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[摘要] 目的 评价小腿动脉球囊导管成形术治疗耱尿病足的疗效和安全性。方法 将糖尿病足患者随机分为两组，治疗组与对照组各48例，治疗组采用高顺应性小球囊导管进行扩张成形，对伴有股动脉病变同时行扩张成形或投放支架。术后给予前列地尔及甲钴胺注射液治疗3周；口服血栓通胶囊、拜阿司匹林及波立维治疗1年，对照组仅给予上述药物治疗。结果 治疗组中38例血管再通，1年内无再闭塞。4例血管再通后1年内再闭塞，2例第2次介入治疗后再通。6例血管未通。因足坏疽导致截肢7例截肢平面在小腿中下段1/3处4例，3例仅截去病变的足趾。8例手术未成功或者再闭塞者，1例溃疡愈合，其余均截肢。本组溃疡愈合的时间为（25±6）d；对照组：仅有25例血流恢复，23例缺血症状无改善。26例溃疡愈合；22例溃疡未愈合而截肢，13例截肢平面在小腿中上段1/3处。4例在小腿中下段1/3处，5例截肢平面在大腿中上段1/3处。本组溃疡愈合的时间为（48±8）d。两组比较，治疗组血管再通率为83%，对照组为52%，差异有统计学意义（P<0.01）。而总的截肢率治疗组为29%，对照组为46%，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组的截肢平面较对照组的低，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组溃疡愈合率及愈合时间优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 下肢动脉球囊导管成形术治疗糖尿病足，下肢血管的再通率高，截肢率低，保肢率高。同时，它可以缩短溃疡的愈合时间，降低截肢平面。
[关键词] 糖尿病；糖尿病足；介入治疗；球囊成形
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）10-186-03
下肢动脉病变（peripheral artery disease，PAD）是糖尿病常见的并发症之一，可导致下肢静息痛、麻木、足部溃疡甚至坏疽，截肢率较高。近几年来，国内、外均有报道运用高顺应性微小长球囊对下肢动脉的狭窄和闭塞进行扩张成形而恢复血流，使病变得到明显改善或治愈。我科从2008年1月～2011年12月采用运用高顺应性微小长球囊和支架成形术治疗48例糖尿病合并糖尿病足，并设立对照组比较，随访12个月，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2011年12月我科收治的糖尿病足部溃疡患者（Wagner分I～IV）96例，其中男52例，女44例，平均年龄（65.6±3.5）岁，糖尿病平均病程（7.5±2.5）年。其中1型糖尿病5例，2型91例。按照患者治疗方法不同分为两组，治疗组与对照组各48例。两组的性别、年龄、病程及糖尿病足的分级差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组的所有患者的介入治疗经过我院医学伦理委员会讨论通过、并均经患者本人知情同意并签署知情同意书。
1.2 入组标准
（1）明确诊断糖尿病：诊断标准按ADA（1997）标准；（2）糖尿病足Wagner分级I～IV；（3）彩色超声多普勒显示下肢动脉任一条血管最大阻塞程度为50%以上，经过DSA证实最大阻塞程度为75%以上者；（4）年龄40～80岁，性别、民族、收入不限；（5）患者自愿参加，且试验前签署知情同意书。
1.3 排除标准
（1）有严重出、凝血障碍者；（2）有心肝肾等脏器功能衰竭者；（3）造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物的受试者；（4）有精神病史或者依从性差者；（5）患恶性肿瘤者；（6）妊娠期或哺乳期者；（7）患有其他重大疾病，无法完成本研究者。
1.4 治疗方法
治疗组采用高顺应性小球囊导管（deep，INVAtec）进行扩张成形，对伴有股、动脉病变同时行扩张成形或投放支架。术后给予前列地尔注射液10μg，VD，qd，甲钴胺注射液1 mg，iv，qd，治疗3周；口服血栓通胶囊2粒，tid、拜阿司匹林0.1 g，qd及波立维75 mg，qd，治疗1年，对照组仅给予前列地尔注射液10 ug ，VD，qd；甲钴胺注射液1 mg，iv，qd，治疗3周；口服血栓通胶囊2粒，tid；拜阿司匹林0.1 g，qd；波立维75 mg，qd治疗1年，不行球囊扩张术。
1.5 观察指标
测定血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白定量、肝肾功能、眼底摄片、下肢动脉多普勒彩超及DSA、踝/肱比值（ABI）、四肢神经传导速度测定、足部溃疡愈合的情况、截肢平面等。
1.6 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组
38例患者经1次介入治疗后，血管再通，肢体血流恢复，症状改善，1年内无再闭塞。4例血管再通后1年内再闭塞，2例经过第2次介入治疗后再通，未再闭塞。2例未能再通。6例手术未成功，血运未恢复。1例（2.1%）手术失败，并发足背动脉急性血栓形成，足背动脉闭塞。所有患者无其他并发症。血管已经再通的40例患者中，糖尿病足Wagner分级I～Ⅲ者33例，溃疡均愈合；糖尿病足Wagner分级IV级者7例，因为足坏疽导致截肢7例，截肢平面在小腿中下段1/3处4例，3例仅截去病变的足趾。8例手术未成功或者在闭塞、血运未恢复者，糖尿病足Wagner分级Ⅲ级2例，1例溃疡愈合，1例截肢，截肢平面在小腿中下段1/3处。IV级6例，最终全部截肢，3例截肢平面在小腿中上段1/3处，3例截肢平面在大腿中上段1/3处。本组溃疡愈合的时间为（25±6）d。
