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［摘 要］随着我国医保制度的实行,越来越多的居民百姓受益于医疗保险。农民工逐渐被划入到城镇职工保险的范围之中,然而在现有的城镇职工保险体制之中,农民工的保险又存在着一定的局限性。这些局限性将是城镇职工医疗保险改革的一个方向。
［关键词］城镇职工医疗保险；农民工；局限性
［中图分类号］R-012 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2011）1-0126-02
自1998年起,我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。随后,为了实现建立基本覆盖城乡全城镇居民医疗保险体系的目标,国务院自2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。自此,全民医疗保险的工作在全国全面展开,逐步覆盖城镇非从业居民。城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。这是党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题,不断完善医疗保障制度的重大举措。城镇居民医保的进一步完善,在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义。
1 农民工医疗保险的缴费过程
第一,参保居民应携带本人的城镇居民基本医疗保险证到本市居民医保定点医院办理住院手续。
第二,参保居民若康复出院时,仅需付清由个人承担的医疗费即可在住院处办理出院手续,应由医保报销的医疗费,由市医保中心直接对定点医院支付,不需要个人进行垫付,即出院时报销手续就已完成。
第三,因病情需要,转往上级医院住院治疗,要由主管医生开具居民医保转诊审批表,由医院医保办审核盖章,持审批表和本人医保证到市医保中心居民医保办公室审批后,方可到指定的上级医院诊治(紧急抢救除外,两个工作日内补办转诊手续)。医疗费由个人全额垫资,出院后凭以下材料到市医保中心居民医保办公室办理报销手续：①由市医保中心批准的转诊证明；②出院时由上级医院开具的疾病诊断证明及出院证；③住院费用报销票；④病历复印件、医嘱单复印件；⑤住院消费明细汇总清单。
2 农民工医疗保险与城镇职工医疗保险的区别
2.1 面对人群不同
城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员。
2.2 缴费标准及来源不同
城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上政府给予适当补贴。
2.3 待遇标准不同
城镇居民医保由于筹资水平较低,医疗待遇标准总体上略低于职工医保。
2.4 缴费要求不同
城镇职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限(男25年、女20年)的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇。
3 城镇居民医保对于农民工的局限性
3.1 医保制度的疏漏
我国的医保制度难以满足进城务工农民日益增长的医疗保障需求。现行的医保制度,是按照就业与非就业区分为城镇职工、城镇居民及新农合制度,从医保的划分来看,在城镇中工作的农民自然应该归类于城镇职工医保,然而事实却并非如此。大病医保制度的实施是以与用人单位签订劳动合同正规就业为前提的,但据有关调查,高达65.8%的农民工未签订劳动合同而是灵活就业。反过来,若是从新农合的角度来看,其主要针对常驻农业人群,自然把进城务工人员排除在外。若是从城镇居民医保来看,仍不符合要求。加上农民工本身参保意识不强,且用人单位或雇主不愿为他们缴纳医保费,即使各地纷纷出台适于农民工的医保政策,农民工的合法医疗权益仍得不到有效的保障,因此,尽管三种保险制度互补,农民工仍然处于一种新农合、城镇职工、城镇居民保险的边缘地带,处于一种十分尴尬的境地。
3.2 新农合与农民工特殊身份造成的冲突
有关资料显示,我国目前有农民工2.4亿人,其中跨省流动的农民工为1.5亿。新农合的筹资方式一般采取上门收费的方法,时间不确定,政策不精细,对于长期在外的农民工有很大的不便。而且医保要求外出农民工一旦患病,治疗后需返回家乡所在地办理报销,而且报销范围窄、限制多、报销比例低,使得农民工患病后的费用负担期望与实际能够获取的待遇相差较大。
