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[摘要] 目的 探讨并比较腹腔镜与开腹肝切除术治疗原发性肝癌的疗效。 方法 选取2016年1月～2018年1月在我院就诊的原发性肝癌患者共64例，随机分为观察组与对照组。观察组患者采用腹腔镜微创手术治疗，对照组患者采用开腹手术治疗。观察并比较两组患者的手术情况、术后恢复及并发症发生情况。 结果 观察组患者的手术时间、术中出血量、手术切缘、术后排气时间、拔管时间、住院时间均明显少于对照组（P<0.05）；两组患者的手术前肝功能比较无明显差异（P>0.05）。术后1周，两组患者的肝功能指标均较手术前改善（P<0.05或P<0.01），且观察组患者的改善幅度较对照组更显著（P<0.05）；观察组患者的术后并发症发生情况少于对照组（P<0.05）。 结论 腹腔镜手术治疗原发性肝癌具有手术创伤少、术后恢复快、术后并发症少等优点，是一种安全有效的手术方式。
[关键词] 原发性肝癌；腹腔镜；开腹； 肝切除术
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）18-0034-04
[Abstract] Objective To investigate and compare the efficacy of laparoscopic and open hepatectomy in the treatment of primary liver cancer. Methods A total of 64 patients with primary liver cancer who were treated in our hospital during the period from January 2016 to January 2018 were selected. The patients were randomly divided into observation group and control group. The patients in the observation group were given laparoscopic minimally invasive surgery. The patients in the control group were given open surgery. The operation conditions， postoperative recovery and complications were observed and compared between the two groups of patients. Results The operation time， intraoperative blood loss， surgical margin， time of postoperative passage of gas， extubation time and length of stay in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）； there was no significant difference in preoperative liver function between the two groups（P>0.05）. One week after surgery， the liver function indices of the two groups was improved compared with the preoperative indices（P<0.05 or P<0.01）， and the improvement degree of the patients in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）. Postoperative complications in the observation group were less than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery in the treatment of primary liver cancer has the advantages of less surgical trauma， rapid postoperative recovery， and less postoperative complications. It is a safe and effective surgical method.
[Key words] Primary liver cancer； Laparoscopy； Open surgery； Hepatectomy