2.2 对照组
仅有25例（52%）血流恢复，缺血症状改善，糖尿病足Wagner分级I～Ⅲ者21例，溃疡均愈合。IV级者4例，均截肢，截肢平面在小腿中下段1/3处。23例（48%）缺血症状无明显改善，糖尿病足Wagner分级Ⅲ者15例，溃疡愈合者5例。10例溃疡未愈合而截肢，截肢平面在小腿中上段1/3处。IV级者8例，最终全部因为足坏疽导致截肢，3例截肢平面在小腿中上段1/3处，5例截肢平面在大腿中上段1/3处。本组溃疡愈合的时间为（48±8）d。 2.3 两组比较
治疗组血管再通42例（83%）明显高对照组25例（52%），差异有统计学意义（P<0.01）。而总的截肢率治疗组14例（29%）明显低于对照组22例（46%），差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组的截肢平面较对照组的低，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组的溃疡愈合率为71%，对照组溃疡愈合率为54%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组的溃疡愈合的时间为（25±6）d，对照组溃疡愈合的时间（48±8）d，两组差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
3 讨论
PAD是糖尿病足发生发展的主要原因，据国内外报道，糖尿病患者中1/4～1/2存在PAD[1]；伴有PAD的糖尿病患者溃疡的愈合时间明显延长，截肢的可能性较非糖尿病患者高7～15倍[2]。肢端血运重建是治疗缺血性糖尿病足感染和溃疡的关键。内科药物治疗、血管手术、截肢和介入治疗是当前主要治疗方法，药物治疗不能逆转血管狭窄和闭塞。因患者动脉硬化病变较广泛，小腿动脉狭窄或闭塞后侧支形成差、缺乏流出道，使得血管移植类手术疗效不佳；且搭桥术创伤大、费用高、手术风险大，并且有一定死亡率；截肢不可避免导致残废。动脉血管球囊成形术（PTA）是应用特制的加压扩张球囊对动脉闭塞病变部位施以一定的压力，将动脉粥样硬化斑块压迫、紧缩，并将动脉内膜、中膜撕裂，中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张，从而
使动脉管腔扩张[3]。由于膝下动脉内径较细，其球囊直径需小于4 mm，对导丝、导管、球囊的材料要求很高。因此，20世纪90年代初期PTA才始用于膝下动脉狭窄及闭塞的患者。近几年来国内外均有文献报道运用高顺应性长微球囊导管对糖尿病足患者膝下动脉进行扩张成形的介入治疗具安全、微创和保肢率高的优点[4-6]。但国内缺乏前瞻性的对照性研究。自2007年开始，我科与介入科一起开展膝下动脉长段闭塞腔内成型术，取得了较好的疗效。故于2008年1月～2011年12月我们设计了前瞻性的随机对照性研究，旨在评价小腿动脉球囊导管成形术治疗耱尿病足的疗效和安全性。
我们的研究结果提示：（1）下肢动脉球囊成形术是下肢血管闭塞治疗的有效治疗手段，与普通的通血管药物治疗比较，可以明显的提高血管再通率。两组比较，治疗组血管再通42例（83%）明显高对照组25例（52%），差异有统计学意义（P<0.01）。而总的截肢率治疗组14例（29%）明显低于对照组22例（46%），差异有统计学意义（P <0.01）。与国内的报道一致[7]。（2）下肢动脉球囊成形术可以提高Wagner分级Ⅲ级以内的溃疡的治愈率，缩短溃疡的愈合时间。治疗组的溃疡愈合时间为（25±6）d，对照组溃疡愈合的时间为（48±8）d，两组差异有统计学意义（P <0.01），与国内报道一致[8]。（3）下肢动脉球囊成形术可以减少截肢率，降低截肢平面。治疗组的截肢平面在小腿中下1/3处5例，3例截肢平面在小腿中上1/3处，3例截肢平面在大腿中上1/3处，3例仅截去病变的足趾。而对照组截肢平面在小腿中下1/3处4例，13例截肢平面在小腿中上1/3处，5例截肢平面在大腿中上1/3处，治疗组的截肢平面较对照组的低，差异有统计学意义（P<0.01）。与国外的相关相关报道一致[9]。（4）下肢动脉球囊成形术安全性好，并发症少。治疗组仅1例（2.1%）手术失败，并发足背动脉急性血栓形成，足背动脉闭塞。所有患者无其他并发症。与国内外报道基本一致[10]。
由于本研究观察的病例数有限，且只观察了治疗后1年内的疗效，故下肢动脉球囊成形术的远期疗效尚待进一步观察，其能否延长患者的生存时间，减少整体的医疗费用等问题，需要进一步研究。
[参考文献]
[1] Prompers L，Schaper N，Apelqvist J，et a1.Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers：focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease.The EURODIALE Study[J].Diabetologia，2008，51（5）：747-755.
