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摘要：目的 分析呼吸机相关肺炎原因及对策。方法 选取2003-2012年我院98例机械通气病员，其中发生呼吸机相关肺炎18例。按其机械通气（MV）时间长短，将其分成两组，观察组50例，MV≥72小时，其中发生呼吸机相关肺炎13例；对照组48例，48小时≤MV<72小时，其中发生呼吸机相关肺炎5例。观察两组病员呼吸机相关肺炎的发生率。结果观察组呼吸机相关肺炎发生率为26%，对照组为10.4%。两组病员比较有显著性差异（P〈0.05）。结论呼吸机带机时间越长发生呼吸机相关肺炎的可能越大，尽早脱机是我们唯一地选择。
关键词：医院获得性肺炎；呼吸机相关肺炎；机械通气
医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）是我国第一位的医院感染，发病率为1.3%-3.45%。在医院获得性肺炎中呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）最为常见。VAP是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。VAP的发病率为 9%-24%，VAP的病死率为33%-71%。
资料与方法
1.一般资料
选取2003-2012年我院机械通气98例，男50例，女48例，年龄27-76岁，平均57歲。按其机械通气时间长短，将其随机分成两组，观察组50例，男26例，女24例，年龄27-75岁，平均55.5岁；对照组48例，男24例，女24例，年龄28-76岁，平均57.6岁。
病例构成 观察组：多发性创伤12例，慢性肺源性心脏病10例，急性重症胰腺炎10例，脑血管意外5例，颅内感染5例，支气管哮喘重度持续5例，急性腹膜炎1例，有机磷中毒1例，急性酒精中毒1例。对照组：多发性创伤11例，慢性肺源性心脏病10例，急性重症胰腺炎9例，脑血管意外6例，颅内感染5例，支气管哮喘重度持续4例，有机磷中毒2例，急性酒精中毒1例。两组病例在性别、年龄、基础病及合并症方面无明显差异。
2.诊断标准：根据中华医学会重症医学分会制定的呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013），VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。临床肺部感染评分（CPIS）可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。
a）临床诊断。
i.胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。
ii.如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：（1）体温>38%或<36℃；（2）外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；（3）气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。
b）病原学诊断
i.经气管导管内吸引（endotracheal aspiration，ETA）分泌物；气管镜保护性毛刷（protected specimenbrush，PSB）和经气管镜支气管肺泡灌洗（bronchialveolar lavage，BAL）获取样本，并且培养结果阳性，且排除细菌定值。ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高。
ii.血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%。
c）临床肺部感染评分（CPIS）
该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：（1）体温；（2）外周血白细胞计数；（3）气管分泌物情况；（4）氧合指数（PaO：/FiO：）；（5）胸部x线片示肺部浸润进展；（6）气管吸出物微生物培养。
本研究98例机械通气病员，共计发生呼吸机相关肺炎18例，发生率18.4%。其中早发性VAP5例，其病原菌与社区获得性肺炎比较接近，主要病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、和肠道革兰氏阴性杆菌；晚发性VAP13例，其致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属细菌，鲍曼不动杆菌等。呼吸机相关肺炎的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，占60%以上。
3统计学方法：采用SPSS 13.0软件处理，数据用（x±s）表示，计数资料采用X2检验，P<0.05为显著性差异，有统计学意义。
结果
观察组呼吸机相关肺炎发生率为26%，对照组为10.4%两组比较有显著性差异（P〈0.05）。
结论
呼吸机带机时间越长发生呼吸机相关肺炎的可能越大，尽早脱机是我们唯一地选择。
讨论
1呼吸机相关性肺炎发病率与其机械通气时间成线性关系，有研究表明增加一天机械通气时间，呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率将增加1%。
2许多研究已证实，口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入是VAP发生的主要机理，限于篇幅我们未做阐述。加强口腔护理，改进营养支持，控制胃内容物的反流（头高位、胃肠动力药），改进应激性溃疡的防治方法，加强声门下分泌物的引流，气管导管表面生物被膜的清除等防治手段对于减少VAP的发生是非常有益的。
3此外及时隔离VAP患者及病原体携带者，加强医务人员的手卫生教育对于VAP的控制也至关重要。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）.中华内科杂志.2013.6.（52）.524-525.
[2]蒲丹，谭成，饶莉、呼吸机相关肺炎的预防控制策略.西部医学20011.1（23）.178-179.