原發性肝癌是临床发病率较高的恶性肿瘤之一，在我国发病率仅次于肺癌位居第二位[1-2]。原发性肝癌若不及时治疗，严重影响患者的预后，5年生存年率较低[3]。手术是治疗原发性肝癌最常用的方法，常规的开腹手术创伤大、术中出血多、术后恢复慢、对肝功能影响较大[4-5]。腹腔镜手术可以避免开腹手术创伤较大等缺点，取得更好的围手术期结果[6]。本研究观察并比较腹腔镜与开腹肝切除术治疗的疗效及并发症情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2018年1月期间在我院住院治疗原发性肝癌患者共64例。纳入标准：（1）所有患者均符合《内科学》（第8版）中原发性肝癌的诊断标准[7]，经病理学或细胞学确诊为原发性肝癌；（2）肿瘤直径≤6 cm；（3）未发现远处转移。排除标准[8]：（1）合并其他位置肿瘤者；（2）合并其他严重的脏器疾病无法手术者；（3）伴有精神疾病者。采用随机数字表法将64例患者分为观察组和对照组各32例，两组患者的性别、年龄、病程时间、肿瘤直径及肝功能Child-Pugh分级等比较相接近（P>0.05）。见表1。 1.2 手术方法
两组患者均取仰卧位，采用全麻，常规消毒铺巾。对照组患者采用开腹手术方法：取右肋缘下弧形切口，长约15 cm，逐层切开进腹腔，保护切口，右侧上肝拉钩，分离胆囊、结肠及网膜等，切断肝圆韧带、镰状韧带及右肝周围韧带，游离肝脏，暴露肿块，旁开肿瘤3 cm予大圆针2-0可吸收线缝扎一圈，再旁开肿瘤2 cm予另一大圆针7号线缝扎一圈，距肿瘤2～3 cm切开肝组织，两边缝线牵拉，切断结扎各血管、胆囊，完整切除肿瘤，缝扎断面止血，冲洗止血后分别在腹腔及皮下各放置引流管一根，逐层关腹。观察组采用腹腔镜手术方法：在脐下1 cm处做一弧形切口，以气腹针穿刺入腹腔，建立二氧化碳气腹，设定腹内压12 mmHg，以一次性Trocar穿刺腹腔，插入腹腔镜，改体位为头高脚低位及右侧卧位各约20°，于腹腔镜明视下做右侧主操作孔12 mm，位于右锁骨中线右肋缘下3 cm，左侧辅助2个5 mm操作孔5 mm，于左锁骨中线右肋缘下3 cm、10 cm，分别置入相应器械，镜下探查并使用超声刀分离胆囊、横结肠、胃壁等，暴露肝脏，显示肿瘤位置，旁开肿瘤1～2 cm使用超声刀分离肝组织，使用hem-o-lok结扎切断各血管、胆管，完整切除肝肿瘤，扩大切开脐部切口取出标本，冲洗上腹及肝断面，吸净，检查无活动性出血及胆漏后覆盖喷洒止血粉3.0 g，在肝断面置腹腔引流管一根自右上腹固定，解除气腹，拔除Trocar，检查各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口。观察并比较两组患者的手术情况、术后恢复及并发症发生情况。
1.3 观察指标
1.3.1 手术指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、手术切缘、术后排气时间、住院时间、拔管时间及术后并发症发生情况。
1.3.2 肝功能检测 分别在手术前与术后1周检测患者肝功能，抽取空腹静脉血3～5 mL，以3000 r/min进行离心10 min，将分离出血清置于-70℃的冰箱内保存。采用丙酮酸氧化酶偶联法检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门氨酸氨基转移酶（AST），采用酶联免疫吸附法测定总胆红素（TB），试剂盒使用美国RD公司生产的试剂盒，操作按照说明书要求进行。
1.4 统计学处理
应用SPSS19.0 forwindows软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内与组间比较分别采用配对t检验和成组t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
观察组患者的手术时间、术中出血量、手术切缘均少于对照组（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者术后恢复情况比较
观察组患者的术后排气时间、拔管时间、住院时间均明显短于对照组（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患者手术前后肝功能情况比较
两组手术前肝功能比较无明显差异（P>0.05）。术后1周，两组患者的肝功能指标均较术前明显改善（P<0.05或P<0.01），且观察组患者的改善幅度较对照组更显著（P<0.05）。见表4。
2.4 两组患者术后并发症发生情况比较
观察组患者的术后并发症发生情况少于对照组（P<0.05）。见表5。
3 讨论
