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摘 要 目的：观察脑出血患者早期给予肠内营养支持后免疫功能变化。方法：将脑出血患者60例随机分为肠内营养组(A组30例)和完全肠外营养组B组(30例)，比较干预前后两组患者免疫功能的变化。结果：治疗前A组与B组的CD4、CD4/CD8、CD3水平明显低于正常组(P＜0.05)，IgE明显高于正常组(P＜0.05)，而A组与B组组间差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后A组CD4、CD4/CD8、CD3高于B组(P＜0.05)，IgE明显低于B组(P＜0.05)。A组患者平均住院时间20±11天，B组患者平均住院时间26±15天，A组患者住院时间明显短于B组(P＜0.05)；院内感染发生率A组2例，B组7例，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：脑出血患者在强调疾病治疗的同时需要加强营养支持治疗，改善营养状况，早期给予肠内营养能促进颅脑外伤后细胞免疫功能的恢复，对增强机体抗感染能力和改善严重脑损伤患者预后有重要临床意义。
关键词 肠道营养 脑损伤 免疫力
脑出血后患者可以出现免疫功能抑制，尤其是细胞免疫功能低下而易发生机体感染，是神经内科经常遇到的问题［1，2］。脑出血在急性期伴随有血肿及其周围组织发生炎症反应，并表达多种细胞因子和黏附分子，如白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子(TNF)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)等。脑出血急性期患者多出现饮食困难，需要采取营养支持治疗，而不同的营养方式对患者的免疫功能是否具有重要影响尚无确切结论。因此，本文对脑出血患者早期给予肠内营养支持后免疫功能变化进行观察。
资料与方法
2009年1月～2010年1月收治脑出血患者60例，作为研究对象进行前瞻性对照研究，均经临床和影像学证实为脑出血，并符合以下条件：①年龄≥18岁；②入院时GCS评分5～8分，并持续24小时以上；③合并其他疾病不在研究范围内，研究期间死亡者退出研究；④发病后24小时内无消化道应激性溃疡或是消化道出血；⑤无休克表现，研究期内未用血制品(包括白蛋白)；⑥既往无心、肺、肝、肾和内分泌疾患史，发病后6小时内入院。入選病例随机分成两组，A组即肠内营养组30例，B组即肠外营养组30例。另设10例年龄相当正常对照组。
研究方法：①A组：入院后2小时内插胃管接负压瓶，24小时后如果胃潴留量＜200ml则开始管饲高能量、高蛋白要素饮食-安素。胃肠营养量以所占全量的25%～30%开始，每天以25%递增至全量，不足的部分静脉营养补充。根据计划入院后第7天后可全部经胃管鼻饲提供营养物质，清醒患者尽量口服。②B组：入院后当天即开始给予完全肠外营养支持治疗。由锁骨下静脉导管输入3合1全营养混合液，应用输液泵24小时均匀滴注。于入院后第7天插胃管按A组方法，清醒患者尽量口服。
观察指标：入院后于给予营养前抽血检验，治疗14天后复查检验指标。外周血T淋巴细胞亚群，NK细胞亚群检测：以碱性磷酸酶法抗碱性磷酸酶法，采用中国军事医学科学院研究所提供的T淋巴细胞和NK细胞检测盒。外周血C3、C4以琼脂扩散法测定，C50以溶血法测定。外周血免疫球蛋白(IgG、IgE、IgM、IgA)以琼脂扩散法检测或放射免疫法检测。
统计学处理：结果以(X±S)表示，采用配对t检验、非配对t检验、X2检验、F检验。取P＜0.05。统计学软件为SPSS11.0。
结 果
治疗前A组与B组的CD4、CD4/CD8、CD3水平明显低于正常组(P＜0.05)，IgE明显高于正常组(P＜0.05)，而A组与B组组间差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后A组CD4、CD4/CD8、CD3高于B组(P＜0.05)，IgE明显低于B组(P＜0.05)。A组患者平均住院时间20±11天，B组患者平均住院时间26±15天，A组患者住院时间明显短于B组(P＜0.05)；院内感染发生率A组2例，B组7例，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1～3。
讨 论
