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[摘要]目的：探讨PPDO锯齿线提升联合透明质酸填充在面部年轻化中的应用。方法：选择2016年5月-2017年8月在笔者医院接受面部年轻化的56例就医者，随机分两组，观察组（PPDO+透明质酸组）和对照组（PPDO组），每组28例。术后6个月由研究者及就医者分别进行临床疗效评价。结果：研究者评价和就医者疗效评价中，观察组优良率均优于对照组;且研究者评分及就医者评分观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。5例就医者术后出现局部肿胀，余无严重并发症发生。结论：PPDO锯齿线提升联合透明质酸填充，可使面部年轻化改善明显，效果优于单纯锯齿线提拉，值得临床推广。
[关键词]PPDO锯齿线;透明质酸;注射填充;面部松弛;面部年轻化;面部提升;联合应用
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）05-0070-03
Abstract： Objective To explore the efficacy of PPDO sawtooth line lifting combined with hyaluronic acid filling in facial rejuvenation. Methods From May 2016 to August 2017， 56 patients were randomly divided into two groups， the observation group （PPDO+hyaluronic acid group）， the control group （PPDO group）， and 28 patients in each group. The efficacy was assessed by investigator and subject respectively at 6 months after treatment. Results The excellent and good rate of the observation group was better than that of the control group， and the scores of researchers and patients in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was local swelling in 5 patients， and no serious complications. Conclusion Applying the combined therapy of PPDO sawtooth lines lifting and hyaluronic acid filling in the middle and lower face can effectively improve the face ptosis， which has better effect than use of PPDO sawtooth lines alone， is worth promoting in clinic.
Key words： PPDO sawtooth lines; hyaluronic acid; injection filling; facial relaxation; facial rejuvenation; facial lifting; combined application
隨着年龄的增长，面部皮肤松弛、皮下软组织变薄、深层脂肪垫下垂移位等面部衰老的表现逐渐显现[1]。人们对于美的需求却从未停止，微创的年轻化治疗受到广泛青睐[2]。1999年，俄罗斯整形外科医师Sulamanidze提出“缝线提升”的概念，并将锯齿线应用于面部提升[3]。埋线提升因手术时间短、创伤小、术后并发症少，成为目前应用广泛的面部年轻化术式。其原理是利用可吸收锯齿线在皮下搭建网状结构，使松弛的组织复位，但在大的凹陷及严重沟槽的改善方面仍有不足，不能完全满足就医者的需求[4]。透明质酸具有丰满塑形的填充效果，而且手感自然、创伤轻微，可以有效弥补单纯使用锯齿线的缺陷。现将笔者医院采用PPDO锯齿线（聚对二氧环己酮poly-para-dioxanone）提拉联合透明质酸填充在面部年轻化中的疗效及安全性报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择笔者医院2016年5月至2017年8月接受面部年轻化治疗的56例就医者，均为女性，年龄36～58岁，随机分为2组，观察组（PPDO+透明质酸组），对照组（PPDO组），每组28例。就医者术前均存在不同程度的中面部皮肤松弛，泪槽沟、鼻唇沟加深、“苹果肌”塌陷等变化。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 手术材料：锯齿线埋线提升采用1号PPDO锯齿线（天津市东南恒生医疗科技有限公司）;透明质酸采用瑞蓝2号注射用修饰透明质酸钠凝胶（瑞典Q-MED公司）。
