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[摘要] 目的 探討肾病血液透析患者中心静脉置管血栓及纤维鞘形成护理干预方法及其效果。 方法 选择本院2014年10月～2015年10月间收治的65例中心静脉导管功能不良患者为研究对象，根据计算机随机分配原则分为两组，其中对照组32例（给予常规护理模式），研究组33例（给予针对性溶栓护理 健康教育模式），统计并对比两组Kt/V值以及血栓、纤维鞘形成情况和感染、出血、导管皮下隧道扭转及导管打折等的并发症发生率。 结果 研究组Kt/V值[（1.21±0.16）g/L]明显小于对照组[（1.31±0.11）g/L]，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组一次及再次导管血栓、纤维鞘形成率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组感染、出血、导管皮下隧道扭转、导管打折的并发症发生率为15.15%，显著低于对照组的43.75%（P<0.05）。 结论 对肾病血液透析中心静脉导管患者予以针对性护理干预，给予口服华法林溶栓护理可有效降低肾病血液透析患者的血栓及纤维鞘形成率，适当健康教育还可有效降低并发症发生率，临床治疗效果显著，具有推广应用的价值。
[关键词] 血液透析；中心静脉置管；血栓形成；纤维鞘形成；护理措施
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0153-04
[Abstract] Objective To explore the nursing intervention and effect of central venous catheter thrombosis and fibrous sheath formation in the patients with renal disease receiving hemodialysis. Methods A total of 65 patients with central venous catheter dysfunction who were collected from October 2014 to October 2015 in our hospital were included in the study subjects. According to the principle of computer randomization， the patients were divided into two groups， with 32 patients in the control group （conventional nursing model）， and 33 patients in the study group （targeted thrombolytic nursing care health education model）. Kt/V value and thrombosis， fibrous sheath formation and the incidence rates of complications such as infection， bleeding， catheter subcutaneous tunnel torsion and snapped catheterization were statistically analyzed and compared. Results In the comparison of the Kt/V value， the study group （1.21±0.16） g/L was significantly lower than that of （1.31±0.11） g/L in the control group， and the difference between groups was significant（P<0.05）； the incidence rates of single and repeated catheter thrombosis and fibrous sheath formation in the study group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In terms of the incidence rate of complications， the incidence rate of complications such as infection， bleeding， catheter subcutaneous tunnel torsion and snapped catheterization was 15.15%， which was significantly lower than that of 43.75% in the control group（P<0.05）. Conclusion The targeted nursing intervention of oral administration of warfarin thrombolytic nursing for the patients