近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，我国的原发性肝癌发病率逐年增多，有研究显示我国每年原发性肝癌的新发人数占到全球的50%以上[9]。原发性肝癌进展快、死亡率高，严重影响患者的生存质量，给患者及家庭带来沉重的经济负担[10]。原发性肝癌的治疗方法较多，包括内科保守治疗、化疗、射频消融、伽马刀及手術治疗等[11-13]。手术是治疗原发性肝癌的首选治疗方案，常用的手术方式为开腹手术与腹腔镜手术[14-16]。以往临床上较多的使用开腹手术治疗，但开腹手术手术创伤大、术后恢复慢、患者康复过程中还可能出现各项并发症，甚至会对患者的自身免疫功能造成一定的影响[17]。
肝脏腹腔镜手术在我国起步较早，最早开始于上世纪90年代，随着腔镜技术的发展，腹腔镜手术在我国高速发展，目前部分基层医院也已经开展了腹腔镜手术。但与胃和肠道腹腔镜手术不同，肝脏腹腔镜手术的疗效与安全性一直饱受争议，虽然近年来，肝脏腹腔镜手术取得了长足的进步，但这一争议一直存在[18-19]。就疗效而言，临床上对于肝恶性肿瘤腹腔镜手术的治疗效果存在一定的争议，同时是否会增加术中肿瘤种植和术后复发转移的几率也一直存在争论。本次研究结果发现观察组患者的手术时间、术中出血量、手术切缘、术后排气时间、拔管时间、住院时间均明显少于对照，术后1周，两组肝功能均较手术前改善，且观察组患者的改善幅度较对照组更显著。由此结果可以发现，腹腔镜手术治疗原发性肝癌与开腹手术比较疗效更佳，这是由于在腹腔镜下进行手术操作，可以在不牵拉腹腔脏器的下即可全面的探查肿瘤的位置、大小及形态，更加精确的切除肿瘤组织，所以患者术中的损伤更小，手术时间更短，术后恢复更快。同时由于腹腔镜手术是在密闭的环境下进行的，减少了腹腔脏器的暴露，胃肠道浆膜水分较少蒸发，也减少了医师双手操作直接刺激胃肠道，因此术后胃肠道功能恢复更快，术后排气更早。而腹腔镜下采取肝门阻断也能使患者出血更少，因此术后能更早的拔管活动，肝功能也能更快的恢复，患者能够更早的出院。而对于肿瘤术中种植和术后复发转移的影响，随着腔镜技术的应用成熟，更有报道提出由于腹腔镜手术创伤小，对于免疫功能干扰少，术后的种植转移几率甚至要小于开腹手术[20]。就安全性而言，如何处理出血与止血是肝恶性肿瘤腹腔镜手术争论的另外一个焦点，与开腹手术相比腹腔镜手术在缝扎止血，精细解剖肝门血管等方面存在着劣势。但随着腔镜技术的积累和腔镜辅助器械如超声刀等的出现，这一技术劣势逐渐得到了弥补，目前临床上腹腔镜下几乎可以完成所有的肝脏切除手术。本次研究结果也可以发现观察组术后并发症发生情况少于对照组，在出血方面，观察组与对照组均只出现1例。本文认为是由于腹腔镜操作下操作更为精细，患者损伤更小，因此术后感染、胆漏等并发症更少。 总之，腹腔镜手术治疗原发性肝癌具有手术创伤少、术后恢复快、术后并发症少等优点，是一种安全有效的手术方式。
[参考文献]
[1] 祝普利，尹超，冯建龙. 原发性肝癌综合治疗进展[J]. 临床肝胆病杂志，2015，31（6）：965-968.
[2] Pedroza-Gonzalez A，Verhoef C，Ijzermans JN，et al. Activated tumor-infiltrating CD4 regulatory T cells restrain antitumor immunity inpatients with primary or metastatic liver cancer[J]. Hepatology，2013，57（1）：183-194.
[3] 黄天从. 腹腔镜解剖性左半肝切除治疗肝癌的远期临床效果分析[J]. 中华普外科手术学杂志（电子版），2015， 9（6）：67-69.
[4] Yamashita Y，Ikeda T，Kurihara T，et al. Long-term favorable surgical results of laparoscopic hepatic resection for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis：a single-center experience over a 10-year period[J]. J Am Coll Surg，2014，219（6）：1117-1123.
[5] 徐畅，罗祥基，吴孟超，等.腹腔镜肝切除与开腹肝切除治疗原发性肝癌安全性及疗效的Meta分析[J].海军医学杂志，2016，37（5）：439-442.
[6] 李鸿飞，黄庆录，蔡小勇. 腹腔镜肝叶切除术治疗原发性肝癌的疗效及技巧探讨[J]. 实用临床医药杂志，2015， 19（9）：112-113.
[7] 葛均波，徐永健. 内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：429-433.
[8] 黄纯军. 腹腔镜手术与常规肝部分切除术治疗原发性肝癌的疗效比较[J].微创医学，2017，12（1）：97-98.
[9] 韩辉.腹腔镜肝癌切除术对原发性肝癌患者术中出血量及术后康復的影响[J].临床医学，2017，37（10）：56-58.
