复发。
护理措施
1.感染原因分析 造成感染的原因很多,笔者认为主要有以下几个方面因素[1]:①术前尿路感染未控制即进行手术。本组患者都有不同程度的上尿路梗阻并伴有感染,在感染未完全控制时即进行手术,而术中未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格,器械、损伤者、手术野带入病原菌造成医源性感染。②术中损伤输尿管黏膜甚至穿孔,破坏了生理屏障造成尿外渗、感染。本组1例患者术后出现腹部疼痛,考虑为尿外渗所致。③术中液体灌注压力过高,导致返流性感染。④术后引流不畅,尿路梗阻。
2.心理护理 输尿管镜气压弹道碎石术是一项新技术,加上患者术后出现寒战、高热现象,患者及家属会产生不同程度的紧张、恐惧等负性情绪。针对患者的不同心理反应,护理人员应以真诚的态度与他们沟通,给予有效的心理疏导,向患者介绍手术的医师,手术的准备情况、预后等,以帮助患者对手术有一定的了解,解除患者的负性情绪。术前、术后予针对性的护理可提高患者对术后并发症的预见能力,促进患者康复。
3.术后密切观察病情变化 术后采用多参数心电监护仪监测生命体征,护理人员应注意患者神志的变化,密切观察体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度,准确记录24 h尿量。如患者出现下列症状,要警惕感染性休克的发生:①体温骤升或骤降,突然出现寒战高热,体温达到38.5～40℃,口唇肢端发绀,或大汗淋漓体温不升者;②神志改变,出现迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡、大小便失禁等;③皮肤与甲皱微循环的改变:皮肤苍白、湿冷发绀或出现花斑,肢端与躯干皮温差增大,可见甲皱毛细血管襻数减少,往往痉挛、缩短、呈现断线状,血流迟缓失去均匀性;④血压低于80/50 mmHg或原有高血压者下降20%或下降20 mmHg,脉压<30 mmHg,心率快,有心律紊乱的征象;⑤尿量减少;⑥血乳酸升高[2]。
4.合理使用药物 ①抗生素的应用:一般应根据药敏结果来选择抗生素,但在细菌培养结果未明确前可经验性使用广谱抗生素头孢三代(如头孢三嗪),药敏结果出来后应选择敏感抗生素。由于休克常并发肾功能衰竭,应避免使用对肾功能损害的抗生素。②血管活性药物的应用:一般在充分扩容的基础上使用,常用药物为多巴胺,剂量20～40 mg加入5%葡萄糖250 ml液体内。血管活性药物的扩容升压效果与给药速度有关,使用时应注意从低浓度、慢速度开始,并用心电监护仪每5～10分钟测1次血压,血压平稳后每15～30分钟测1次;根据血压测定值按医嘱调整药物浓度和滴速,以防血压骤升或骤降引起不良后果。本组4例患者均采用输液泵给药,根据血压情况,及时准确调节多巴胺的输入速度,血压控制较好。输液过程应严防药液外渗,若发现注射部位红肿、疼痛,应立即更换滴注部位,并用0.25%普鲁卡因封闭穿刺处,以免发生皮下组织坏死;血压平稳后,应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤药,以防突然停药引起不良反应。
5.寒战高热的护理 ①监测体温:每4 h测一次体温,密切观察其变化。②保暖:本组3例患者手术返回后30 min内出现寒战、血压下降现象,立即采用加盖棉被、毛毯、调节病室内温度等措施进行保暖,切忌用热水袋、电热毯等方法提升患者体表温度,以避免烫伤及皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量,加重组织缺氧及引起重要内脏器官的血氧灌注进一步减少。③降温:本组4例患者体温均>39.5℃,首先给予物理降温,必要时按医嘱使用药物降温,注意病室内定时通风以调节室内温度;及时更换被汗水浸湿的衣、被等,并做好患者的皮肤护理和保持床单清洁、干燥。
6.预防逆行感染 术后生命体征平稳宜采取半卧位或床头抬高30°,注意观察有无膀胱刺激征及腰部胀痛。指导患者每天饮水2 500～3 000 ml(心功能衰竭、肾功能衰竭患者除外),以起到内冲洗的作用。拔尿管后要起床排尿,不憋尿,养成定时排尿的习惯,以防尿液返流,引起尿路感染。保持尿管通畅,膀胱冲洗时严格无菌技术操作;保持会阴部清洁,每天用0.25%碘伏棉球消毒尿道口,及时更换引流袋;患者下床活动时引袋应低于耻骨联合,以防尿液返流导致逆行感染。
总之,经输尿管镜气压弹道碎石术具有手术时间短、组织损伤小、输尿管黏膜水肿轻、恢复快等优点,虽术后仍有出血、感染等并发症的发生,但目前仍是治疗中下段结石的首选治疗方法。围手术期精心的护理,严密观察生命体征及病情变化,及早发现、及时治疗并发症,是手术取得满意的效果的关键。
参考文献
[1]卢瑶华,吴志坚.输尿管镜碎石术后重症感染的诊治研究[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):150-151.
[2]谭孟侠.感染性休克的诊断与治疗[J].中外健康文摘•新医学学刊,2006,9:39-40.
(收稿日期:2009-04-15 修回日期:2009-10-04)
(编辑:潘明志)