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【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2014）12
【摘要】 目的：探讨阴道镜下活检在宫颈癌前病变筛查中的临床运用价值。方法：随机抽取我妇幼保健所2010年1月-2014年6月收治的468例阴道镜门诊检查者，与同期肉眼活检上皮肉瘤变（CIN）的诊断率进行比较。结果：本组检查者中在阴道镜下活检病理诊断为CIN有38例，占8.12%；而同期采用肉眼活检病理诊断为CIN有17例，占3.63%。两者比较存在显著差异（P<0.05），有统计学意义。阴道镜图像：CIN Ⅰ-Ⅲ中血管异常分别为27.27%、9.09%、40.00%；白色腺体和腺口白环分别为27.27%、9.09%、9.09%。结论：阴道镜下活检对宫颈癌前病变筛查有较高的敏感性，费用低廉，是基层妇科门诊较好的一种诊疗适宜技术，值得推广与运用。
【关键词】 阴道镜；活检；宫颈癌前病变；筛查
Biopsy in cervical lesion screening analysis of the clinical value of colposcopy
Yu Jian-fang Xiangshui maternal and child health （Yancheng） 224 600，china
【Abstract】Objective： To evaluate the clinical application value of biopsy in cervical lesions screening colposcopy. Methods： randomly selected MCH January 2010 -2014 June colposcopy clinic treated 468 cases the examiner， with the same period the naked eye biopsy epithelial sarcoma （CIN） diagnosis rate for comparison. Results： The biopsy diagnosis of this group examiner colposcopy for CIN in 38 cases， accounting for 8.12%； the same period， the use of naked biopsy diagnosis of CIN has 17 cases， accounting for 3.63%. There were significant differences between the two （P <0.05）， there are statistically significant. Colposcopy images： CIN Ⅰ-Ⅲ vascular abnormalities were 27.27%， 9.09%， 40.00%； white mouth white ring glands and glands were 27.27%， 9.09%， 9.09%. Conclusion： colposcopy and biopsy screening for cervical lesions have a higher sensitivity， low cost， is a good basic level of gynecological outpatient clinic appropriate technology， worthy of promotion and application.
【Keyword】 colposcopy； biopsy； cervical lesions； Screening
