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【摘 要】目的：了解类风湿关节炎患者贫血情况，探讨贫血对患者生存质量、疾病活动度的影响，以提高对类风湿关节炎患者贫血的重视。方法：选取类风湿关节炎患者258例，分析患者的贫血情况，并研究贫血对患者疾病活动度、生存质量的影响。结果：258例患者中存在贫血146例（56.59%），其中中度贫血患者42例（16.28%），轻度贫血患者104例（40.31%），伴贫血的类风湿关节炎患者倾向得到更高的生存质量总积分及DAS28评分（P < 0.01），不同贫血程度之间差异无统计学意义（P > 0.05）。贫血程度与生存质量中生理功能（r = 0.195，P = 0.000）、社会功能（r = 0.260，P = 0.000）有一定的相关性，与社会功能相关性更高；与生存质量中心理功能、健康自我认识无明显相关性。贫血程度与DAS28评分明显相关（r = 0.357，P = 0.000）。结论：类风湿关节炎患者发生贫血比例高，多数为轻度贫血，伴贫血的类风湿关节炎患者疾病活动度更高，生存质量更差。
【关键词】 关节炎，类风湿；贫血；生存质量；疾病活动度
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种多因素导致的复杂性自身免疫性疾病，以对称性多关节病变为主，受损关节呈现进行性破坏，后期易发生功能障碍，严重影响患者的生存质量[1-2]。RA关节外表现形式多样，可侵犯全身各个系统，常常累及血液系统，其中贫血最为常见[3]；但目前这种常见的系统损害并未引起医务工作者及患者足够的重视。本研究旨在探讨贫血对患者生存质量、疾病活动度的影响，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2008年9月至2010年2月
在本院就诊的门诊及住院RA患者258例。男74例，女184例；年龄20～70岁，平均（53.66±13.03）岁。
1.2 诊断标准 参照美国风湿病学会（ACR）1987年制订的RA诊断标准[4]。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②停用糖皮质激素、慢作用抗风湿药至少1个月；③年龄18～70岁。
1.4 排除标准 ①有严重贫血影响生存质量的患者，如全身衰竭、肿瘤等；②合并严重的其他系统疾病者。
2 方 法
2.1 观察指标 医生填写RA患者临床观察表，包括一般情况、DAS28评分、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）和血红蛋白（Hb）等，然后指导患者填写生存质量量表。
2.2 贫血程度评定标准[5] 贫血的诊断标准：Hb < 120 g·L-1（男性），Hb < 110 g·L-1（女性）。按Hb减低的情况划分贫血程度。轻度，低于正常，> 90 g·L-1；中度，60～90 g·L-1；重度，30～59 g·L-1；极度贫血，< 30 g·L-1。
2.3 疾病活动度评定标准 DAS28评分参照Prevoo ML等[6]的计算方法，计算公式为：DAS28=[0.56×sqrt（TJC）+ 0.28×sqrt（SJC）+
0.7×Ln（ESR）]×1.08 + 0.16。以双手掌指（10个）、近端指间（10个）、双腕（2个）、双肘（2个）、双肩（2个）、双膝（2个）共28个关节计分，由肿胀关节数（SJC）、压痛关节数（TJC）、ESR
3项参数计算。病情缓解，DAS28≤2.6；病情轻度活动，2.6 < DAS28≤3.2；病情中度活动，3.2 <
DAS28≤5.1；病情重度活动，DAS28 > 5.1。
2.4 RA患者生存质量量表 参照姜林娣等[7]类风
湿关节炎生存质量量表的编制，包含生理功能、社会功能、心理功能和健康自我认识4个方面25项条目，采用1～5级评分，各条目的分数表示相应方面的主观满意度，得分越低，说明满意度越高，提示患者生存质量越高。
2.5 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计分析。计量资料以表示，主要分析方法有描述性分析、差异性分析、直线相关等。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 一般情况 258例RA患者的Hb平均值为（109.66±18.62）g·L-1，存在贫血的患者共计146例（56.59%），其中中度贫血42例（16.28%），轻度贫血104例（40.31%）。
3.2 不同贫血程度患者生存质量总积分、DAS28评分情况 有贫血的RA患者倾向得到更高生存质量总积分及DAS28评分，但不同贫血程度之间差异无统计学意义（P > 0.05）。
3.3 贫血程度与生存质量总积分及各项得分的Spearson相关性 贫血程度与生存质量中生理功能、社会功能均有一定的相关性，与社会功能相关性最高，与生存质量中心理功能、健康自我认识无明显相关性。