[2] 荆丹清，马学毅，尹士男，等.促进糖尿病足坏疽发生的危险因素：15年100例2型糖尿病足患者临床资料分析[J].中国临床康复，2006，10（36）：24-26.
[3] Dyet JF，Nich01son AA，Ettles DF，et a1.Vascular imaging and intervention in peripheral arteries in the diabetic patient[J].Diabetes Metab Res Rev，2000，16（S1）：S16-S22.
[4] Andros G.Diagnostic and therapeutic arterial interventions in the ulcerate diabetic foot[J].Diabetes Metab Rev，2004，20（1）：29-33.
[5] Faglia E，Mantem M，Caminiti M，et al.Extensive use of peripheral angioplasty，particularly infrapopliteal，in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers：clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects[J].J Intern Med，2002，252（3）：225-232.
[6] Lioupis C.The role of distal arterial reconstruction in patients with diabetic foot ischemia[J].Int J Low Exem Wounds，2005，4（1）：45-49.
[7] 王珊，张海涛，刘朝中，等.糖尿病性膝以下动脉病变单纯球囊扩张治疗半年随访观察[J].第四军医大学学报，2008，29（5）：424-427.
[8] 李秋.严重的糖尿病下肢动脉病变与糖尿病足及预后的相关性研究[D].山东大学学位论文，2009.
[9] Stephanie C，Vickie R，James S，et a1.Foot ulcers in the diabetic patient， prevention and treatment[J].Vascular Health Risk Manag，2007，3（1）：65-76.
[10] Sumpio BE，Lee T，Blume PA，et a1.Vascular evaluation and arterial reconstruction of the diabetic foot[J].Clinics in Podiatric Med Surg，2003，20（4）：689-708.
（收稿日期：2013-04-11）
[关键词] 糖尿病；糖尿病足；介入治疗；球囊成形
[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）10-186-03
下肢动脉病变（peripheral artery disease，PAD）是糖尿病常见的并发症之一，可导致下肢静息痛、麻木、足部溃疡甚至坏疽，截肢率较高。近几年来，国内、外均有报道运用高顺应性微小长球囊对下肢动脉的狭窄和闭塞进行扩张成形而恢复血流，使病变得到明显改善或治愈。我科从2008年1月～2011年12月采用运用高顺应性微小长球囊和支架成形术治疗48例糖尿病合并糖尿病足，并设立对照组比较，随访12个月，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月～2011年12月我科收治的糖尿病足部溃疡患者（Wagner分I～IV）96例，其中男52例，女44例，平均年龄（65.6±3.5）岁，糖尿病平均病程（7.5±2.5）年。其中1型糖尿病5例，2型91例。按照患者治疗方法不同分为两组，治疗组与对照组各48例。两组的性别、年龄、病程及糖尿病足的分级差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组的所有患者的介入治疗经过我院医学伦理委员会讨论通过、并均经患者本人知情同意并签署知情同意书。
1.2 入组标准
（1）明确诊断糖尿病：诊断标准按ADA（1997）标准；（2）糖尿病足Wagner分级I～IV；（3）彩色超声多普勒显示下肢动脉任一条血管最大阻塞程度为50%以上，经过DSA证实最大阻塞程度为75%以上者；（4）年龄40～80岁，性别、民族、收入不限；（5）患者自愿参加，且试验前签署知情同意书。
1.3 排除标准
（1）有严重出、凝血障碍者；（2）有心肝肾等脏器功能衰竭者；（3）造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物的受试者；（4）有精神病史或者依从性差者；（5）患恶性肿瘤者；（6）妊娠期或哺乳期者；（7）患有其他重大疾病，无法完成本研究者。