本文结果表明，脑出血后患者无论是体液免疫还是细胞免疫均发生不同程度的改变，表现为辅助性T细胞活性下降，CD4/CD8比值下降，补体C3水平较正常组降低，免疫球蛋白的IgE和IgMI水平较正常对照增高，提示脑出血患者存在急性炎症的过程，是炎症后的免疫反应。一些研究表明［1，2］，中枢神经系统损伤可导致神经-内分泌-免疫紊乱，皮质醇浓度升高，血清抑制因子和抑制细胞出现，产生免疫抑制效应，影响非特异性免疫系统及特异性免疫系统功能，使免疫功能大大降低。动物实验证实，脑出血后存在炎症反应，且较非出血性脑损伤更为明显。炎症反应在脑出血后血肿周围组织水肿形成中的作用，越来越引起人们的关注。脑出血引起补体激活后，产生大量过敏毒素C3A和C5A。它们可刺激炎症细胞合成肿瘤坏死因子α(TNFα)激活细胞产生细胞因子、神经营养因子和急相蛋白，并增加黏附分子的表达［3］。脑出血后出现的炎症反应，表现为中性粒细胞、巨噬细胞的浸润。这两种细胞可表达多种促炎性因子破坏脑组织。研究发现，脑出血后炎症细胞浸润与细胞凋亡存在时间上的相关性。免疫组织化学研究也表明，脑出血后中性粒细胞、巨噬细胞和小胶质细胞的TNF-A表达增强［4］。随着机体分解代谢增加，消耗增大，引起C3浓度下降，T细胞和CD细胞亚群活性低下均造成病后细胞免疫抑制，免疫力、抗感染力下降，从而使住院感染率上升。
严重疾病可导致代谢紊乱和机体免疫防御功能受损。营养支持为机体提供必需的营养物质，不仅可预防营养不良的发生，而且可治疗已经存在的营养不良，使患者预后大大改善。肠内营养作为营养支持的方法之一可用于肠功能较完善的机体，细胞及其相关淋巴组织和淋巴细胞谷氨酰胺的摄取和利用，促进T细胞增生，维持肠道黏膜上皮细胞的完整性，提高肠道分泌型免疫球蛋白的水平，防止创伤所致的肠黏膜萎缩，减少细菌移位，从而降低感染的发生。本研究说明早期肠道营养支持治疗对患者的免疫功能和预后有重要影响。
综上所述，脑出血患者在强调疾病治疗的同时需要加强营养支持治疗，改善营养状况，早期给予肠内营养能促进颅脑外伤后细胞免疫功能的恢复，对增强机体抗感染能力和改善严重脑损伤患者预后有重要临床意义。
参考文献
1 Wolach B,Sazbon L,Gavrieli R,et al.Early mi munologi-caldefects in comatose patients after acute brain injury.J Neurosurg,2001,94(5):706-711.
2 许风雷,买苏木,董旭南,等.危重症患者营养支持对免疫功能影响的临床研究.肠外与肠内营养,2006,13(4):221-223.
3 于惠芝,张新民,刘崇梅,等.肠外肠内营养支持在危重脑外科患者中的应用.中国临床营养杂志,2003,12(4):304.
4 杨金升,于伟铃,罗晓红,等.脑卒中患者早期肠内肠外营养治疗.中国临床营养杂志,2002,10(3):175-179.
关键词 肠道营养 脑损伤 免疫力
脑出血后患者可以出现免疫功能抑制，尤其是细胞免疫功能低下而易发生机体感染，是神经内科经常遇到的问题［1，2］。脑出血在急性期伴随有血肿及其周围组织发生炎症反应，并表达多种细胞因子和黏附分子，如白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子(TNF)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和血管细胞黏附分子-1(VCAM-1)等。脑出血急性期患者多出现饮食困难，需要采取营养支持治疗，而不同的营养方式对患者的免疫功能是否具有重要影响尚无确切结论。因此，本文对脑出血患者早期给予肠内营养支持后免疫功能变化进行观察。
资料与方法
2009年1月～2010年1月收治脑出血患者60例，作为研究对象进行前瞻性对照研究，均经临床和影像学证实为脑出血，并符合以下条件：①年龄≥18岁；②入院时GCS评分5～8分，并持续24小时以上；③合并其他疾病不在研究范围内，研究期间死亡者退出研究；④发病后24小时内无消化道应激性溃疡或是消化道出血；⑤无休克表现，研究期内未用血制品(包括白蛋白)；⑥既往无心、肺、肝、肾和内分泌疾患史，发病后6小时内入院。入選病例随机分成两组，A组即肠内营养组30例，B组即肠外营养组30例。另设10例年龄相当正常对照组。