3.4 贫血程度与DAS28评分的Spearson相关性
4 讨 论
RA是临床最常见的风湿免疫病之一，具有发病率高、复发率高和致残率高的特点，因医疗费用和关节致残丧失劳动力给社会造成经济负担，影响到全球0.5%～1%的人口[8]。
除关节损伤外，RA导致血液系统受累较为常见，研究发现贫血发生率可达30%～70%[9-10]，与本次研究结果相一致。典型RA的贫血为慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD），为RA贫血最常见的原因，还有一些其他原因导致的贫血，如部分患者使用糖皮质激素及非甾体类抗炎药导致长期少量出血，或并发急性上消化道出血，使用慢作用抗风湿药及免疫抑制剂等可能抑制骨髓造血功能、肾功能不全影响Hb合成等。ACD一般为轻度到中度贫血，呈正细胞正色素性，也可表现为小细胞低色素性，其病因较为复杂，确切的发病机制尚不明确。有研究证实，RA患者出现ACD与疾病活动有关，认为疾病活动时导致多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、INF-γ等增高，这些炎症因子可造成铁的代谢异常[11-12]。 Theurl I等[13]研究发现，RA患者红细胞寿命比正常人缩短，促红细胞生成素（EPO）对贫血反应迟钝等，都可能与ACD发病有关。另外，谢永欣等[14]研究发现，Hb与RA病情活动有关；本研究也发现，RA伴贫血患者也能够得到更高的DAS28评分及生存质量总积分。RA患者出现贫血者疾病活动度更高，生存质量更差。目前关于RA发生ACD的治疗主要是针对原发病，当疾病活动缓解后，贫血常常能得到好转；如同时伴缺铁，可加用铁剂治疗；适当补充EPO也可提升Hb，改善贫血症状[15]。
5 参考文献
[1] 马武开，姚血明，唐芳，等.类风湿关节炎患者生活质量调查分析[J].中华中医药杂志，2011，26（11）：2734-2736，2743.
[2] 姚血明，马武开，唐芳，等.贵阳市区类风湿关节炎就诊患者抑郁情况调查分析[J].广州中医药大学学报，2011，28（3）：222-225.
[3] Bowman SJ.Hematological manifestations of rheumatoid arthritis[J].Scared J Rheumatol，2002，31（5）：251.
[4] Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-324.
[5] 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：567.
[6] Prevoo ML，van't Hof MA，Kuper HH，et al.Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts.Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid
arthritis[J].Arthritis Rheum，1995，38（1）：44-48.
[7] 姜林娣，季建林，王吉耀，等.类风湿性关节炎生活质量量表的编制[J].中华行为医学科学，1999，8（1）：9-12.
[8] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].8版.栗占国，唐福林，译.北京：北京大学医学出版社，2011：1089.
[9] Peeters HRM，Jongen-Lavrencic M，Raja AN，et al.
Course and characteristics of anaemia in patients with rheumatoid arthritis of recent onset[J].
Ann Rheum Dis，1996，55（3）：162.
[10] Baer AN，Dessypris EN，Krantz SB.The pathogenesis of anemia in rheumatoid arthritis：a clinical and laboratory analysis[J].Semin Arthritis Rheum，1990，19（4）：209-223.
[11] Weiss G，Goodnough LT.Anemia of chronic disease[J].N Engl J Med，2005，352（10）：1011-1023.
[12] Masson C.Rheumatoid anemia[J].Joint Bone Spine，2011，78（2）：131-137.
[13] Theurl I，Mattle V，Seifert M，et al.Dysregulated monocyteiron homeostasis and erythropoietin formation in patients with anemia of chronic disease[J].Blood，2006，107（10）：4142-4148.