[10] 王继军. 腹腔镜肝癌切除术对原发性肝癌患者术中出血量及术后康复的影响[J].中国卫生标准管理，2017，8（12）：28-30.
[11] Chen K，Chen G，Wang H，et al. Increased survival in hepatocellular carcinoma with iodine-125 implantation plus radiofrequency ablation：a prospective randomized controlled trial[J]. J Hepatol，2014，61（6）：1304-1311.
[12] 王冰，贾佳，张绍庚，等. 肝动脉化疗栓塞术联合腹腔镜下射频消融术与单纯腹腔镜下射频消融术治疗小肝癌的疗效比较[J].解放军医学院学报，2016，37（1）：1-4.
[13] Hasegawa K，Kokudo N，Makuuchi M，et al.Comparison of resection and ablation for hepato-cellular carcinoma：A cohort study based on a Japanese nationwide survey[J]. J Hepatol，2013，58（4）：724-729.
[14] 徐东伟，夏雷，李大伟，等.腹腔镜和开腹肝肿瘤切除的病例配对研究和费用效益对比研究[J]. 肝胆外科杂志，2015，23（4）：245-249.
[15] 张子光，汤和林. 腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术对原发性肝癌的疗效观察[J].中国实用医药，2017，12（6）：31-33.
[16] 丁振昊，蒋力，张珂，等. 腹腔镜与开放式肝癌切除术治疗原发性肝癌患者临床效果对比分析[J]. 临床和实验医学杂志，2015，14（13）：1113-1116.
[17] 叶金阳. 开腹肝癌左外叶切除与腹腔镜术患者康复与机体免疫功能分析[J]. 实用中西医结合临床，2017，17（3）：21-22.
[18] 张建军，武金才. 完全腹腔镜与开腹肝切除治疗肝肿瘤临床疗效比较[J]. 海南医学，2015，26（9）：1349-1351.
[19] 张隽开. 探讨腹腔镜肝切除治疗肝脏恶性肿瘤的临床研究[J]. 中国实用医药，2016，11（23）：69-70.
[20] Nguyen KT，Marsh JW，Tsung A，et al. Comparative benefits of laparoscopic vs open hepatic resection：A critical appraisal[J]. Arch Surg， 2011，146（3）：348-356.
（收稿日期：2018-01-22）
[关键词] 原发性肝癌；腹腔镜；开腹； 肝切除术
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）18-0034-04
[Abstract] Objective To investigate and compare the efficacy of laparoscopic and open hepatectomy in the treatment of primary liver cancer. Methods A total of 64 patients with primary liver cancer who were treated in our hospital during the period from January 2016 to January 2018 were selected. The patients were randomly divided into observation group and control group. The patients in the observation group were given laparoscopic minimally invasive surgery. The patients in the control group were given open surgery. The operation conditions， postoperative recovery and complications were observed and compared between the two groups of patients. Results The operation time， intraoperative blood loss， surgical margin， time of postoperative passage of gas， extubation time and length of stay in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）； there was no significant difference in preoperative liver function between the two groups（P>0.05）. One week after surgery， the liver function indices of the two groups was improved compared with the preoperative indices（P<0.05 or P<0.01）， and the improvement degree of the patients in the observation group was more significant than that in the control group（P<0.05）. Postoperative complications in the observation group were less than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery in the treatment of primary liver cancer has the advantages of less surgical trauma， rapid postoperative recovery， and less postoperative complications. It is a safe and effective surgical method.