子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈侵润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25-35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别的CIN具有癌变潜能，可发展为侵润性癌，被视为癌前变[1]。因此，加强CIN的密切监测，为CIN患者的早诊断和早治疗提供有效的平台。国内外多少相关文献报道[2]，应用电子阴道镜对CIN的监测为较好的诊疗技术之一。近几年来，我所妇科门诊也积极开展此项检查技术，并取得喜人的成绩，现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取我妇幼保健所2010年1月-2014年6月收治的468例阴道镜门诊检查者为研究对象，最小年龄为24岁，最大年龄为56岁，平均年龄为（35.16±1.04）岁，均为非妊娠期，产次0-4次，平均1.22次。其中，21例患者为未婚，但均存在性生活史。
1.2 临床表现 468例患者均存在不同程度的病理体征和临床表现，其中，420例患者存在白带异常，18例存在接触性性出血，203例患者存在不同程度的腰痛、腹痛等临床表现，多数患者存在多样病理体征。
1.3 阴道镜检查术前准备 常规询问病史、月经史，以选择合适的检查时间；常规滴虫、霉菌、巴氏涂片检查；对可疑感染者，应进行阴道、颈管分泌物培养，对阳性者应先积极对症治疗，待感染性疾病消除后再择期检查；术前24h禁止妇科检查等阴道操作，禁止性生活，48h禁止阴道用药，以避免药物粘附于阴道和宫颈表面，影响检查结果。绝对禁忌症为：①外阴、阴道、宫颈、盆腔急性炎症；②大量阴道流血；③宫颈恶性肿瘤。
1.4 常规妇检检查[3] 术者做好各种器械的术前准备，并穿戴好相应的隔离衣、戴好手套，使患者取膀胱截石位，对患者外阴进行简单的擦拭，右手分开大小阴唇，左手持一次性阴道窥阴器，在阴道窥阴器上擦拭润滑油，插入适合深度后，打开窥阴器，扩张阴道壁暴露宫颈调整角度，左手固定，右手持镊子夹生理盐水棉球擦拭宫颈表面，擦净宫颈表面分泌物后，对宫颈表面的糜烂、赘生物、异常改变等进行详细分析，并在宫颈12点钟、3点钟、6点钟、9点钟处或在宫颈糜烂严重或赘生物存在的地方多点钳取宫颈组织，并装入盛有10%的甲醛溶液的标本瓶內，同时注明患者相关信息，取完组织后，采用线棉球蘸云南白药进行压迫止血，嘱咐患者在24h后缓慢取出，要动作轻柔[4]。观察棉球上血迹、阴道出血及异常疼痛等情况，对有活动性出血，疼痛难以忍受的应及时与我所经治医师联系，或来我所妇科门诊处理。同时，嘱咐患者不能剧烈活动、两周内禁忌性生活、坐浴等，防治发生感染和大出血。 1.5阴道镜检查设备为SLC-2000阴道镜数字成像系统（深圳金科威公司生产），计算机一体化管理资料与图像等。术前准备及常规操作方法同常规妇检，在常规妇检检查后移动阴道镜物距阴道口10cm处，对准宫颈或病变部位，打开光源，调整阴道镜焦距使物体清晰。先用低倍观察宫颈的外形、颜色、血管及有无白斑等初步检查。再继以3%醋酸棉球浸湿宫颈表面，数秒后使宫颈柱状上皮肿胀、发白，呈葡萄状改变，鳞-柱状上皮交界处更清楚。上皮内癌时，细胞含蛋白质较多，涂醋酸后蛋白质凝固，上皮变白[5]。必要时用绿色滤光镜片并放大20倍观察，可使血管图像更清晰；进行更精确的血管检查可加红色滤光镜片。还可以进行碘试验，用复方碘溶液棉球浸湿宫颈，使得富含有糖原的成熟鳞状上皮细胞被碘染成棕褐色，称为碘试验阳性；柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不着色，称碘试验阴性[6]。观察不着色区域的分布，在异常图像部位或可疑病变部位进行定点活检送病理学检查。
2 结果
本组检查者中在阴道镜下活检病理诊断为CIN有38例，占8.12%；而同期采用肉眼活检病理诊断为CIN有17例，占3.63%。两者比较存在显著差异（P<0.05），有统计学意义。阴道镜图像：CIN Ⅰ-Ⅲ中血管异常分别为27.27%、9.09%、40.00%；白色腺体和腺口白环分别为27.27%、9.09%、9.09%。具体数据统计如表1。
