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摘 要 目的：比较自体结膜移植和单纯切除术对翼状胬肉的疗效。方法：将翼状胬肉患者随机分为两组。A组行胬肉切除联合自体结膜移植术，B组行单纯胬肉切除术。术后随访6个月，以角膜恢复光滑透明无胬肉样组织生长为治愈；角膜创面新生血管及胬肉组织长入为复发。结果：A组复发率为12.12%；B组为40.0%。两组比较差异有显著性(P＜0.01)。结论：自体结膜移植可有效治疗翼状胬肉，减少复发。
关键词 翼状胬肉 自体结膜移植 眼科手术方法
翼状胬肉的治疗主要是手术，以往多采用的是单纯切除术或转位埋藏术，术后反应较重、并发症多且复发率高。因此如何降低翼状胬肉的术后复发率已成为治疗翼状胬肉中的棘手问题。2008年8月～2011年10月分别采用自体结膜移植和单纯胬肉切除术治疗翼状胬肉患者58例(61只眼)。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2008年8月～2011年10月收治翼状胬肉患者58例(62只眼)，均无局部活动性炎性反应。其中男32例(34只眼)，女26例(28只眼)，年龄45～80岁，病程5～15年，随机将其分为A、B两组。A组33例(29只眼)中男17例(19只眼)，女16例(18只眼)；B组25例(25只眼)中男15例(15只眼)，女10例(10只眼)。两组手术均由同一医师操作。
手术方法：A组33例(29只眼)行胬肉切除联合自体结膜移植术；B组25例(25只眼)行单纯翼状胬肉切除术。①单纯胬肉切除：盐酸奥布卡因眼药水表面麻醉，2%利多卡因5ml加上1滴0.1%肾上腺素胬肉结膜下局部浸润麻醉。在胬肉体部偏鼻侧距角膜缘约5mm处作外弧形的结膜切口，分离结膜下组织，保留正常的球结膜，钝性分离胬肉体与球结膜间粘连，用有齿镊提起胬肉组织，用剃须刀片轻轻自角膜上剔起胬肉头部，随着角膜弧度向鼻侧剃起胬肉，使角膜透亮光滑，分离至角膜缘外约5mm处，巩膜表面无残余胬肉组织，止血钳钳夹胬肉体部半分钟，自钳夹处剪断胬肉，巩膜表面烧灼止血，以5-0丝线将球结膜连续缝合于角膜缘外4～5mm处浅层巩膜上，结膜囊内涂红霉素眼膏，无菌敷料遮盖术眼。②胬肉切除联合自体结膜移植：麻醉与胬肉切除同单纯切除方法相同。在切除胬肉后，嘱患者向上方注视，2%利多卡因下方球结膜下注射，用无损伤镊抓起下方球结膜，沿角膜缘剪开，分离结膜与筋膜，剪下结膜瓣，呈长方形，略大于胬肉切除后暴露的巩膜面，约5mm×6mm，尽可能不带结膜下筋膜组织。嘱患眼向颞侧注视，将移植片平铺于鼻侧裸露的巩膜区，上皮面向上，角膜缘侧置于植床角膜缘处。用10-0尼龙线将移植片与角膜缘及结膜做间断缝合并固定于巩膜浅层上。术毕结膜囊内涂红霉素眼膏，敷料遮盖术眼。术后处理两组相同，均每日换药，每日用氧氟沙星眼液、复方妥布霉素眼液滴眼3次，结膜囊内涂红霉素眼膏。裂隙灯观察角膜创面及结膜植片。术后8～10天拆线。每周复诊1次至结膜充血完全消退。
疗效判断标准：①治愈：角膜创面愈合，透明光滑，残留角膜云翳，结膜无充血及增生；②复发：巩膜暴露区被增生组织覆盖，角膜创面有新生胬肉组织长入。
结 果