1.4 治疗方法
治疗组采用高顺应性小球囊导管（deep，INVAtec）进行扩张成形，对伴有股、动脉病变同时行扩张成形或投放支架。术后给予前列地尔注射液10μg，VD，qd，甲钴胺注射液1 mg，iv，qd，治疗3周；口服血栓通胶囊2粒，tid、拜阿司匹林0.1 g，qd及波立维75 mg，qd，治疗1年，对照组仅给予前列地尔注射液10 ug ，VD，qd；甲钴胺注射液1 mg，iv，qd，治疗3周；口服血栓通胶囊2粒，tid；拜阿司匹林0.1 g，qd；波立维75 mg，qd治疗1年，不行球囊扩张术。
1.5 观察指标
测定血糖、糖化血红蛋白、尿蛋白定量、肝肾功能、眼底摄片、下肢动脉多普勒彩超及DSA、踝/肱比值（ABI）、四肢神经传导速度测定、足部溃疡愈合的情况、截肢平面等。
1.6 统计学处理
应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗组
38例患者经1次介入治疗后，血管再通，肢体血流恢复，症状改善，1年内无再闭塞。4例血管再通后1年内再闭塞，2例经过第2次介入治疗后再通，未再闭塞。2例未能再通。6例手术未成功，血运未恢复。1例（2.1%）手术失败，并发足背动脉急性血栓形成，足背动脉闭塞。所有患者无其他并发症。血管已经再通的40例患者中，糖尿病足Wagner分级I～Ⅲ者33例，溃疡均愈合；糖尿病足Wagner分级IV级者7例，因为足坏疽导致截肢7例，截肢平面在小腿中下段1/3处4例，3例仅截去病变的足趾。8例手术未成功或者在闭塞、血运未恢复者，糖尿病足Wagner分级Ⅲ级2例，1例溃疡愈合，1例截肢，截肢平面在小腿中下段1/3处。IV级6例，最终全部截肢，3例截肢平面在小腿中上段1/3处，3例截肢平面在大腿中上段1/3处。本组溃疡愈合的时间为（25±6）d。
2.2 对照组
仅有25例（52%）血流恢复，缺血症状改善，糖尿病足Wagner分级I～Ⅲ者21例，溃疡均愈合。IV级者4例，均截肢，截肢平面在小腿中下段1/3处。23例（48%）缺血症状无明显改善，糖尿病足Wagner分级Ⅲ者15例，溃疡愈合者5例。10例溃疡未愈合而截肢，截肢平面在小腿中上段1/3处。IV级者8例，最终全部因为足坏疽导致截肢，3例截肢平面在小腿中上段1/3处，5例截肢平面在大腿中上段1/3处。本组溃疡愈合的时间为（48±8）d。 2.3 两组比较
治疗组血管再通42例（83%）明显高对照组25例（52%），差异有统计学意义（P<0.01）。而总的截肢率治疗组14例（29%）明显低于对照组22例（46%），差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组的截肢平面较对照组的低，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组的溃疡愈合率为71%，对照组溃疡愈合率为54%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组的溃疡愈合的时间为（25±6）d，对照组溃疡愈合的时间（48±8）d，两组差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
3 讨论
PAD是糖尿病足发生发展的主要原因，据国内外报道，糖尿病患者中1/4～1/2存在PAD[1]；伴有PAD的糖尿病患者溃疡的愈合时间明显延长，截肢的可能性较非糖尿病患者高7～15倍[2]。肢端血运重建是治疗缺血性糖尿病足感染和溃疡的关键。内科药物治疗、血管手术、截肢和介入治疗是当前主要治疗方法，药物治疗不能逆转血管狭窄和闭塞。因患者动脉硬化病变较广泛，小腿动脉狭窄或闭塞后侧支形成差、缺乏流出道，使得血管移植类手术疗效不佳；且搭桥术创伤大、费用高、手术风险大，并且有一定死亡率；截肢不可避免导致残废。动脉血管球囊成形术（PTA）是应用特制的加压扩张球囊对动脉闭塞病变部位施以一定的压力，将动脉粥样硬化斑块压迫、紧缩，并将动脉内膜、中膜撕裂，中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维过度伸展、扩张，从而
使动脉管腔扩张[3]。由于膝下动脉内径较细，其球囊直径需小于4 mm，对导丝、导管、球囊的材料要求很高。因此，20世纪90年代初期PTA才始用于膝下动脉狭窄及闭塞的患者。近几年来国内外均有文献报道运用高顺应性长微球囊导管对糖尿病足患者膝下动脉进行扩张成形的介入治疗具安全、微创和保肢率高的优点[4-6]。但国内缺乏前瞻性的对照性研究。自2007年开始，我科与介入科一起开展膝下动脉长段闭塞腔内成型术，取得了较好的疗效。故于2008年1月～2011年12月我们设计了前瞻性的随机对照性研究，旨在评价小腿动脉球囊导管成形术治疗耱尿病足的疗效和安全性。