with renal disease receiving hemodialysis by central venous catheter can effectively reduce the incidence rate of thrombosis and fibrous sheath formation. Appropriate health education can also reduce the complication rate， and the clinical efficacy is remarkable， which has the value of popularization and application. [Key words] Hemodialysis； Central venous catheterization； Thrombosis； Fibrous sheath formation； Nursing measures
血液透析通過将患者体内血液引流至透析器，对肾病患者体内过多的水分及代谢“废物”进行清除，同时补充患者体内缺乏的钙、碳酸氢根等物质，从而代替肾脏行代谢功能。每次血液透析治疗时间通常为4～5 h，可将患者体内55%～75%的肌酐或尿素氮清除出体外，同时将体内多余的水分一并清除。据有关统计表明，2013年我国登记在册的慢性肾脏病患者超过1亿，其中尿毒症患者高达120万～210万，如果全部肾脏病患者都接受血液透析治疗，每年医疗费用可达1100亿。而目前我国肾脏病患者数量仍在持续增加，需要进行血液透析治疗的患者也会随之增加，血液透析治疗已经成为终末期肾病最主要的一种肾脏替代疗法。对于血液透析患者来说，血管通路就是其维持生存的根本。但该治疗方法对于伴有糖尿病、高血压、动脉硬化等自身血管置管条件较差的中高龄患者，很难建立动静脉瘘，对于动静脉内瘘建立困难的患者，只能选择长时间留置中心静脉导管[1]。目前中心静脉导管在临床上的应用越来越广，大部分患者长期留置中心静脉导管，但导管功能不良极易形成血栓及纤维鞘，继而影响患者血液透析临床疗效，并严重影响患者生存质量和时间[2]。本研究主要针对肾病血液透析患者中心静脉置管血栓及纤维鞘形成的护理干预及其效果展开探析，选择本院2014年10月～2015年10月间收治的65例中心静脉导管功能不良患者为研究对象，随机分为两组，其中对照组32例（给予常规护理模式），研究组33例（实施针对性溶栓护理 健康教育模式），统计并对比两组Kt/V值以及血栓、纤维鞘形成情况和感染、出血、导管皮下隧道扭转及导管打折等并发症的发生率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2014年10月～2015年10月间收治的65例中心静脉置管功能不良（根据血液透析充分性要求，保持透析最低体外循环血量应大于体重的4倍，即通常标准在200 mL/h以上，主要表现为不具有充分透析体外循环血量）患者随机分成研对照组和研究组，其中对照组32例，男19例，女13例，年龄33～68岁，平均（43.65±5.24）岁，留置管时间10～18个月，平均（13.36±3.15）个月，病程3～23年，平均（9.02±1.59）年；研究组33例，男18例，女15例，年龄35～69岁，平均（41.36±4.98）岁，留置管时间9～17个月，平均（12.03±4.38）个月，病程5～19年，平均（8.18±1.68）年。两组一般资料经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纤维鞘形成判定标准[3]
经导管造影动脉注入造影剂可见造影剂无法迅速散开；导管回撤造影：中心静脉置管撤回5～10 cm后向动/静脉注入10 mL造影剂可见造影剂线样下行，并未充满血管腔；血管内超声可见管周异常回声[4]。
1.3 纳入标准
所有患者均符合《内科学》中肾功能衰竭血栓及纤维鞘形成诊断标准，血液透析前动脉端和（或）静脉端回抽受阻；超声显示血栓、纤维鞘形成；均自愿参与研究；排除严重心、肝等重要脏器功能不全者；排除既往有消化道出血者[5]。
1.4 方法
两组患者均进行常规透析治疗，每周3次，3.5～4 h/次，透析后均予以25 mg/mL低分子肝素封管，动静脉端各1～2 mL。
对照组：仅在血液透析中心静脉置管治疗过程中予以常规护理，所有操作均严格按照无菌操作原则进行，并积极处理并发症。
研究组：研究组在对照组常规护理的基础上，予以针对性溶栓及健康教育。护理人员要注意观察患者导管变化情况，如出现导管打折，应尽快处理，临床出现这种情况应将导管切开，重新置管并加强固定[6]。血管内血栓是透析患者最常见并发症，这也是导致导管功能障碍的重要原因，出现这种状况很有可能封管时抗凝剂不足，当发现患者血管内血栓时，应进行早期溶栓，可根据患者情况适当予以华法林抗凝[7]。此外，血管栓塞除包括血管内栓塞外还包括一种临床上不易觉察的血管外栓塞，护理人员应注意观察患者是否有出现此种状况，一旦发现相关临床症状应立即拔管，避免症状进一步加重[8]。鉴于大多数患者除接受血液透析的8～12 h在院内，其余时间在家度过，所以应加强对患者的健康教育，提高其自我护理能力，指导患者正确进行穿刺部位清理，具体内容如下：拆线后，淋浴前应采用保鲜膜包裹并密封导管插管处，淋浴时要注意避免导管处沾水，对于导管附近皮肤的清洗，可采用擦拭的方式，沐浴结束后采用消毒液消毒并更换留置导管及插管出口处敷料[9]。嘱患者注意个人及环境卫生，适当加强锻炼，锻炼时不可选择强度太大的运动方式，可根据自身条件，选择慢跑、散步及打太极等较为柔和的方式，此外锻炼时间不易过长，坚持每日锻炼，以此提高自身免疫力[10]。此外在饮食禁忌方面，患者要低盐少油、低脂低蛋白饮食，禁食牛羊狗肉及海鲜，避免生冷、辛辣等刺进性食物。在日常生活中，要养成良好的生活习惯，早睡早起，不熬夜，戒烟戒酒[11]。