两组患者术后早期均有眼痛及异物感、畏光和流泪症状，行单纯切除者异物感较重。随着角膜上皮修复、缝线拆除，上述症状逐渐消失。联合自体球结膜移植者，取结膜移植片处伤口术后7天左右被新生上皮覆盖。术后随访观察，至术后6个月时，B组单纯胬肉切除者有10只眼发生胬肉复发，复发率为40.0%；A组胬肉切除联合自体结膜移植者4只眼胬肉复发，复发率为12.12%，明显低于单纯切除者。
讨 论
翼状胬肉是一种常见的多发性眼表疾病，尤其在农村多发，是基层医院最常见的眼病之一。当胬肉较大较厚则产生散光。如果翼状胬肉长入瞳孔区，则影响患者视力。胬肉用药物治疗效果不满意，而单纯切除复发率高，寻求一种复发率低、易操作、适宜在基层医院广泛开展的手术，对胬肉的治疗具有较大临床意义。
翼状胬肉的发生可能是鼻颞侧角膜缘干细胞少，各种环境因素刺激导致角膜缘干细胞缺失或功能障碍，出现角膜上皮结膜化，进而纤维母细胞增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。胬肉切除术后造成角膜上皮缺损，其相应处的角膜缘前层组织亦遭到破坏，由于手术的刺激，使结膜上皮细胞增生加快，在角膜上皮得不到及时修复的情况下，结膜上皮作为角膜上皮的替代组织侵入角膜，使角膜上皮结膜化，从而导致胬肉术后复发。而自体结膜移植为受损的角膜缘提供了新的干细胞来源，通过干细胞的分化和向心性移行来修复稳定受损的角膜上皮，恢复了角膜缘的屏障功能，能有效防止结膜上皮及新生血管的长入，从而防止胬肉的复发。
目前预防其复发的方法有羊膜移植，自体球结膜移植和术中、术后应用抗代谢药物丝裂霉素C等。术中、术后应用丝裂霉素C，不仅术后反应重，结膜切口不愈合，还可能引起较严重的并发症，如巩膜溃疡等。胬肉切除联合羊膜移植术需要羊膜材料，虽然胎盘易得，但羊膜的制做、保存要求条件较高，对于基层医疗单位来说，使用安全可靠的羊膜材料是困难的，且增加患者费用。
自体结膜移植术剪取结膜片区无需缝合，结膜上皮能自行生长修复，手术安全，易操作，术后不适反应轻，并发症少，复发率低，适合基层医院开展的。
关键词 翼状胬肉 自体结膜移植 眼科手术方法
翼状胬肉的治疗主要是手术，以往多采用的是单纯切除术或转位埋藏术，术后反应较重、并发症多且复发率高。因此如何降低翼状胬肉的术后复发率已成为治疗翼状胬肉中的棘手问题。2008年8月～2011年10月分别采用自体结膜移植和单纯胬肉切除术治疗翼状胬肉患者58例(61只眼)。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2008年8月～2011年10月收治翼状胬肉患者58例(62只眼)，均无局部活动性炎性反应。其中男32例(34只眼)，女26例(28只眼)，年龄45～80岁，病程5～15年，随机将其分为A、B两组。A组33例(29只眼)中男17例(19只眼)，女16例(18只眼)；B组25例(25只眼)中男15例(15只眼)，女10例(10只眼)。两组手术均由同一医师操作。