[3]刘永平，向忠阳、呼吸机相关肺炎的防治.当代医学.2011.12（17）.262-263
[4]孙晓容、呼吸机相关肺炎的预防和护理对策.重庆医学.2009.2.（38）497-498
[5]勉永红，曹艳芬，周红、预防呼吸机相关肺炎的护理对策、华北煤炭医学院学报.2011.1.（13）.106-107
关键词：医院获得性肺炎；呼吸机相关肺炎；机械通气
医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）是我国第一位的医院感染，发病率为1.3%-3.45%。在医院获得性肺炎中呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）最为常见。VAP是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。VAP的发病率为 9%-24%，VAP的病死率为33%-71%。
资料与方法
1.一般资料
选取2003-2012年我院机械通气98例，男50例，女48例，年龄27-76岁，平均57歲。按其机械通气时间长短，将其随机分成两组，观察组50例，男26例，女24例，年龄27-75岁，平均55.5岁；对照组48例，男24例，女24例，年龄28-76岁，平均57.6岁。
病例构成 观察组：多发性创伤12例，慢性肺源性心脏病10例，急性重症胰腺炎10例，脑血管意外5例，颅内感染5例，支气管哮喘重度持续5例，急性腹膜炎1例，有机磷中毒1例，急性酒精中毒1例。对照组：多发性创伤11例，慢性肺源性心脏病10例，急性重症胰腺炎9例，脑血管意外6例，颅内感染5例，支气管哮喘重度持续4例，有机磷中毒2例，急性酒精中毒1例。两组病例在性别、年龄、基础病及合并症方面无明显差异。
2.诊断标准：根据中华医学会重症医学分会制定的呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013），VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。临床肺部感染评分（CPIS）可行性好，能对VAP的诊断量化，有助于临床诊断VAP。
a）临床诊断。
i.胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP的常见表现。
ii.如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：（1）体温>38%或<36℃；（2）外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；（3）气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。
b）病原学诊断
i.经气管导管内吸引（endotracheal aspiration，ETA）分泌物；气管镜保护性毛刷（protected specimenbrush，PSB）和经气管镜支气管肺泡灌洗（bronchialveolar lavage，BAL）获取样本，并且培养结果阳性，且排除细菌定值。ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高。
ii.血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感性一般不超过25%。
c）临床肺部感染评分（CPIS）
该评分是综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6项内容组成：（1）体温；（2）外周血白细胞计数；（3）气管分泌物情况；（4）氧合指数（PaO：/FiO：）；（5）胸部x线片示肺部浸润进展；（6）气管吸出物微生物培养。
本研究98例机械通气病员，共计发生呼吸机相关肺炎18例，发生率18.4%。其中早发性VAP5例，其病原菌与社区获得性肺炎比较接近，主要病原菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、和肠道革兰氏阴性杆菌；晚发性VAP13例，其致病菌大多为革兰氏阴性杆菌，特别是铜绿假单胞菌、肠杆菌属细菌，鲍曼不动杆菌等。呼吸机相关肺炎的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，占60%以上。
3统计学方法：采用SPSS 13.0软件处理，数据用（x±s）表示，计数资料采用X2检验，P<0.05为显著性差异，有统计学意义。
结果
观察组呼吸机相关肺炎发生率为26%，对照组为10.4%两组比较有显著性差异（P〈0.05）。
结论
呼吸机带机时间越长发生呼吸机相关肺炎的可能越大，尽早脱机是我们唯一地选择。
讨论
1呼吸机相关性肺炎发病率与其机械通气时间成线性关系，有研究表明增加一天机械通气时间，呼吸机相关肺炎（VAP）的发生率将增加1%。
2许多研究已证实，口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入是VAP发生的主要机理，限于篇幅我们未做阐述。加强口腔护理，改进营养支持，控制胃内容物的反流（头高位、胃肠动力药），改进应激性溃疡的防治方法，加强声门下分泌物的引流，气管导管表面生物被膜的清除等防治手段对于减少VAP的发生是非常有益的。
3此外及时隔离VAP患者及病原体携带者，加强医务人员的手卫生教育对于VAP的控制也至关重要。
参考文献：
[1]中华医学会重症医学分会、呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）.中华内科杂志.2013.6.（52）.524-525.
[2]蒲丹，谭成，饶莉、呼吸机相关肺炎的预防控制策略.西部医学20011.1（23）.178-179.
[3]刘永平，向忠阳、呼吸机相关肺炎的防治.当代医学.2011.12（17）.262-263
[4]孙晓容、呼吸机相关肺炎的预防和护理对策.重庆医学.2009.2.（38）497-498
[5]勉永红，曹艳芬，周红、预防呼吸机相关肺炎的护理对策、华北煤炭医学院学报.2011.1.（13）.106-107