表1 38例患者CIN的阴道镜检查结果[n（%）]
3 讨论
CIN是指子宫颈癌的癌前病变，它包括宫颈非典型型增生及子宫颈原位癌。两者的上皮变化性质相同，程度不同。根据细胞异常的程度将CIN分为三级，CIN Ⅰ级相当于宫颈轻度非典型增生；CIN Ⅱ级相当于宫颈中度非典型增生；CIN Ⅲ级相当于宫颈重度非典型增生或宫颈原位癌。相关文献报道，宫颈癌前病变到癌的演变一般时间较长在10年左右，但CIN Ⅰ和CIN Ⅱ而不通过CIN Ⅲ（原位癌）阶段可直接发展为浸润癌，这将是重要的不可忽视的一个阶段，所以，对细胞学可疑或阳性者性阴道镜检查可进一步确定病变的部位和范围，而达到早期诊断、早期治疗、提高治愈率的目的。
阴道镜检查是利用阴道镜在强光源照射下将宫颈阴道部位上皮放大10-40倍直接观察，以观察肉眼看不到的微小病变，在可疑部位进行定位活检，以提高宫颈疾病的确诊率。同时也减少患者宫颈多点采样后而诱发出血的风险。本组患者常规妇科检查肉眼下活检病理诊断为CIN有17例，占3.63%；而阴道镜下活检病理诊断为CIN有38例，占8.12%。因此，我们认为阴道镜下活检对宫颈癌前病变筛查有较高的敏感性。
电子阴道镜数码成像系统是计算机技术与电子阴道镜于一体的光机电高科技诊断系统，阴道镜适应了当代医学影象的“数字化、网络化”发展要求，利用高分辨电子成像技术，医生只需在病人阴道外借助扩阴器在距离阴道口20公分摄取阴道内宫颈的清晰图像。阴道镜与传统阴道检查相比，阴道镜取消了目镜，突破了光学阴道检查局限性，高清晰度的DSP数码摄像系统和独特设计的光源带给您清晰无比的图像，强大的处理软件可对采集的图像进行冻结、采集、存储，并提供诊断及打印操作。对患者的后续随访、治疗或转诊治疗都有一定的积极意义。
CIN的阴道镜图像特征，各文献报道不尽一致，主要有血管异常、白色腺体和腺口白环，本组阴道镜异常图像：CIN Ⅰ-Ⅲ中血管异常分别为27.27%、9.09%、40.00%；白色腺体和腺口白环分别为27.27%、9.09%、9.09%。柱状上皮层内的储备细胞是宫颈癌的来源，腺口较多的部位，为柱状上皮鳞化，也是容易诱发癌变的部位，腺口白环反应化生鳞状上皮穿入腺体，而涂醋酸后变白色，说明此新生的上皮还不够成熟，蛋白质含量较高，醋酸使蛋白质凝固而呈现白色，腺口越多，白环越厚，越有诊断价值。恶性腫瘤的生长需要获得大量的营养才能满足其高速倍增，所以，其异常血管增生为其组织学的基础，1945年Algire首先提出“肿瘤血管形成”的概念[6]。人们在对癌症标本的研究中发现，在瘤组织中存在血管密集区，即所谓“热点”，并认为该区血管密度最大值代表肿瘤血管生成能力。阴道镜具有10-40倍的放大能力，能对宫颈表面的血管的形态、血管间距的变化能有一个清晰的显示，特别是对异常血管、镶嵌及点状血管显示较清楚。但宫颈镜仍然是一种常规检查方法，对宫颈的特殊性病变，只能行初步怀疑，不能进行定性诊断。另外，阴道镜检查是一种视觉技术，有赖于检查者严格的训练和丰富的临床经验，由于一般炎症及HPV感染，也可以产生阴道镜异常图像，故阴道镜诊断CIN敏感性高，而特异性差。因此，在对CIN诊断时应密切结合患者的临床、相关理化试验及最终的病理学检查方可得出明确的诊断结论。但不可否定的是阴道镜是基层妇科门诊较好的一种诊疗适宜技术，而且是费用低廉，值得推广与运用。
参考文献
[1]李晓燕。阴道镜下活检对宫颈癌早期诊断临床效果分析[J]，吉林医学，2013，34（6）：1122。
[2]曹鹏飞。规范化诊疗宫颈癌前病变在宫颈病变机会性筛查中的应用[J]，吉林医学，2013，24（31）：5634-5635。
[3]刘滢瑜，冯亚红，尤子善，等。电子阴道镜在宫颈癌早期诊断与防治中的作用[J]，中国妇幼保健，2013，26（21）：3520-3522。
[4]吕向华。TCT、HPV-DNA及阴道镜联合检测在宫颈癌和癌前病变筛查中的应用[J]，中国妇幼保健，2014，29（18）：3006-3008。
[5]周燕。HPV、TCT检查联合阴道镜下活检用于宫颈癌筛查的应用效果分析[J]，中国实用医药，2014，9（02）：60-70。