手术方法：A组33例(29只眼)行胬肉切除联合自体结膜移植术；B组25例(25只眼)行单纯翼状胬肉切除术。①单纯胬肉切除：盐酸奥布卡因眼药水表面麻醉，2%利多卡因5ml加上1滴0.1%肾上腺素胬肉结膜下局部浸润麻醉。在胬肉体部偏鼻侧距角膜缘约5mm处作外弧形的结膜切口，分离结膜下组织，保留正常的球结膜，钝性分离胬肉体与球结膜间粘连，用有齿镊提起胬肉组织，用剃须刀片轻轻自角膜上剔起胬肉头部，随着角膜弧度向鼻侧剃起胬肉，使角膜透亮光滑，分离至角膜缘外约5mm处，巩膜表面无残余胬肉组织，止血钳钳夹胬肉体部半分钟，自钳夹处剪断胬肉，巩膜表面烧灼止血，以5-0丝线将球结膜连续缝合于角膜缘外4～5mm处浅层巩膜上，结膜囊内涂红霉素眼膏，无菌敷料遮盖术眼。②胬肉切除联合自体结膜移植：麻醉与胬肉切除同单纯切除方法相同。在切除胬肉后，嘱患者向上方注视，2%利多卡因下方球结膜下注射，用无损伤镊抓起下方球结膜，沿角膜缘剪开，分离结膜与筋膜，剪下结膜瓣，呈长方形，略大于胬肉切除后暴露的巩膜面，约5mm×6mm，尽可能不带结膜下筋膜组织。嘱患眼向颞侧注视，将移植片平铺于鼻侧裸露的巩膜区，上皮面向上，角膜缘侧置于植床角膜缘处。用10-0尼龙线将移植片与角膜缘及结膜做间断缝合并固定于巩膜浅层上。术毕结膜囊内涂红霉素眼膏，敷料遮盖术眼。术后处理两组相同，均每日换药，每日用氧氟沙星眼液、复方妥布霉素眼液滴眼3次，结膜囊内涂红霉素眼膏。裂隙灯观察角膜创面及结膜植片。术后8～10天拆线。每周复诊1次至结膜充血完全消退。
疗效判断标准：①治愈：角膜创面愈合，透明光滑，残留角膜云翳，结膜无充血及增生；②复发：巩膜暴露区被增生组织覆盖，角膜创面有新生胬肉组织长入。
结 果
两组患者术后早期均有眼痛及异物感、畏光和流泪症状，行单纯切除者异物感较重。随着角膜上皮修复、缝线拆除，上述症状逐渐消失。联合自体球结膜移植者，取结膜移植片处伤口术后7天左右被新生上皮覆盖。术后随访观察，至术后6个月时，B组单纯胬肉切除者有10只眼发生胬肉复发，复发率为40.0%；A组胬肉切除联合自体结膜移植者4只眼胬肉复发，复发率为12.12%，明显低于单纯切除者。
讨 论
翼状胬肉是一种常见的多发性眼表疾病，尤其在农村多发，是基层医院最常见的眼病之一。当胬肉较大较厚则产生散光。如果翼状胬肉长入瞳孔区，则影响患者视力。胬肉用药物治疗效果不满意，而单纯切除复发率高，寻求一种复发率低、易操作、适宜在基层医院广泛开展的手术，对胬肉的治疗具有较大临床意义。
翼状胬肉的发生可能是鼻颞侧角膜缘干细胞少，各种环境因素刺激导致角膜缘干细胞缺失或功能障碍，出现角膜上皮结膜化，进而纤维母细胞增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。胬肉切除术后造成角膜上皮缺损，其相应处的角膜缘前层组织亦遭到破坏，由于手术的刺激，使结膜上皮细胞增生加快，在角膜上皮得不到及时修复的情况下，结膜上皮作为角膜上皮的替代组织侵入角膜，使角膜上皮结膜化，从而导致胬肉术后复发。而自体结膜移植为受损的角膜缘提供了新的干细胞来源，通过干细胞的分化和向心性移行来修复稳定受损的角膜上皮，恢复了角膜缘的屏障功能，能有效防止结膜上皮及新生血管的长入，从而防止胬肉的复发。
目前预防其复发的方法有羊膜移植，自体球结膜移植和术中、术后应用抗代谢药物丝裂霉素C等。术中、术后应用丝裂霉素C，不仅术后反应重，结膜切口不愈合，还可能引起较严重的并发症，如巩膜溃疡等。胬肉切除联合羊膜移植术需要羊膜材料，虽然胎盘易得，但羊膜的制做、保存要求条件较高，对于基层医疗单位来说，使用安全可靠的羊膜材料是困难的，且增加患者费用。
自体结膜移植术剪取结膜片区无需缝合，结膜上皮能自行生长修复，手术安全，易操作，术后不适反应轻，并发症少，复发率低，适合基层医院开展的。