[Key words] Primary liver cancer； Laparoscopy； Open surgery； Hepatectomy
原發性肝癌是临床发病率较高的恶性肿瘤之一，在我国发病率仅次于肺癌位居第二位[1-2]。原发性肝癌若不及时治疗，严重影响患者的预后，5年生存年率较低[3]。手术是治疗原发性肝癌最常用的方法，常规的开腹手术创伤大、术中出血多、术后恢复慢、对肝功能影响较大[4-5]。腹腔镜手术可以避免开腹手术创伤较大等缺点，取得更好的围手术期结果[6]。本研究观察并比较腹腔镜与开腹肝切除术治疗的疗效及并发症情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月～2018年1月期间在我院住院治疗原发性肝癌患者共64例。纳入标准：（1）所有患者均符合《内科学》（第8版）中原发性肝癌的诊断标准[7]，经病理学或细胞学确诊为原发性肝癌；（2）肿瘤直径≤6 cm；（3）未发现远处转移。排除标准[8]：（1）合并其他位置肿瘤者；（2）合并其他严重的脏器疾病无法手术者；（3）伴有精神疾病者。采用随机数字表法将64例患者分为观察组和对照组各32例，两组患者的性别、年龄、病程时间、肿瘤直径及肝功能Child-Pugh分级等比较相接近（P>0.05）。见表1。 1.2 手术方法
两组患者均取仰卧位，采用全麻，常规消毒铺巾。对照组患者采用开腹手术方法：取右肋缘下弧形切口，长约15 cm，逐层切开进腹腔，保护切口，右侧上肝拉钩，分离胆囊、结肠及网膜等，切断肝圆韧带、镰状韧带及右肝周围韧带，游离肝脏，暴露肿块，旁开肿瘤3 cm予大圆针2-0可吸收线缝扎一圈，再旁开肿瘤2 cm予另一大圆针7号线缝扎一圈，距肿瘤2～3 cm切开肝组织，两边缝线牵拉，切断结扎各血管、胆囊，完整切除肿瘤，缝扎断面止血，冲洗止血后分别在腹腔及皮下各放置引流管一根，逐层关腹。观察组采用腹腔镜手术方法：在脐下1 cm处做一弧形切口，以气腹针穿刺入腹腔，建立二氧化碳气腹，设定腹内压12 mmHg，以一次性Trocar穿刺腹腔，插入腹腔镜，改体位为头高脚低位及右侧卧位各约20°，于腹腔镜明视下做右侧主操作孔12 mm，位于右锁骨中线右肋缘下3 cm，左侧辅助2个5 mm操作孔5 mm，于左锁骨中线右肋缘下3 cm、10 cm，分别置入相应器械，镜下探查并使用超声刀分离胆囊、横结肠、胃壁等，暴露肝脏，显示肿瘤位置，旁开肿瘤1～2 cm使用超声刀分离肝组织，使用hem-o-lok结扎切断各血管、胆管，完整切除肝肿瘤，扩大切开脐部切口取出标本，冲洗上腹及肝断面，吸净，检查无活动性出血及胆漏后覆盖喷洒止血粉3.0 g，在肝断面置腹腔引流管一根自右上腹固定，解除气腹，拔除Trocar，检查各穿刺口无活动性出血，缝合关闭各切口。观察并比较两组患者的手术情况、术后恢复及并发症发生情况。
1.3 观察指标
1.3.1 手术指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、手术切缘、术后排气时间、住院时间、拔管时间及术后并发症发生情况。
1.3.2 肝功能检测 分别在手术前与术后1周检测患者肝功能，抽取空腹静脉血3～5 mL，以3000 r/min进行离心10 min，将分离出血清置于-70℃的冰箱内保存。采用丙酮酸氧化酶偶联法检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）及天门氨酸氨基转移酶（AST），采用酶联免疫吸附法测定总胆红素（TB），试剂盒使用美国RD公司生产的试剂盒，操作按照说明书要求进行。
1.4 统计学处理
应用SPSS19.0 forwindows软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内与组间比较分别采用配对t检验和成组t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