1.2.2 术前设计：就医者取直立位，术前评估就医者中面部松垂程度及皮下脂肪厚度。PPDO提升：以标记笔标记出颧骨侧面最突点（见图1中黄色圆圈区域，走线区域避开颧骨最高点）、发际线进针点以及PPDO线的走行路径。PPDO线远端位于距鼻唇沟及口角外侧l～2cm处，避免损伤神经血管;由发际线至鼻唇沟及口角方向各埋置2根，颧骨侧面至头皮方向埋置4根。透明质酸注射：在面部凹陷区域及静态皱纹处设计进针点，避开血管。 1.2.3 手术方法：对照组单纯应用PPDO锯齿线，具体操作如下：全面部碘伏消毒，发际线及头皮酒精消毒，常规铺巾，进针点使用含1：20万肾上腺素的1%利多卡因局部浸润麻醉，20ml注射器针头刺破皮肤，21g钝针沿面部标记线做SMAS筋膜浅层及头皮帽状腱膜层的局部浸润麻醉，将导引针沿标记线走形于SMAS筋膜浅层，到达标记线远端时用手按住导引针，使线的一端刚好悬挂到远端标记点的组织上，导引针沿原路退出，锯齿状缝线置于皮下并收紧组织。于同一进针点按术前设计的标记重复进行上述操作，将两根锯齿线于同一进针点处打结，坐立位调整双侧对称性，观察基本对称后将线结完全埋置于皮下。头皮内逆向埋置PPDO线走行于帽状腱膜疏松层，用同样的方法埋置剩余锯齿线。碘伏消毒进针点，金霉素眼膏封闭针孔。术中示意图见图1。
观察组采用PPDO锯齿线联合透明质酸，将PPDO线埋置结束后，于术前标记凹陷处注射透明质酸，注射时缓慢推注，避开重要血管。所有就医者术后48h避免针眼碰水，1周内避免辛辣刺激饮食，2周内避免做大幅度的表情动作及面部按摩，术后口服抗生素3d。
1.3 观察指标：对两组就医者进行为期6个月的随访，留取术前、术后即刻及术后6个月的就医者照片。术后6个月由研究者及就医者根据面部整体美容程度改善（Global aesthetic improvement scale，GAIS）的分级标准[5]（见表1）进行临床疗效评价。比较两组治疗后评分，以及两组治疗后优良率的比较。优良率=（完全改善+明显改善）例数/总例数×100%。
1.4 统计学分析：应用SPSS 20.0软件进行分析，将计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，组间评分比较用单因素方差分析，组间率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后6个月，研究者评价观察组优良率89.29%，优于对照组53.57%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。就医者评价观察组优良率82.14%，优于对照组50.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。研究者GAIS评分观察组（3.392±0.685）分，高于对照组（2.642±0.951）分;观察组就医者评分（3.250±0.752）分，高于对照组（2.571±0.920），差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。所有就医者除5例术后出现局部肿胀外，无神经损害、感觉异常、过敏等严重并发症发生。典型病例治疗前后见图2。
3 讨论
最近研究表明，面部软组织依靠浅表肌肉腱膜系统（SMAS）与骨骼和皮肤紧密相连[6]。随着衰老，这些连接变弱，导致泪槽沟逐渐出现、鼻唇沟纹加深、鼻基底凹陷、颧骨突出及颧、颊脂肪垫松弛下垂[2]。松弛下垂和软组织塌陷是面部老化最主要特征。单纯用植入物填充皱纹和凹陷会导致脸部浮肿，轮廓不自然，甚至由于填充物自身重量，可加重面部组织下垂。联合应用埋线提升和软组织注射填充，将下垂的组织上提复位同时补充丢失的容量，不仅可以减少填充材料的使用剂量，而且可以使外观更加自然，深受广大就医者的认可。
埋线提升将带有倒刺的可吸收PPDO线导入SMAS层，利用其单向倒刺特性向外上方提拉，通过容量的重新分配使面部提升，将松弛的软组织尤其是下垂的脂肪垫重新复位[4]。短期内提升效果主要靠锯齿线的机械拉力维持，术后6～12个月锯齿线被逐渐吸收，在其吸收降解过程中，不断刺激周围纤维组织包裹线材[7]，形成新生支持韧带，从而形成持续提升的效果[8-9]。然而在临床过程中发现，单纯使用PPDO线，常常为达到较强的提升效果而过度收紧锯齿线，加之软组织凹陷未能改善，往往使面部无立体感，从而形成颧骨高耸、“苹果肌”扁平、眉尾上翘、下面部过尖等面部比例不协调的“外星人”表现[4]。透明质酸可对面部软组织凹陷进行物理填充，恢复软组织体积，同时联合PPDO线的提拉支持，可达到互相补充、互补缺陷的效果。本次研究中，PPDO锯齿线结合透明质酸注射填充，就医者面部年轻化整体改善效果的评分高于单纯使用PPDO锯齿线提升。研究者和就医者分别对术后整体美容效果改善做出评价，观察组优良率明显优于对照组，观察组就医者术后面部更加协调，并且无严重并发症发生，有较高满意度。
此次研究发现，将PPDO锯齿线提升和透明质酸填充联合应用于面部年轻化的治疗，可明显改善面部皮肤松弛、软组织凹陷，达到比较满意的面部年轻化效果。该方法操作简便，一般1～2h即可完成操作，术后恢复期短、不良反应少，手术仅留有针孔大小创伤，就医者从心理上更容易接受，是安全有效的“午休式”面部年轻化方法，值得临床推广。
[参考文献]
[1]包明菲，郭万厚.锯齿状缝线皮下埋置面部提升术的临床应用研究[J].中国美容医学，2016，25（10）：33-35.
