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目的应用健康照护失效模式与效应分析(Health Care Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA?)对骨科住院病人预防跌倒流程进行改造，以预防骨科住院患者意外跌倒的发生。方法根据HFMEA?方法，成立流程改进工作小组；列出预防跌倒的流程；指出可能导致差错的环节及原因；提出优先解决的问题及流程整改方案；跟踪整改的成效。结果流程改进后失效模式的风险优先数（Risk Priority Number, RPN)显著下降，改造前后比较，骨科预防跌倒流程RPN值下降率为77.8%。结论HFMEA?作为一种风险管理工具，提高了护士对患者意外跌倒的安全意识，能前瞻性发现流程中潜在的漏洞，有效地预防了跌倒的发生。