观察组患者的手术时间、术中出血量、手术切缘均少于对照组（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者术后恢复情况比较
观察组患者的术后排气时间、拔管时间、住院时间均明显短于对照组（P<0.05）。见表3。
2.3 两组患者手术前后肝功能情况比较
两组手术前肝功能比较无明显差异（P>0.05）。术后1周，两组患者的肝功能指标均较术前明显改善（P<0.05或P<0.01），且观察组患者的改善幅度较对照组更显著（P<0.05）。见表4。
2.4 两组患者术后并发症发生情况比较
观察组患者的术后并发症发生情况少于对照组（P<0.05）。见表5。
3 讨论
近年来，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，我国的原发性肝癌发病率逐年增多，有研究显示我国每年原发性肝癌的新发人数占到全球的50%以上[9]。原发性肝癌进展快、死亡率高，严重影响患者的生存质量，给患者及家庭带来沉重的经济负担[10]。原发性肝癌的治疗方法较多，包括内科保守治疗、化疗、射频消融、伽马刀及手術治疗等[11-13]。手术是治疗原发性肝癌的首选治疗方案，常用的手术方式为开腹手术与腹腔镜手术[14-16]。以往临床上较多的使用开腹手术治疗，但开腹手术手术创伤大、术后恢复慢、患者康复过程中还可能出现各项并发症，甚至会对患者的自身免疫功能造成一定的影响[17]。
肝脏腹腔镜手术在我国起步较早，最早开始于上世纪90年代，随着腔镜技术的发展，腹腔镜手术在我国高速发展，目前部分基层医院也已经开展了腹腔镜手术。但与胃和肠道腹腔镜手术不同，肝脏腹腔镜手术的疗效与安全性一直饱受争议，虽然近年来，肝脏腹腔镜手术取得了长足的进步，但这一争议一直存在[18-19]。就疗效而言，临床上对于肝恶性肿瘤腹腔镜手术的治疗效果存在一定的争议，同时是否会增加术中肿瘤种植和术后复发转移的几率也一直存在争论。本次研究结果发现观察组患者的手术时间、术中出血量、手术切缘、术后排气时间、拔管时间、住院时间均明显少于对照，术后1周，两组肝功能均较手术前改善，且观察组患者的改善幅度较对照组更显著。由此结果可以发现，腹腔镜手术治疗原发性肝癌与开腹手术比较疗效更佳，这是由于在腹腔镜下进行手术操作，可以在不牵拉腹腔脏器的下即可全面的探查肿瘤的位置、大小及形态，更加精确的切除肿瘤组织，所以患者术中的损伤更小，手术时间更短，术后恢复更快。同时由于腹腔镜手术是在密闭的环境下进行的，减少了腹腔脏器的暴露，胃肠道浆膜水分较少蒸发，也减少了医师双手操作直接刺激胃肠道，因此术后胃肠道功能恢复更快，术后排气更早。而腹腔镜下采取肝门阻断也能使患者出血更少，因此术后能更早的拔管活动，肝功能也能更快的恢复，患者能够更早的出院。而对于肿瘤术中种植和术后复发转移的影响，随着腔镜技术的应用成熟，更有报道提出由于腹腔镜手术创伤小，对于免疫功能干扰少，术后的种植转移几率甚至要小于开腹手术[20]。就安全性而言，如何处理出血与止血是肝恶性肿瘤腹腔镜手术争论的另外一个焦点，与开腹手术相比腹腔镜手术在缝扎止血，精细解剖肝门血管等方面存在着劣势。但随着腔镜技术的积累和腔镜辅助器械如超声刀等的出现，这一技术劣势逐渐得到了弥补，目前临床上腹腔镜下几乎可以完成所有的肝脏切除手术。本次研究结果也可以发现观察组术后并发症发生情况少于对照组，在出血方面，观察组与对照组均只出现1例。本文认为是由于腹腔镜操作下操作更为精细，患者损伤更小，因此术后感染、胆漏等并发症更少。 总之，腹腔镜手术治疗原发性肝癌具有手术创伤少、术后恢复快、术后并发症少等优点，是一种安全有效的手术方式。
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[12] 王冰，贾佳，张绍庚，等. 肝动脉化疗栓塞术联合腹腔镜下射频消融术与单纯腹腔镜下射频消融术治疗小肝癌的疗效比较[J].解放军医学院学报，2016，37（1）：1-4.
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（收稿日期：2018-01-22）