[2]Ali YH.Two years' outcome of thread lifting with absorbable barbed PDO threads： Innovative score for objective and subjective assessment[J].J Cosmet Laser Ther，2017，20（1）：41-49.
[3]Sulamanidze MA，Fournier PF，Paikidze TG，et al.Removal of facial soft tissue ptosis with special threads[J].Dermatol Surg，2002，28（5）：367-371.
[4]曾东，王钟山，余文林，等.PPDO線埋置联合透明质酸和A型肉毒毒素注射在面部年轻化中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（1）：11-13.
[5]张志磊.注射透明质酸与自体脂肪颗粒移植治疗鼻唇沟皱褶疗效的对比分析[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2015.
[6]Hwang K，Choi JH.Superficial fascia in the cheek and the superficial musculoaponeurotic system[J].J Craniofac Surg，2018，29（5）：1378-1382.
[7]张瑞昌，舒茂国.埋线提升术在面部年轻化中的应用进展[J].中国美容医学，2018，27（5）：153-157.
[8]申五一，刘友山，杨利琴，等.埋线提升面部年轻化的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（1）：24-27.
[9]曹道明，林博杰，邹方，等.改良双向套管针U形埋线悬吊术在面部提升中的应用[J].中国美容医学，2017，26（8）：42-45.
[收稿日期]2019-09-09
本文引用格式：王卉丽，姜丹，胡亮.PPDO锯齿线提升联合透明质酸填充在面部年轻化中的效果研究[J].中国美容医学，2020，29（5）：70-72.
[关键词]PPDO锯齿线;透明质酸;注射填充;面部松弛;面部年轻化;面部提升;联合应用
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2020）05-0070-03
Abstract： Objective To explore the efficacy of PPDO sawtooth line lifting combined with hyaluronic acid filling in facial rejuvenation. Methods From May 2016 to August 2017， 56 patients were randomly divided into two groups， the observation group （PPDO+hyaluronic acid group）， the control group （PPDO group）， and 28 patients in each group. The efficacy was assessed by investigator and subject respectively at 6 months after treatment. Results The excellent and good rate of the observation group was better than that of the control group， and the scores of researchers and patients in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）. There was local swelling in 5 patients， and no serious complications. Conclusion Applying the combined therapy of PPDO sawtooth lines lifting and hyaluronic acid filling in the middle and lower face can effectively improve the face ptosis， which has better effect than use of PPDO sawtooth lines alone， is worth promoting in clinic.