1.5观察指标
（1）对比分析两组Kt/V值，即尿素清除指数，该值是指在一定透析时间内透析器对尿素的清除量与体积的比重，属于小分子毒素的清除指标，指标越高说明越危险[12]。具体计算公式为：Kt/V=Ln（R-0.008×t） UF/W，其中R=透析后BUN/透析前BUN，t为每次透析治疗时间，UF为此次透析治疗中移除多少公升水分，W即是患者在透析治疗后的体重，Ln即是对数。
（2）统计两组血栓及纤维鞘形成率及并发症发生率。
1.6统计学方法 应用统计学软件SPSS19.0对所得数据进行处理；计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料用[n（%）] 表示，比较采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组Kt/V值比较
研究结果显示，研究组Kt/V值为（1.21±0.16）g/L，对照组为（1.31±0.11）g/L，差异有统计学意义（t=3.8057，P<0.05）。
2.2 两组血栓及纤维鞘形成率比较
研究组一次导管血栓形成率为27.27%（9/33）、纤维鞘形成率为30.30%（10/33）、再次血栓形成率为12.12%（4/33）、再次纤维鞘形成率为21.21%（7/33），均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3两组并发症发生率比较
研究组发生感染、导管皮下隧道扭转、导管打折各1例，发生出血2例，其并发症发生率为15.15%（5/33）；对照组发生出血、导管皮下隧道扭转及导管打折各3例，发生感染5例，其并发症发生率为14（43.75），两组以上数据对比，研究组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，目前在临床病种上的应用越来越广泛，通常用于急性或慢性肾功能衰竭、急性肺水肿、充血性心力衰竭及急性药物或毒物中毒等治疗[13]。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡[14]；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析[15]。
血液透析已经被广大肾功能衰竭患者认可，但是在建立血管通路问题上仍存在不足之处，主要表现在治疗过程中易发生中心静脉置管血栓及纤维鞘形成，这是血液透析过程中的最为严重的并发症[16]。中心静脉导管可能由于感染或非感染等原因造成功能障碍，继而影响治疗的进展。所以，临床对整个操作过程应严格要求，透析前應严格导管消毒，全程遵循无菌观念[17]；适当加强患者自我管理；而对于需要长期卧床休息，血液循环不良者，应加强指导患者翻身护理，并根据患者病情指导功能锻炼，促进血液循环，积极处理并发症[18]，临床操作过程中会受到各种因素的影响而导致动静脉瘘建立困难，具体因素包括患者年龄较大，不易找到动静脉瘘，或者是患者血管发生硬化，这也给建立动静脉瘘增加了难度[19]。本次研究结果显示，研究组Kt/V值[（1.21±0.16）g/L]显著低于对照组[（1.31±0.11）g/L]。Kt/V值是评价血液透析是否充分的重要参数，美国透析研究中心指出，尿素下降率与病死率呈现负相关性，尿素下降率上升，病死率就相应降低，Kt/V值与尿素下降率一样具有评估血液透析患者病死危险率的临床意义，此次研究对研究组33例患者进行针对性溶栓护理及健康教育，其Kt/V值比对照组要低，说明研究组患者的病死危险率降低幅度要比对照组大，给予研究组针对性护理，对预防各种危险因素的出现起到良好的促进作用。本研究对两组的血栓及纤维鞘形成率做了统计与比较，结果显示：研究组一次导管血栓形成率27.27%（9/33）、纤维鞘形成率30.30%（10/33）及再次血栓形成率12.12%（4/33）、纤维鞘形成率21.21%（7/33）均低于对照组。说明给予患者针对性的溶栓治疗，对防止中心静脉血栓的发生及纤维鞘的形成具有良好的疗效，护理人员对研究组患者的各项并发症进行密切观察，患者一旦有中心静脉血栓或维鞘的形成，应及时根据患者情况适当予以华法林抗凝治疗，以缓解患者不良症状。华法林作为一种常见的中效抗凝剂，其主要是通过竞争性拮抗维生素K，并干扰外源性凝血过程，是目前国内外广泛认可的防治血栓药物，近几年被应用于维持中心静脉导管血液通路的通畅[20]。血液透析中心静脉导管患者常见并发症有感染、出血、导管打折及导管皮下隧道扭转等，感染主要是由于长期静脉留置管护理不当发生留置管口感染，这与患者的自我护理知识缺乏有着直接关系[21]。大多数血液透析患者除接受血液透析的8～12 h在院内，其余时间一般在家度过，在离院的时间里，如果患者自我护理不当，很有可能会发生意外状况。此次研究对33例研究组患者除了给予针对性的溶栓护理之外，还进行健康教育，这有利于增强患者的自我护理意识，了解如何护理中心静脉留置管。健康教育内容可从衣食住行等各方面进行宣讲，例如指导患者正确穿衣步骤，避免牵拉导管，饮食方面要注意避免高脂、辛辣性食物，可少量多餐，培养自己良好的饮食习惯。生活中要注意居住环境的卫生，日常出行尽量少到人流密集、混杂的公共场合等。通过健康知识的宣教，研究组患者发生感染、出血、导管皮下隧道扭转及导管打折等不良并发症率明显比对照组要低，提示对肾病血透析患者进行健康教育，有助于提高患者的自我护理能力，降低并发症率。