研究方法：①A组：入院后2小时内插胃管接负压瓶，24小时后如果胃潴留量＜200ml则开始管饲高能量、高蛋白要素饮食-安素。胃肠营养量以所占全量的25%～30%开始，每天以25%递增至全量，不足的部分静脉营养补充。根据计划入院后第7天后可全部经胃管鼻饲提供营养物质，清醒患者尽量口服。②B组：入院后当天即开始给予完全肠外营养支持治疗。由锁骨下静脉导管输入3合1全营养混合液，应用输液泵24小时均匀滴注。于入院后第7天插胃管按A组方法，清醒患者尽量口服。
观察指标：入院后于给予营养前抽血检验，治疗14天后复查检验指标。外周血T淋巴细胞亚群，NK细胞亚群检测：以碱性磷酸酶法抗碱性磷酸酶法，采用中国军事医学科学院研究所提供的T淋巴细胞和NK细胞检测盒。外周血C3、C4以琼脂扩散法测定，C50以溶血法测定。外周血免疫球蛋白(IgG、IgE、IgM、IgA)以琼脂扩散法检测或放射免疫法检测。
统计学处理：结果以(X±S)表示，采用配对t检验、非配对t检验、X2检验、F检验。取P＜0.05。统计学软件为SPSS11.0。
结 果
治疗前A组与B组的CD4、CD4/CD8、CD3水平明显低于正常组(P＜0.05)，IgE明显高于正常组(P＜0.05)，而A组与B组组间差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后A组CD4、CD4/CD8、CD3高于B组(P＜0.05)，IgE明显低于B组(P＜0.05)。A组患者平均住院时间20±11天，B组患者平均住院时间26±15天，A组患者住院时间明显短于B组(P＜0.05)；院内感染发生率A组2例，B组7例，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1～3。
讨 论
本文结果表明，脑出血后患者无论是体液免疫还是细胞免疫均发生不同程度的改变，表现为辅助性T细胞活性下降，CD4/CD8比值下降，补体C3水平较正常组降低，免疫球蛋白的IgE和IgMI水平较正常对照增高，提示脑出血患者存在急性炎症的过程，是炎症后的免疫反应。一些研究表明［1，2］，中枢神经系统损伤可导致神经-内分泌-免疫紊乱，皮质醇浓度升高，血清抑制因子和抑制细胞出现，产生免疫抑制效应，影响非特异性免疫系统及特异性免疫系统功能，使免疫功能大大降低。动物实验证实，脑出血后存在炎症反应，且较非出血性脑损伤更为明显。炎症反应在脑出血后血肿周围组织水肿形成中的作用，越来越引起人们的关注。脑出血引起补体激活后，产生大量过敏毒素C3A和C5A。它们可刺激炎症细胞合成肿瘤坏死因子α(TNFα)激活细胞产生细胞因子、神经营养因子和急相蛋白，并增加黏附分子的表达［3］。脑出血后出现的炎症反应，表现为中性粒细胞、巨噬细胞的浸润。这两种细胞可表达多种促炎性因子破坏脑组织。研究发现，脑出血后炎症细胞浸润与细胞凋亡存在时间上的相关性。免疫组织化学研究也表明，脑出血后中性粒细胞、巨噬细胞和小胶质细胞的TNF-A表达增强［4］。随着机体分解代谢增加，消耗增大，引起C3浓度下降，T细胞和CD细胞亚群活性低下均造成病后细胞免疫抑制，免疫力、抗感染力下降，从而使住院感染率上升。
严重疾病可导致代谢紊乱和机体免疫防御功能受损。营养支持为机体提供必需的营养物质，不仅可预防营养不良的发生，而且可治疗已经存在的营养不良，使患者预后大大改善。肠内营养作为营养支持的方法之一可用于肠功能较完善的机体，细胞及其相关淋巴组织和淋巴细胞谷氨酰胺的摄取和利用，促进T细胞增生，维持肠道黏膜上皮细胞的完整性，提高肠道分泌型免疫球蛋白的水平，防止创伤所致的肠黏膜萎缩，减少细菌移位，从而降低感染的发生。本研究说明早期肠道营养支持治疗对患者的免疫功能和预后有重要影响。
综上所述，脑出血患者在强调疾病治疗的同时需要加强营养支持治疗，改善营养状况，早期给予肠内营养能促进颅脑外伤后细胞免疫功能的恢复，对增强机体抗感染能力和改善严重脑损伤患者预后有重要临床意义。
参考文献
1 Wolach B,Sazbon L,Gavrieli R,et al.Early mi munologi-caldefects in comatose patients after acute brain injury.J Neurosurg,2001,94(5):706-711.
2 许风雷,买苏木,董旭南,等.危重症患者营养支持对免疫功能影响的临床研究.肠外与肠内营养,2006,13(4):221-223.
3 于惠芝,张新民,刘崇梅,等.肠外肠内营养支持在危重脑外科患者中的应用.中国临床营养杂志,2003,12(4):304.
4 杨金升,于伟铃,罗晓红,等.脑卒中患者早期肠内肠外营养治疗.中国临床营养杂志,2002,10(3):175-179.