Key words： PPDO sawtooth lines; hyaluronic acid; injection filling; facial relaxation; facial rejuvenation; facial lifting; combined application
隨着年龄的增长，面部皮肤松弛、皮下软组织变薄、深层脂肪垫下垂移位等面部衰老的表现逐渐显现[1]。人们对于美的需求却从未停止，微创的年轻化治疗受到广泛青睐[2]。1999年，俄罗斯整形外科医师Sulamanidze提出“缝线提升”的概念，并将锯齿线应用于面部提升[3]。埋线提升因手术时间短、创伤小、术后并发症少，成为目前应用广泛的面部年轻化术式。其原理是利用可吸收锯齿线在皮下搭建网状结构，使松弛的组织复位，但在大的凹陷及严重沟槽的改善方面仍有不足，不能完全满足就医者的需求[4]。透明质酸具有丰满塑形的填充效果，而且手感自然、创伤轻微，可以有效弥补单纯使用锯齿线的缺陷。现将笔者医院采用PPDO锯齿线（聚对二氧环己酮poly-para-dioxanone）提拉联合透明质酸填充在面部年轻化中的疗效及安全性报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择笔者医院2016年5月至2017年8月接受面部年轻化治疗的56例就医者，均为女性，年龄36～58岁，随机分为2组，观察组（PPDO+透明质酸组），对照组（PPDO组），每组28例。就医者术前均存在不同程度的中面部皮肤松弛，泪槽沟、鼻唇沟加深、“苹果肌”塌陷等变化。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 手术材料：锯齿线埋线提升采用1号PPDO锯齿线（天津市东南恒生医疗科技有限公司）;透明质酸采用瑞蓝2号注射用修饰透明质酸钠凝胶（瑞典Q-MED公司）。
1.2.2 术前设计：就医者取直立位，术前评估就医者中面部松垂程度及皮下脂肪厚度。PPDO提升：以标记笔标记出颧骨侧面最突点（见图1中黄色圆圈区域，走线区域避开颧骨最高点）、发际线进针点以及PPDO线的走行路径。PPDO线远端位于距鼻唇沟及口角外侧l～2cm处，避免损伤神经血管;由发际线至鼻唇沟及口角方向各埋置2根，颧骨侧面至头皮方向埋置4根。透明质酸注射：在面部凹陷区域及静态皱纹处设计进针点，避开血管。 1.2.3 手术方法：对照组单纯应用PPDO锯齿线，具体操作如下：全面部碘伏消毒，发际线及头皮酒精消毒，常规铺巾，进针点使用含1：20万肾上腺素的1%利多卡因局部浸润麻醉，20ml注射器针头刺破皮肤，21g钝针沿面部标记线做SMAS筋膜浅层及头皮帽状腱膜层的局部浸润麻醉，将导引针沿标记线走形于SMAS筋膜浅层，到达标记线远端时用手按住导引针，使线的一端刚好悬挂到远端标记点的组织上，导引针沿原路退出，锯齿状缝线置于皮下并收紧组织。于同一进针点按术前设计的标记重复进行上述操作，将两根锯齿线于同一进针点处打结，坐立位调整双侧对称性，观察基本对称后将线结完全埋置于皮下。头皮内逆向埋置PPDO线走行于帽状腱膜疏松层，用同样的方法埋置剩余锯齿线。碘伏消毒进针点，金霉素眼膏封闭针孔。术中示意图见图1。
观察组采用PPDO锯齿线联合透明质酸，将PPDO线埋置结束后，于术前标记凹陷处注射透明质酸，注射时缓慢推注，避开重要血管。所有就医者术后48h避免针眼碰水，1周内避免辛辣刺激饮食，2周内避免做大幅度的表情动作及面部按摩，术后口服抗生素3d。
1.3 观察指标：对两组就医者进行为期6个月的随访，留取术前、术后即刻及术后6个月的就医者照片。术后6个月由研究者及就医者根据面部整体美容程度改善（Global aesthetic improvement scale，GAIS）的分级标准[5]（见表1）进行临床疗效评价。比较两组治疗后评分，以及两组治疗后优良率的比较。优良率=（完全改善+明显改善）例数/总例数×100%。
1.4 统计学分析：应用SPSS 20.0软件进行分析，将计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，组间评分比较用单因素方差分析，组间率的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后6个月，研究者评价观察组优良率89.29%，优于对照组53.57%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。就医者评价观察组优良率82.14%，优于对照组50.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。研究者GAIS评分观察组（3.392±0.685）分，高于对照组（2.642±0.951）分;观察组就医者评分（3.250±0.752）分，高于对照组（2.571±0.920），差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。所有就医者除5例术后出现局部肿胀外，无神经损害、感觉异常、过敏等严重并发症发生。典型病例治疗前后见图2。