综上所述，通过对肾病血透析患者实施针对性护理干预，可有效降低患者的Kt/V值，且大大降低血栓发生率、纤维鞘形成率，同时还可有效避免并发症的发生。总之，在对肾病患者实施血液透析中心静脉导管治疗时，应采取全面护理干预，并积极防治并发症，可有效提高期临床治疗效果。
[参考文献]
[1] 江周群.肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理研究[J]. 中国医学工程，2014，22（5）：161-162.
[2] 郭文霞. 肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理研究[J]. 中国医药指南，2016，14（4）：271.
[3] 蒋幸丽. 护理干预在肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成中的应用[J].齐鲁护理杂志，2015， 21（3）：44-45. [4] 曹艳. 肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理研究[J]. 当代护士旬刊，2016（9）：106-107.
[5] Shelbourne KD，Brueckmann RR. Rush-pin fixation of supracondylar and intercondylar frac tures of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am，2014，6 4（2）：161-169.
[6] Stammberger HR，Kenney DW.Paranasal sinuses：Anatomic terminology and nomenclature Ann Oto Rhinol Laryngol，2013，167（suppl）：7-16.
[7] 张丽媛. 肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘的护理研究[J]. 微量元素与健康研究，2016，33（4）：10-11.
[8] 何莉芳. 维持性血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理研究[J]. 青岛医药卫生，2016，48（3）：231-233.
[9] 李庆平. 尿激酶通管预防血液透析患者留置中心静脉导管并发症的效果[J]. 包头医学院学报，2016，32（11）：128-129.
[10] WSB Lee KF. The agger nasi cell：The key to understanding the anatomy of the frontal recess[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2014，12（9）：497-507.
[11] Choi Bi，Lee HJ，Han JK，et al. Detection of hypervascular nodular hepatocellur carcinomas：Value of triphasic helical CT compared with iodized oil CT[J]. AJR，2013， 157（2）：219-224.
[12] 李珊珊，周瑞. 探讨护理干预在肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成中的应用[J]. 医药前沿，2015，（18）.
[13] 马丽波. 护理干预对肾病患者血液透析中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的影响[J]. 中国民康医学，2015，27（24）：115-116.
[14] 吴爱群. 血透中心静脉导管血栓形成的原因分析及護理对策[J]. 现代诊断与治疗，2016，27（11）：2146-2147.
[15] KHAN MA，COM BS CS，BRUNT EM，et al. Positron emission tomography scanning in t he evaluaion of hepatocellular carcinoma[J]. Ann Nucl Med，2012，14（2）：121-126.
[16] 仝玉敏. 探讨血液透析病人深静脉置管感染的预防及护理[J]. 医药，2016，（5）：87.
[17] 杨雪群，梁业梅，钟秋，等. 中心静脉导管留置时间与管腔内血栓形成相关性分析[J]. 中国血液净化，2016， 15（2）：119-120.
[18] 吴凤金，卓少贤，王小宏，等. 优质护理模式指导下的护理干预措施对维持性血液透析患者内瘘维护的影响[J]. 中国医药导报，2013，（19）：144-145，148.