[6]张爱君。筛查宫颈癌及癌前变的应用价值[J]，中国实用医药，2014，9（29）：23
【摘要】 目的：探讨阴道镜下活检在宫颈癌前病变筛查中的临床运用价值。方法：随机抽取我妇幼保健所2010年1月-2014年6月收治的468例阴道镜门诊检查者，与同期肉眼活检上皮肉瘤变（CIN）的诊断率进行比较。结果：本组检查者中在阴道镜下活检病理诊断为CIN有38例，占8.12%；而同期采用肉眼活检病理诊断为CIN有17例，占3.63%。两者比较存在显著差异（P<0.05），有统计学意义。阴道镜图像：CIN Ⅰ-Ⅲ中血管异常分别为27.27%、9.09%、40.00%；白色腺体和腺口白环分别为27.27%、9.09%、9.09%。结论：阴道镜下活检对宫颈癌前病变筛查有较高的敏感性，费用低廉，是基层妇科门诊较好的一种诊疗适宜技术，值得推广与运用。
【关键词】 阴道镜；活检；宫颈癌前病变；筛查
Biopsy in cervical lesion screening analysis of the clinical value of colposcopy
Yu Jian-fang Xiangshui maternal and child health （Yancheng） 224 600，china
【Abstract】Objective： To evaluate the clinical application value of biopsy in cervical lesions screening colposcopy. Methods： randomly selected MCH January 2010 -2014 June colposcopy clinic treated 468 cases the examiner， with the same period the naked eye biopsy epithelial sarcoma （CIN） diagnosis rate for comparison. Results： The biopsy diagnosis of this group examiner colposcopy for CIN in 38 cases， accounting for 8.12%； the same period， the use of naked biopsy diagnosis of CIN has 17 cases， accounting for 3.63%. There were significant differences between the two （P <0.05）， there are statistically significant. Colposcopy images： CIN Ⅰ-Ⅲ vascular abnormalities were 27.27%， 9.09%， 40.00%； white mouth white ring glands and glands were 27.27%， 9.09%， 9.09%. Conclusion： colposcopy and biopsy screening for cervical lesions have a higher sensitivity， low cost， is a good basic level of gynecological outpatient clinic appropriate technology， worthy of promotion and application.
【Keyword】 colposcopy； biopsy； cervical lesions； Screening