我们的研究结果提示：（1）下肢动脉球囊成形术是下肢血管闭塞治疗的有效治疗手段，与普通的通血管药物治疗比较，可以明显的提高血管再通率。两组比较，治疗组血管再通42例（83%）明显高对照组25例（52%），差异有统计学意义（P<0.01）。而总的截肢率治疗组14例（29%）明显低于对照组22例（46%），差异有统计学意义（P <0.01）。与国内的报道一致[7]。（2）下肢动脉球囊成形术可以提高Wagner分级Ⅲ级以内的溃疡的治愈率，缩短溃疡的愈合时间。治疗组的溃疡愈合时间为（25±6）d，对照组溃疡愈合的时间为（48±8）d，两组差异有统计学意义（P <0.01），与国内报道一致[8]。（3）下肢动脉球囊成形术可以减少截肢率，降低截肢平面。治疗组的截肢平面在小腿中下1/3处5例，3例截肢平面在小腿中上1/3处，3例截肢平面在大腿中上1/3处，3例仅截去病变的足趾。而对照组截肢平面在小腿中下1/3处4例，13例截肢平面在小腿中上1/3处，5例截肢平面在大腿中上1/3处，治疗组的截肢平面较对照组的低，差异有统计学意义（P<0.01）。与国外的相关相关报道一致[9]。（4）下肢动脉球囊成形术安全性好，并发症少。治疗组仅1例（2.1%）手术失败，并发足背动脉急性血栓形成，足背动脉闭塞。所有患者无其他并发症。与国内外报道基本一致[10]。
由于本研究观察的病例数有限，且只观察了治疗后1年内的疗效，故下肢动脉球囊成形术的远期疗效尚待进一步观察，其能否延长患者的生存时间，减少整体的医疗费用等问题，需要进一步研究。
[参考文献]
[1] Prompers L，Schaper N，Apelqvist J，et a1.Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers：focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease.The EURODIALE Study[J].Diabetologia，2008，51（5）：747-755.
[2] 荆丹清，马学毅，尹士男，等.促进糖尿病足坏疽发生的危险因素：15年100例2型糖尿病足患者临床资料分析[J].中国临床康复，2006，10（36）：24-26.
[3] Dyet JF，Nich01son AA，Ettles DF，et a1.Vascular imaging and intervention in peripheral arteries in the diabetic patient[J].Diabetes Metab Res Rev，2000，16（S1）：S16-S22.
[4] Andros G.Diagnostic and therapeutic arterial interventions in the ulcerate diabetic foot[J].Diabetes Metab Rev，2004，20（1）：29-33.
[5] Faglia E，Mantem M，Caminiti M，et al.Extensive use of peripheral angioplasty，particularly infrapopliteal，in the treatment of ischaemic diabetic foot ulcers：clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects[J].J Intern Med，2002，252（3）：225-232.
[6] Lioupis C.The role of distal arterial reconstruction in patients with diabetic foot ischemia[J].Int J Low Exem Wounds，2005，4（1）：45-49.
[7] 王珊，张海涛，刘朝中，等.糖尿病性膝以下动脉病变单纯球囊扩张治疗半年随访观察[J].第四军医大学学报，2008，29（5）：424-427.
[8] 李秋.严重的糖尿病下肢动脉病变与糖尿病足及预后的相关性研究[D].山东大学学位论文，2009.
[9] Stephanie C，Vickie R，James S，et a1.Foot ulcers in the diabetic patient， prevention and treatment[J].Vascular Health Risk Manag，2007，3（1）：65-76.
[10] Sumpio BE，Lee T，Blume PA，et a1.Vascular evaluation and arterial reconstruction of the diabetic foot[J].Clinics in Podiatric Med Surg，2003，20（4）：689-708.
（收稿日期：2013-04-11）