[19] 陈涛. 外周穿刺置入中心静脉导管置管后的专项护理对并发症的影响分析[J]. 中国药物与临床，2016，16（4）：605-607.
[20] Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，et al. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：Molecular mechanisms and clinical implications[J]. Rev Endocr Metab Disord，2014，11（1）：61-74.
[21] Endemann DH，Schiffrin EL..Endothelial dysfunction[J].J Am Soc Nephrol，2015，15（8）：1983-1992.
（收稿日期：2017-03-13）
[关键词] 血液透析；中心静脉置管；血栓形成；纤维鞘形成；护理措施
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0153-04
[Abstract] Objective To explore the nursing intervention and effect of central venous catheter thrombosis and fibrous sheath formation in the patients with renal disease receiving hemodialysis. Methods A total of 65 patients with central venous catheter dysfunction who were collected from October 2014 to October 2015 in our hospital were included in the study subjects. According to the principle of computer randomization， the patients were divided into two groups， with 32 patients in the control group （conventional nursing model）， and 33 patients in the study group （targeted thrombolytic nursing care health education model）. Kt/V value and thrombosis， fibrous sheath formation and the incidence rates of complications such as infection， bleeding， catheter subcutaneous tunnel torsion and snapped catheterization were statistically analyzed and compared. Results In the comparison of the Kt/V value， the study group （1.21±0.16） g/L was significantly lower than that of （1.31±0.11） g/L in the control group， and the difference between groups was significant（P<0.05）； the incidence rates of single and repeated catheter thrombosis and fibrous sheath formation in the study group were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In terms of the incidence rate of complications， the incidence rate of complications such as infection， bleeding， catheter subcutaneous tunnel torsion and snapped catheterization was 15.15%， which was significantly lower than that of 43.75% in the control group（P<0.05）. Conclusion The targeted nursing intervention of oral administration of warfarin thrombolytic nursing for the patients with renal disease receiving hemodialysis by central venous catheter can effectively reduce the incidence rate of thrombosis and fibrous sheath formation. Appropriate health education can also reduce the complication rate， and the clinical efficacy is remarkable， which has the value of popularization and application. [Key words] Hemodialysis； Central venous catheterization； Thrombosis； Fibrous sheath formation； Nursing measures