子宫颈上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈侵润癌密切相关的一组子宫颈病变，常发生于25-35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退，但高级别的CIN具有癌变潜能，可发展为侵润性癌，被视为癌前变[1]。因此，加强CIN的密切监测，为CIN患者的早诊断和早治疗提供有效的平台。国内外多少相关文献报道[2]，应用电子阴道镜对CIN的监测为较好的诊疗技术之一。近几年来，我所妇科门诊也积极开展此项检查技术，并取得喜人的成绩，现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机抽取我妇幼保健所2010年1月-2014年6月收治的468例阴道镜门诊检查者为研究对象，最小年龄为24岁，最大年龄为56岁，平均年龄为（35.16±1.04）岁，均为非妊娠期，产次0-4次，平均1.22次。其中，21例患者为未婚，但均存在性生活史。
1.2 临床表现 468例患者均存在不同程度的病理体征和临床表现，其中，420例患者存在白带异常，18例存在接触性性出血，203例患者存在不同程度的腰痛、腹痛等临床表现，多数患者存在多样病理体征。
1.3 阴道镜检查术前准备 常规询问病史、月经史，以选择合适的检查时间；常规滴虫、霉菌、巴氏涂片检查；对可疑感染者，应进行阴道、颈管分泌物培养，对阳性者应先积极对症治疗，待感染性疾病消除后再择期检查；术前24h禁止妇科检查等阴道操作，禁止性生活，48h禁止阴道用药，以避免药物粘附于阴道和宫颈表面，影响检查结果。绝对禁忌症为：①外阴、阴道、宫颈、盆腔急性炎症；②大量阴道流血；③宫颈恶性肿瘤。
1.4 常规妇检检查[3] 术者做好各种器械的术前准备，并穿戴好相应的隔离衣、戴好手套，使患者取膀胱截石位，对患者外阴进行简单的擦拭，右手分开大小阴唇，左手持一次性阴道窥阴器，在阴道窥阴器上擦拭润滑油，插入适合深度后，打开窥阴器，扩张阴道壁暴露宫颈调整角度，左手固定，右手持镊子夹生理盐水棉球擦拭宫颈表面，擦净宫颈表面分泌物后，对宫颈表面的糜烂、赘生物、异常改变等进行详细分析，并在宫颈12点钟、3点钟、6点钟、9点钟处或在宫颈糜烂严重或赘生物存在的地方多点钳取宫颈组织，并装入盛有10%的甲醛溶液的标本瓶內，同时注明患者相关信息，取完组织后，采用线棉球蘸云南白药进行压迫止血，嘱咐患者在24h后缓慢取出，要动作轻柔[4]。观察棉球上血迹、阴道出血及异常疼痛等情况，对有活动性出血，疼痛难以忍受的应及时与我所经治医师联系，或来我所妇科门诊处理。同时，嘱咐患者不能剧烈活动、两周内禁忌性生活、坐浴等，防治发生感染和大出血。 1.5阴道镜检查设备为SLC-2000阴道镜数字成像系统（深圳金科威公司生产），计算机一体化管理资料与图像等。术前准备及常规操作方法同常规妇检，在常规妇检检查后移动阴道镜物距阴道口10cm处，对准宫颈或病变部位，打开光源，调整阴道镜焦距使物体清晰。先用低倍观察宫颈的外形、颜色、血管及有无白斑等初步检查。再继以3%醋酸棉球浸湿宫颈表面，数秒后使宫颈柱状上皮肿胀、发白，呈葡萄状改变，鳞-柱状上皮交界处更清楚。上皮内癌时，细胞含蛋白质较多，涂醋酸后蛋白质凝固，上皮变白[5]。必要时用绿色滤光镜片并放大20倍观察，可使血管图像更清晰；进行更精确的血管检查可加红色滤光镜片。还可以进行碘试验，用复方碘溶液棉球浸湿宫颈，使得富含有糖原的成熟鳞状上皮细胞被碘染成棕褐色，称为碘试验阳性；柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不着色，称碘试验阴性[6]。观察不着色区域的分布，在异常图像部位或可疑病变部位进行定点活检送病理学检查。
2 结果
本组检查者中在阴道镜下活检病理诊断为CIN有38例，占8.12%；而同期采用肉眼活检病理诊断为CIN有17例，占3.63%。两者比较存在显著差异（P<0.05），有统计学意义。阴道镜图像：CIN Ⅰ-Ⅲ中血管异常分别为27.27%、9.09%、40.00%；白色腺体和腺口白环分别为27.27%、9.09%、9.09%。具体数据统计如表1。
表1 38例患者CIN的阴道镜检查结果[n（%）]
3 讨论