3.3 规定不尽明确,操作性不够强
其实早在2006年国务院就专门颁发了《关于解决农民工问题的若干意见》(国发［2006］5号)，文件中明确指出：“应抓紧解决农民工大病医疗保障问题。各统筹地区要采取建立大病医疗保险统筹基金的办法,重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题。”社会保障部和卫生部还分别制定了关于贯彻落实国发［2006］5号文件的规定,并开展了贯彻落实农民工医保的专项行动。一定程度上改善了农民工的医疗保障状况。但是,由于缺乏对农民工这一特殊群体的调研,有的规定不尽明确,操作性不够强,使得农民工参保率并不高。2010年1月,人力资源与社会保障部、卫生部、财政部联合下发通知,公布了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（以下简称《办法》）。该《办法》已于2010年7月1日正式实施,其中最大的亮点就是,城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗可以跨省漫游自由衔接。关于“自由衔接”,按照该《办法》的规定,进城务工的农民,可在就业地参加当地的职工基本医疗保险,回农村后可带回,转为新型农村合作医疗,而且不会中断。不过,即使两种医保自由衔接之后,城乡居民医保待遇不同的情况依然存在。而且具体实施后将出现的新的问题与挑战,值得我们关注。
2010年被誉为是全民医保落实年。2010年3月在长沙召开的全国医疗保险工作座谈会上,人力资源与社会保障部副部长胡晓义提出：“2010年年底城镇医疗保险参保人数要达到4.1亿人以上,生育保险参保人数达到1.1亿人以上。”在巩固的基础上,重点之一是大幅增加灵活就业人员和农民工的参保人数。由此可见,在全民医改这个大潮中,党和政府仍旧关注大学生与农民工这两个特殊群体的医疗保障,我们相信,在不断改进政策、不断创新制度的基础上,我国的医疗保障体系将不断完善,最终实现名副其实的全民医保。
参考文献:
［1］王昕,郑绥乾.我国公立医院内部经营管理改革举措的前沿观察［J］.管理现代化,2010(4)：6-8.
［2］王保真.全民医保的软肋：农民工医保现况不容乐观［J］.医院领导决策参考,2009(22).
［3］王昕,郑绥乾.构建新型的中国卫生政策研究体系模式［J］.中国卫生经济,2010(12).
［作者简介］王昕(1968—),女,汉族,辽宁省沈阳市人,中国医科大学卫生事业管理教研室副教授,博士研究生学历,博士学位，研究方向：卫生经济与政策。
［关键词］城镇职工医疗保险；农民工；局限性
［中图分类号］R-012 ［文献标识码］A ［文章编号］1005-6432（2011）1-0126-02
自1998年起,我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。随后,为了实现建立基本覆盖城乡全城镇居民医疗保险体系的目标,国务院自2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。自此,全民医疗保险的工作在全国全面展开,逐步覆盖城镇非从业居民。城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。这是党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题,不断完善医疗保障制度的重大举措。城镇居民医保的进一步完善,在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义。
1 农民工医疗保险的缴费过程
第一,参保居民应携带本人的城镇居民基本医疗保险证到本市居民医保定点医院办理住院手续。
第二,参保居民若康复出院时,仅需付清由个人承担的医疗费即可在住院处办理出院手续,应由医保报销的医疗费,由市医保中心直接对定点医院支付,不需要个人进行垫付,即出院时报销手续就已完成。
第三,因病情需要,转往上级医院住院治疗,要由主管医生开具居民医保转诊审批表,由医院医保办审核盖章,持审批表和本人医保证到市医保中心居民医保办公室审批后,方可到指定的上级医院诊治(紧急抢救除外,两个工作日内补办转诊手续)。医疗费由个人全额垫资,出院后凭以下材料到市医保中心居民医保办公室办理报销手续：①由市医保中心批准的转诊证明；②出院时由上级医院开具的疾病诊断证明及出院证；③住院费用报销票；④病历复印件、医嘱单复印件；⑤住院消费明细汇总清单。
2 农民工医疗保险与城镇职工医疗保险的区别