血液透析通過将患者体内血液引流至透析器，对肾病患者体内过多的水分及代谢“废物”进行清除，同时补充患者体内缺乏的钙、碳酸氢根等物质，从而代替肾脏行代谢功能。每次血液透析治疗时间通常为4～5 h，可将患者体内55%～75%的肌酐或尿素氮清除出体外，同时将体内多余的水分一并清除。据有关统计表明，2013年我国登记在册的慢性肾脏病患者超过1亿，其中尿毒症患者高达120万～210万，如果全部肾脏病患者都接受血液透析治疗，每年医疗费用可达1100亿。而目前我国肾脏病患者数量仍在持续增加，需要进行血液透析治疗的患者也会随之增加，血液透析治疗已经成为终末期肾病最主要的一种肾脏替代疗法。对于血液透析患者来说，血管通路就是其维持生存的根本。但该治疗方法对于伴有糖尿病、高血压、动脉硬化等自身血管置管条件较差的中高龄患者，很难建立动静脉瘘，对于动静脉内瘘建立困难的患者，只能选择长时间留置中心静脉导管[1]。目前中心静脉导管在临床上的应用越来越广，大部分患者长期留置中心静脉导管，但导管功能不良极易形成血栓及纤维鞘，继而影响患者血液透析临床疗效，并严重影响患者生存质量和时间[2]。本研究主要针对肾病血液透析患者中心静脉置管血栓及纤维鞘形成的护理干预及其效果展开探析，选择本院2014年10月～2015年10月间收治的65例中心静脉导管功能不良患者为研究对象，随机分为两组，其中对照组32例（给予常规护理模式），研究组33例（实施针对性溶栓护理 健康教育模式），统计并对比两组Kt/V值以及血栓、纤维鞘形成情况和感染、出血、导管皮下隧道扭转及导管打折等并发症的发生率。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2014年10月～2015年10月间收治的65例中心静脉置管功能不良（根据血液透析充分性要求，保持透析最低体外循环血量应大于体重的4倍，即通常标准在200 mL/h以上，主要表现为不具有充分透析体外循环血量）患者随机分成研对照组和研究组，其中对照组32例，男19例，女13例，年龄33～68岁，平均（43.65±5.24）岁，留置管时间10～18个月，平均（13.36±3.15）个月，病程3～23年，平均（9.02±1.59）年；研究组33例，男18例，女15例，年龄35～69岁，平均（41.36±4.98）岁，留置管时间9～17个月，平均（12.03±4.38）个月，病程5～19年，平均（8.18±1.68）年。两组一般资料经统计学分析差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纤维鞘形成判定标准[3]
经导管造影动脉注入造影剂可见造影剂无法迅速散开；导管回撤造影：中心静脉置管撤回5～10 cm后向动/静脉注入10 mL造影剂可见造影剂线样下行，并未充满血管腔；血管内超声可见管周异常回声[4]。
1.3 纳入标准
所有患者均符合《内科学》中肾功能衰竭血栓及纤维鞘形成诊断标准，血液透析前动脉端和（或）静脉端回抽受阻；超声显示血栓、纤维鞘形成；均自愿参与研究；排除严重心、肝等重要脏器功能不全者；排除既往有消化道出血者[5]。
1.4 方法
两组患者均进行常规透析治疗，每周3次，3.5～4 h/次，透析后均予以25 mg/mL低分子肝素封管，动静脉端各1～2 mL。
对照组：仅在血液透析中心静脉置管治疗过程中予以常规护理，所有操作均严格按照无菌操作原则进行，并积极处理并发症。
研究组：研究组在对照组常规护理的基础上，予以针对性溶栓及健康教育。护理人员要注意观察患者导管变化情况，如出现导管打折，应尽快处理，临床出现这种情况应将导管切开，重新置管并加强固定[6]。血管内血栓是透析患者最常见并发症，这也是导致导管功能障碍的重要原因，出现这种状况很有可能封管时抗凝剂不足，当发现患者血管内血栓时，应进行早期溶栓，可根据患者情况适当予以华法林抗凝[7]。此外，血管栓塞除包括血管内栓塞外还包括一种临床上不易觉察的血管外栓塞，护理人员应注意观察患者是否有出现此种状况，一旦发现相关临床症状应立即拔管，避免症状进一步加重[8]。鉴于大多数患者除接受血液透析的8～12 h在院内，其余时间在家度过，所以应加强对患者的健康教育，提高其自我护理能力，指导患者正确进行穿刺部位清理，具体内容如下：拆线后，淋浴前应采用保鲜膜包裹并密封导管插管处，淋浴时要注意避免导管处沾水，对于导管附近皮肤的清洗，可采用擦拭的方式，沐浴结束后采用消毒液消毒并更换留置导管及插管出口处敷料[9]。嘱患者注意个人及环境卫生，适当加强锻炼，锻炼时不可选择强度太大的运动方式，可根据自身条件，选择慢跑、散步及打太极等较为柔和的方式，此外锻炼时间不易过长，坚持每日锻炼，以此提高自身免疫力[10]。此外在饮食禁忌方面，患者要低盐少油、低脂低蛋白饮食，禁食牛羊狗肉及海鲜，避免生冷、辛辣等刺进性食物。在日常生活中，要养成良好的生活习惯，早睡早起，不熬夜，戒烟戒酒[11]。
1.5观察指标
（1）对比分析两组Kt/V值，即尿素清除指数，该值是指在一定透析时间内透析器对尿素的清除量与体积的比重，属于小分子毒素的清除指标，指标越高说明越危险[12]。具体计算公式为：Kt/V=Ln（R-0.008×t） UF/W，其中R=透析后BUN/透析前BUN，t为每次透析治疗时间，UF为此次透析治疗中移除多少公升水分，W即是患者在透析治疗后的体重，Ln即是对数。