[14] 谢永欣，苏文芳，郑振光.贫血、血小板升高在评定类风湿关节炎病情中的作用[J].华北煤炭医学院学报，2007，9（1）：48-49.
[15] Coussons PJ，Baig S，Fanutti C，et al.Novel tissue remodeling roles for human recombinant erythropoietin[J].Biochem Soc Trans，2005，33（5）：1129-1130.
收稿日期：2014-08-29；修回日期：2014-09-29
【关键词】 关节炎，类风湿；贫血；生存质量；疾病活动度
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种多因素导致的复杂性自身免疫性疾病，以对称性多关节病变为主，受损关节呈现进行性破坏，后期易发生功能障碍，严重影响患者的生存质量[1-2]。RA关节外表现形式多样，可侵犯全身各个系统，常常累及血液系统，其中贫血最为常见[3]；但目前这种常见的系统损害并未引起医务工作者及患者足够的重视。本研究旨在探讨贫血对患者生存质量、疾病活动度的影响，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2008年9月至2010年2月
在本院就诊的门诊及住院RA患者258例。男74例，女184例；年龄20～70岁，平均（53.66±13.03）岁。
1.2 诊断标准 参照美国风湿病学会（ACR）1987年制订的RA诊断标准[4]。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②停用糖皮质激素、慢作用抗风湿药至少1个月；③年龄18～70岁。
1.4 排除标准 ①有严重贫血影响生存质量的患者，如全身衰竭、肿瘤等；②合并严重的其他系统疾病者。
2 方 法
2.1 观察指标 医生填写RA患者临床观察表，包括一般情况、DAS28评分、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）和血红蛋白（Hb）等，然后指导患者填写生存质量量表。
2.2 贫血程度评定标准[5] 贫血的诊断标准：Hb < 120 g·L-1（男性），Hb < 110 g·L-1（女性）。按Hb减低的情况划分贫血程度。轻度，低于正常，> 90 g·L-1；中度，60～90 g·L-1；重度，30～59 g·L-1；极度贫血，< 30 g·L-1。
2.3 疾病活动度评定标准 DAS28评分参照Prevoo ML等[6]的计算方法，计算公式为：DAS28=[0.56×sqrt（TJC）+ 0.28×sqrt（SJC）+
0.7×Ln（ESR）]×1.08 + 0.16。以双手掌指（10个）、近端指间（10个）、双腕（2个）、双肘（2个）、双肩（2个）、双膝（2个）共28个关节计分，由肿胀关节数（SJC）、压痛关节数（TJC）、ESR
3项参数计算。病情缓解，DAS28≤2.6；病情轻度活动，2.6 < DAS28≤3.2；病情中度活动，3.2 <
DAS28≤5.1；病情重度活动，DAS28 > 5.1。
2.4 RA患者生存质量量表 参照姜林娣等[7]类风
湿关节炎生存质量量表的编制，包含生理功能、社会功能、心理功能和健康自我认识4个方面25项条目，采用1～5级评分，各条目的分数表示相应方面的主观满意度，得分越低，说明满意度越高，提示患者生存质量越高。
2.5 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计分析。计量资料以表示，主要分析方法有描述性分析、差异性分析、直线相关等。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 一般情况 258例RA患者的Hb平均值为（109.66±18.62）g·L-1，存在贫血的患者共计146例（56.59%），其中中度贫血42例（16.28%），轻度贫血104例（40.31%）。
3.2 不同贫血程度患者生存质量总积分、DAS28评分情况 有贫血的RA患者倾向得到更高生存质量总积分及DAS28评分，但不同贫血程度之间差异无统计学意义（P > 0.05）。
3.3 贫血程度与生存质量总积分及各项得分的Spearson相关性 贫血程度与生存质量中生理功能、社会功能均有一定的相关性，与社会功能相关性最高，与生存质量中心理功能、健康自我认识无明显相关性。
3.4 贫血程度与DAS28评分的Spearson相关性
4 讨 论
RA是临床最常见的风湿免疫病之一，具有发病率高、复发率高和致残率高的特点，因医疗费用和关节致残丧失劳动力给社会造成经济负担，影响到全球0.5%～1%的人口[8]。