3 讨论
最近研究表明，面部软组织依靠浅表肌肉腱膜系统（SMAS）与骨骼和皮肤紧密相连[6]。随着衰老，这些连接变弱，导致泪槽沟逐渐出现、鼻唇沟纹加深、鼻基底凹陷、颧骨突出及颧、颊脂肪垫松弛下垂[2]。松弛下垂和软组织塌陷是面部老化最主要特征。单纯用植入物填充皱纹和凹陷会导致脸部浮肿，轮廓不自然，甚至由于填充物自身重量，可加重面部组织下垂。联合应用埋线提升和软组织注射填充，将下垂的组织上提复位同时补充丢失的容量，不仅可以减少填充材料的使用剂量，而且可以使外观更加自然，深受广大就医者的认可。
埋线提升将带有倒刺的可吸收PPDO线导入SMAS层，利用其单向倒刺特性向外上方提拉，通过容量的重新分配使面部提升，将松弛的软组织尤其是下垂的脂肪垫重新复位[4]。短期内提升效果主要靠锯齿线的机械拉力维持，术后6～12个月锯齿线被逐渐吸收，在其吸收降解过程中，不断刺激周围纤维组织包裹线材[7]，形成新生支持韧带，从而形成持续提升的效果[8-9]。然而在临床过程中发现，单纯使用PPDO线，常常为达到较强的提升效果而过度收紧锯齿线，加之软组织凹陷未能改善，往往使面部无立体感，从而形成颧骨高耸、“苹果肌”扁平、眉尾上翘、下面部过尖等面部比例不协调的“外星人”表现[4]。透明质酸可对面部软组织凹陷进行物理填充，恢复软组织体积，同时联合PPDO线的提拉支持，可达到互相补充、互补缺陷的效果。本次研究中，PPDO锯齿线结合透明质酸注射填充，就医者面部年轻化整体改善效果的评分高于单纯使用PPDO锯齿线提升。研究者和就医者分别对术后整体美容效果改善做出评价，观察组优良率明显优于对照组，观察组就医者术后面部更加协调，并且无严重并发症发生，有较高满意度。
此次研究发现，将PPDO锯齿线提升和透明质酸填充联合应用于面部年轻化的治疗，可明显改善面部皮肤松弛、软组织凹陷，达到比较满意的面部年轻化效果。该方法操作简便，一般1～2h即可完成操作，术后恢复期短、不良反应少，手术仅留有针孔大小创伤，就医者从心理上更容易接受，是安全有效的“午休式”面部年轻化方法，值得临床推广。
[参考文献]
[1]包明菲，郭万厚.锯齿状缝线皮下埋置面部提升术的临床应用研究[J].中国美容医学，2016，25（10）：33-35.
[2]Ali YH.Two years' outcome of thread lifting with absorbable barbed PDO threads： Innovative score for objective and subjective assessment[J].J Cosmet Laser Ther，2017，20（1）：41-49.
[3]Sulamanidze MA，Fournier PF，Paikidze TG，et al.Removal of facial soft tissue ptosis with special threads[J].Dermatol Surg，2002，28（5）：367-371.
[4]曾东，王钟山，余文林，等.PPDO線埋置联合透明质酸和A型肉毒毒素注射在面部年轻化中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（1）：11-13.
[5]张志磊.注射透明质酸与自体脂肪颗粒移植治疗鼻唇沟皱褶疗效的对比分析[D].乌鲁木齐：新疆医科大学，2015.
[6]Hwang K，Choi JH.Superficial fascia in the cheek and the superficial musculoaponeurotic system[J].J Craniofac Surg，2018，29（5）：1378-1382.
[7]张瑞昌，舒茂国.埋线提升术在面部年轻化中的应用进展[J].中国美容医学，2018，27（5）：153-157.
[8]申五一，刘友山，杨利琴，等.埋线提升面部年轻化的研究进展[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（1）：24-27.
[9]曹道明，林博杰，邹方，等.改良双向套管针U形埋线悬吊术在面部提升中的应用[J].中国美容医学，2017，26（8）：42-45.
[收稿日期]2019-09-09
本文引用格式：王卉丽，姜丹，胡亮.PPDO锯齿线提升联合透明质酸填充在面部年轻化中的效果研究[J].中国美容医学，2020，29（5）：70-72.