CIN是指子宫颈癌的癌前病变，它包括宫颈非典型型增生及子宫颈原位癌。两者的上皮变化性质相同，程度不同。根据细胞异常的程度将CIN分为三级，CIN Ⅰ级相当于宫颈轻度非典型增生；CIN Ⅱ级相当于宫颈中度非典型增生；CIN Ⅲ级相当于宫颈重度非典型增生或宫颈原位癌。相关文献报道，宫颈癌前病变到癌的演变一般时间较长在10年左右，但CIN Ⅰ和CIN Ⅱ而不通过CIN Ⅲ（原位癌）阶段可直接发展为浸润癌，这将是重要的不可忽视的一个阶段，所以，对细胞学可疑或阳性者性阴道镜检查可进一步确定病变的部位和范围，而达到早期诊断、早期治疗、提高治愈率的目的。
阴道镜检查是利用阴道镜在强光源照射下将宫颈阴道部位上皮放大10-40倍直接观察，以观察肉眼看不到的微小病变，在可疑部位进行定位活检，以提高宫颈疾病的确诊率。同时也减少患者宫颈多点采样后而诱发出血的风险。本组患者常规妇科检查肉眼下活检病理诊断为CIN有17例，占3.63%；而阴道镜下活检病理诊断为CIN有38例，占8.12%。因此，我们认为阴道镜下活检对宫颈癌前病变筛查有较高的敏感性。
电子阴道镜数码成像系统是计算机技术与电子阴道镜于一体的光机电高科技诊断系统，阴道镜适应了当代医学影象的“数字化、网络化”发展要求，利用高分辨电子成像技术，医生只需在病人阴道外借助扩阴器在距离阴道口20公分摄取阴道内宫颈的清晰图像。阴道镜与传统阴道检查相比，阴道镜取消了目镜，突破了光学阴道检查局限性，高清晰度的DSP数码摄像系统和独特设计的光源带给您清晰无比的图像，强大的处理软件可对采集的图像进行冻结、采集、存储，并提供诊断及打印操作。对患者的后续随访、治疗或转诊治疗都有一定的积极意义。
CIN的阴道镜图像特征，各文献报道不尽一致，主要有血管异常、白色腺体和腺口白环，本组阴道镜异常图像：CIN Ⅰ-Ⅲ中血管异常分别为27.27%、9.09%、40.00%；白色腺体和腺口白环分别为27.27%、9.09%、9.09%。柱状上皮层内的储备细胞是宫颈癌的来源，腺口较多的部位，为柱状上皮鳞化，也是容易诱发癌变的部位，腺口白环反应化生鳞状上皮穿入腺体，而涂醋酸后变白色，说明此新生的上皮还不够成熟，蛋白质含量较高，醋酸使蛋白质凝固而呈现白色，腺口越多，白环越厚，越有诊断价值。恶性腫瘤的生长需要获得大量的营养才能满足其高速倍增，所以，其异常血管增生为其组织学的基础，1945年Algire首先提出“肿瘤血管形成”的概念[6]。人们在对癌症标本的研究中发现，在瘤组织中存在血管密集区，即所谓“热点”，并认为该区血管密度最大值代表肿瘤血管生成能力。阴道镜具有10-40倍的放大能力，能对宫颈表面的血管的形态、血管间距的变化能有一个清晰的显示，特别是对异常血管、镶嵌及点状血管显示较清楚。但宫颈镜仍然是一种常规检查方法，对宫颈的特殊性病变，只能行初步怀疑，不能进行定性诊断。另外，阴道镜检查是一种视觉技术，有赖于检查者严格的训练和丰富的临床经验，由于一般炎症及HPV感染，也可以产生阴道镜异常图像，故阴道镜诊断CIN敏感性高，而特异性差。因此，在对CIN诊断时应密切结合患者的临床、相关理化试验及最终的病理学检查方可得出明确的诊断结论。但不可否定的是阴道镜是基层妇科门诊较好的一种诊疗适宜技术，而且是费用低廉，值得推广与运用。
参考文献
[1]李晓燕。阴道镜下活检对宫颈癌早期诊断临床效果分析[J]，吉林医学，2013，34（6）：1122。
[2]曹鹏飞。规范化诊疗宫颈癌前病变在宫颈病变机会性筛查中的应用[J]，吉林医学，2013，24（31）：5634-5635。
[3]刘滢瑜，冯亚红，尤子善，等。电子阴道镜在宫颈癌早期诊断与防治中的作用[J]，中国妇幼保健，2013，26（21）：3520-3522。
[4]吕向华。TCT、HPV-DNA及阴道镜联合检测在宫颈癌和癌前病变筛查中的应用[J]，中国妇幼保健，2014，29（18）：3006-3008。
[5]周燕。HPV、TCT检查联合阴道镜下活检用于宫颈癌筛查的应用效果分析[J]，中国实用医药，2014，9（02）：60-70。
[6]张爱君。筛查宫颈癌及癌前变的应用价值[J]，中国实用医药，2014，9（29）：23