（2）统计两组血栓及纤维鞘形成率及并发症发生率。
1.6统计学方法 应用统计学软件SPSS19.0对所得数据进行处理；计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料用[n（%）] 表示，比较采用χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组Kt/V值比较
研究结果显示，研究组Kt/V值为（1.21±0.16）g/L，对照组为（1.31±0.11）g/L，差异有统计学意义（t=3.8057，P<0.05）。
2.2 两组血栓及纤维鞘形成率比较
研究组一次导管血栓形成率为27.27%（9/33）、纤维鞘形成率为30.30%（10/33）、再次血栓形成率为12.12%（4/33）、再次纤维鞘形成率为21.21%（7/33），均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3两组并发症发生率比较
研究组发生感染、导管皮下隧道扭转、导管打折各1例，发生出血2例，其并发症发生率为15.15%（5/33）；对照组发生出血、导管皮下隧道扭转及导管打折各3例，发生感染5例，其并发症发生率为14（43.75），两组以上数据对比，研究组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3讨论
血液透析是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一，目前在临床病种上的应用越来越广泛，通常用于急性或慢性肾功能衰竭、急性肺水肿、充血性心力衰竭及急性药物或毒物中毒等治疗[13]。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡[14]；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析[15]。
血液透析已经被广大肾功能衰竭患者认可，但是在建立血管通路问题上仍存在不足之处，主要表现在治疗过程中易发生中心静脉置管血栓及纤维鞘形成，这是血液透析过程中的最为严重的并发症[16]。中心静脉导管可能由于感染或非感染等原因造成功能障碍，继而影响治疗的进展。所以，临床对整个操作过程应严格要求，透析前應严格导管消毒，全程遵循无菌观念[17]；适当加强患者自我管理；而对于需要长期卧床休息，血液循环不良者，应加强指导患者翻身护理，并根据患者病情指导功能锻炼，促进血液循环，积极处理并发症[18]，临床操作过程中会受到各种因素的影响而导致动静脉瘘建立困难，具体因素包括患者年龄较大，不易找到动静脉瘘，或者是患者血管发生硬化，这也给建立动静脉瘘增加了难度[19]。本次研究结果显示，研究组Kt/V值[（1.21±0.16）g/L]显著低于对照组[（1.31±0.11）g/L]。Kt/V值是评价血液透析是否充分的重要参数，美国透析研究中心指出，尿素下降率与病死率呈现负相关性，尿素下降率上升，病死率就相应降低，Kt/V值与尿素下降率一样具有评估血液透析患者病死危险率的临床意义，此次研究对研究组33例患者进行针对性溶栓护理及健康教育，其Kt/V值比对照组要低，说明研究组患者的病死危险率降低幅度要比对照组大，给予研究组针对性护理，对预防各种危险因素的出现起到良好的促进作用。本研究对两组的血栓及纤维鞘形成率做了统计与比较，结果显示：研究组一次导管血栓形成率27.27%（9/33）、纤维鞘形成率30.30%（10/33）及再次血栓形成率12.12%（4/33）、纤维鞘形成率21.21%（7/33）均低于对照组。说明给予患者针对性的溶栓治疗，对防止中心静脉血栓的发生及纤维鞘的形成具有良好的疗效，护理人员对研究组患者的各项并发症进行密切观察，患者一旦有中心静脉血栓或维鞘的形成，应及时根据患者情况适当予以华法林抗凝治疗，以缓解患者不良症状。华法林作为一种常见的中效抗凝剂，其主要是通过竞争性拮抗维生素K，并干扰外源性凝血过程，是目前国内外广泛认可的防治血栓药物，近几年被应用于维持中心静脉导管血液通路的通畅[20]。血液透析中心静脉导管患者常见并发症有感染、出血、导管打折及导管皮下隧道扭转等，感染主要是由于长期静脉留置管护理不当发生留置管口感染，这与患者的自我护理知识缺乏有着直接关系[21]。大多数血液透析患者除接受血液透析的8～12 h在院内，其余时间一般在家度过，在离院的时间里，如果患者自我护理不当，很有可能会发生意外状况。此次研究对33例研究组患者除了给予针对性的溶栓护理之外，还进行健康教育，这有利于增强患者的自我护理意识，了解如何护理中心静脉留置管。健康教育内容可从衣食住行等各方面进行宣讲，例如指导患者正确穿衣步骤，避免牵拉导管，饮食方面要注意避免高脂、辛辣性食物，可少量多餐，培养自己良好的饮食习惯。生活中要注意居住环境的卫生，日常出行尽量少到人流密集、混杂的公共场合等。通过健康知识的宣教，研究组患者发生感染、出血、导管皮下隧道扭转及导管打折等不良并发症率明显比对照组要低，提示对肾病血透析患者进行健康教育，有助于提高患者的自我护理能力，降低并发症率。
综上所述，通过对肾病血透析患者实施针对性护理干预，可有效降低患者的Kt/V值，且大大降低血栓发生率、纤维鞘形成率，同时还可有效避免并发症的发生。总之，在对肾病患者实施血液透析中心静脉导管治疗时，应采取全面护理干预，并积极防治并发症，可有效提高期临床治疗效果。
[参考文献]
[1] 江周群.肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理研究[J]. 中国医学工程，2014，22（5）：161-162.