除关节损伤外，RA导致血液系统受累较为常见，研究发现贫血发生率可达30%～70%[9-10]，与本次研究结果相一致。典型RA的贫血为慢性病贫血（anemia of chronic disease，ACD），为RA贫血最常见的原因，还有一些其他原因导致的贫血，如部分患者使用糖皮质激素及非甾体类抗炎药导致长期少量出血，或并发急性上消化道出血，使用慢作用抗风湿药及免疫抑制剂等可能抑制骨髓造血功能、肾功能不全影响Hb合成等。ACD一般为轻度到中度贫血，呈正细胞正色素性，也可表现为小细胞低色素性，其病因较为复杂，确切的发病机制尚不明确。有研究证实，RA患者出现ACD与疾病活动有关，认为疾病活动时导致多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、INF-γ等增高，这些炎症因子可造成铁的代谢异常[11-12]。 Theurl I等[13]研究发现，RA患者红细胞寿命比正常人缩短，促红细胞生成素（EPO）对贫血反应迟钝等，都可能与ACD发病有关。另外，谢永欣等[14]研究发现，Hb与RA病情活动有关；本研究也发现，RA伴贫血患者也能够得到更高的DAS28评分及生存质量总积分。RA患者出现贫血者疾病活动度更高，生存质量更差。目前关于RA发生ACD的治疗主要是针对原发病，当疾病活动缓解后，贫血常常能得到好转；如同时伴缺铁，可加用铁剂治疗；适当补充EPO也可提升Hb，改善贫血症状[15]。
5 参考文献
[1] 马武开，姚血明，唐芳，等.类风湿关节炎患者生活质量调查分析[J].中华中医药杂志，2011，26（11）：2734-2736，2743.
[2] 姚血明，马武开，唐芳，等.贵阳市区类风湿关节炎就诊患者抑郁情况调查分析[J].广州中医药大学学报，2011，28（3）：222-225.
[3] Bowman SJ.Hematological manifestations of rheumatoid arthritis[J].Scared J Rheumatol，2002，31（5）：251.
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[5] 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：567.
[6] Prevoo ML，van't Hof MA，Kuper HH，et al.Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts.Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid
arthritis[J].Arthritis Rheum，1995，38（1）：44-48.
[7] 姜林娣，季建林，王吉耀，等.类风湿性关节炎生活质量量表的编制[J].中华行为医学科学，1999，8（1）：9-12.
[8] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].8版.栗占国，唐福林，译.北京：北京大学医学出版社，2011：1089.
[9] Peeters HRM，Jongen-Lavrencic M，Raja AN，et al.
Course and characteristics of anaemia in patients with rheumatoid arthritis of recent onset[J].
Ann Rheum Dis，1996，55（3）：162.
[10] Baer AN，Dessypris EN，Krantz SB.The pathogenesis of anemia in rheumatoid arthritis：a clinical and laboratory analysis[J].Semin Arthritis Rheum，1990，19（4）：209-223.
[11] Weiss G，Goodnough LT.Anemia of chronic disease[J].N Engl J Med，2005，352（10）：1011-1023.
[12] Masson C.Rheumatoid anemia[J].Joint Bone Spine，2011，78（2）：131-137.
[13] Theurl I，Mattle V，Seifert M，et al.Dysregulated monocyteiron homeostasis and erythropoietin formation in patients with anemia of chronic disease[J].Blood，2006，107（10）：4142-4148.
[14] 谢永欣，苏文芳，郑振光.贫血、血小板升高在评定类风湿关节炎病情中的作用[J].华北煤炭医学院学报，2007，9（1）：48-49.
[15] Coussons PJ，Baig S，Fanutti C，et al.Novel tissue remodeling roles for human recombinant erythropoietin[J].Biochem Soc Trans，2005，33（5）：1129-1130.
收稿日期：2014-08-29；修回日期：2014-09-29