[2] 郭文霞. 肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理研究[J]. 中国医药指南，2016，14（4）：271.
[3] 蒋幸丽. 护理干预在肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成中的应用[J].齐鲁护理杂志，2015， 21（3）：44-45. [4] 曹艳. 肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理研究[J]. 当代护士旬刊，2016（9）：106-107.
[5] Shelbourne KD，Brueckmann RR. Rush-pin fixation of supracondylar and intercondylar frac tures of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am，2014，6 4（2）：161-169.
[6] Stammberger HR，Kenney DW.Paranasal sinuses：Anatomic terminology and nomenclature Ann Oto Rhinol Laryngol，2013，167（suppl）：7-16.
[7] 张丽媛. 肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘的护理研究[J]. 微量元素与健康研究，2016，33（4）：10-11.
[8] 何莉芳. 维持性血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的护理研究[J]. 青岛医药卫生，2016，48（3）：231-233.
[9] 李庆平. 尿激酶通管预防血液透析患者留置中心静脉导管并发症的效果[J]. 包头医学院学报，2016，32（11）：128-129.
[10] WSB Lee KF. The agger nasi cell：The key to understanding the anatomy of the frontal recess[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2014，12（9）：497-507.
[11] Choi Bi，Lee HJ，Han JK，et al. Detection of hypervascular nodular hepatocellur carcinomas：Value of triphasic helical CT compared with iodized oil CT[J]. AJR，2013， 157（2）：219-224.
[12] 李珊珊，周瑞. 探讨护理干预在肾病血液透析患者中心静脉导管血栓及纤维鞘形成中的应用[J]. 医药前沿，2015，（18）.
[13] 马丽波. 护理干预对肾病患者血液透析中心静脉导管血栓及纤维鞘形成的影响[J]. 中国民康医学，2015，27（24）：115-116.
[14] 吴爱群. 血透中心静脉导管血栓形成的原因分析及護理对策[J]. 现代诊断与治疗，2016，27（11）：2146-2147.
[15] KHAN MA，COM BS CS，BRUNT EM，et al. Positron emission tomography scanning in t he evaluaion of hepatocellular carcinoma[J]. Ann Nucl Med，2012，14（2）：121-126.
[16] 仝玉敏. 探讨血液透析病人深静脉置管感染的预防及护理[J]. 医药，2016，（5）：87.
[17] 杨雪群，梁业梅，钟秋，等. 中心静脉导管留置时间与管腔内血栓形成相关性分析[J]. 中国血液净化，2016， 15（2）：119-120.
[18] 吴凤金，卓少贤，王小宏，等. 优质护理模式指导下的护理干预措施对维持性血液透析患者内瘘维护的影响[J]. 中国医药导报，2013，（19）：144-145，148.
[19] 陈涛. 外周穿刺置入中心静脉导管置管后的专项护理对并发症的影响分析[J]. 中国药物与临床，2016，16（4）：605-607.
[20] Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，et al. Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：Molecular mechanisms and clinical implications[J]. Rev Endocr Metab Disord，2014，11（1）：61-74.
[21] Endemann DH，Schiffrin EL..Endothelial dysfunction[J].J Am Soc Nephrol，2015，15（8）：1983-1992.
（收稿日期：2017-03-13）