2.1 面对人群不同
城镇职工医保主要面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。城镇居民医保主要面对具有城镇户籍的但没有工作的老年居民、低保对象、重度残疾人、学生儿童及其他城镇非从业人员。
2.2 缴费标准及来源不同
城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳,不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保,在个人缴费基础上政府给予适当补贴。
2.3 待遇标准不同
城镇居民医保由于筹资水平较低,医疗待遇标准总体上略低于职工医保。
2.4 缴费要求不同
城镇职工医疗保险设立最低缴费年限,达到缴费年限(男25年、女20年)的,退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限,必须每年缴费,不缴费不享受待遇。
3 城镇居民医保对于农民工的局限性
3.1 医保制度的疏漏
我国的医保制度难以满足进城务工农民日益增长的医疗保障需求。现行的医保制度,是按照就业与非就业区分为城镇职工、城镇居民及新农合制度,从医保的划分来看,在城镇中工作的农民自然应该归类于城镇职工医保,然而事实却并非如此。大病医保制度的实施是以与用人单位签订劳动合同正规就业为前提的,但据有关调查,高达65.8%的农民工未签订劳动合同而是灵活就业。反过来,若是从新农合的角度来看,其主要针对常驻农业人群,自然把进城务工人员排除在外。若是从城镇居民医保来看,仍不符合要求。加上农民工本身参保意识不强,且用人单位或雇主不愿为他们缴纳医保费,即使各地纷纷出台适于农民工的医保政策,农民工的合法医疗权益仍得不到有效的保障,因此,尽管三种保险制度互补,农民工仍然处于一种新农合、城镇职工、城镇居民保险的边缘地带,处于一种十分尴尬的境地。
3.2 新农合与农民工特殊身份造成的冲突
有关资料显示,我国目前有农民工2.4亿人,其中跨省流动的农民工为1.5亿。新农合的筹资方式一般采取上门收费的方法,时间不确定,政策不精细,对于长期在外的农民工有很大的不便。而且医保要求外出农民工一旦患病,治疗后需返回家乡所在地办理报销,而且报销范围窄、限制多、报销比例低,使得农民工患病后的费用负担期望与实际能够获取的待遇相差较大。
3.3 规定不尽明确,操作性不够强
其实早在2006年国务院就专门颁发了《关于解决农民工问题的若干意见》(国发［2006］5号)，文件中明确指出：“应抓紧解决农民工大病医疗保障问题。各统筹地区要采取建立大病医疗保险统筹基金的办法,重点解决农民工进城务工期间的住院医疗保障问题。”社会保障部和卫生部还分别制定了关于贯彻落实国发［2006］5号文件的规定,并开展了贯彻落实农民工医保的专项行动。一定程度上改善了农民工的医疗保障状况。但是,由于缺乏对农民工这一特殊群体的调研,有的规定不尽明确,操作性不够强,使得农民工参保率并不高。2010年1月,人力资源与社会保障部、卫生部、财政部联合下发通知,公布了《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（以下简称《办法》）。该《办法》已于2010年7月1日正式实施,其中最大的亮点就是,城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗可以跨省漫游自由衔接。关于“自由衔接”,按照该《办法》的规定,进城务工的农民,可在就业地参加当地的职工基本医疗保险,回农村后可带回,转为新型农村合作医疗,而且不会中断。不过,即使两种医保自由衔接之后,城乡居民医保待遇不同的情况依然存在。而且具体实施后将出现的新的问题与挑战,值得我们关注。
2010年被誉为是全民医保落实年。2010年3月在长沙召开的全国医疗保险工作座谈会上,人力资源与社会保障部副部长胡晓义提出：“2010年年底城镇医疗保险参保人数要达到4.1亿人以上,生育保险参保人数达到1.1亿人以上。”在巩固的基础上,重点之一是大幅增加灵活就业人员和农民工的参保人数。由此可见,在全民医改这个大潮中,党和政府仍旧关注大学生与农民工这两个特殊群体的医疗保障,我们相信,在不断改进政策、不断创新制度的基础上,我国的医疗保障体系将不断完善,最终实现名副其实的全民医保。
参考文献:
［1］王昕,郑绥乾.我国公立医院内部经营管理改革举措的前沿观察［J］.管理现代化,2010(4)：6-8.
［2］王保真.全民医保的软肋：农民工医保现况不容乐观［J］.医院领导决策参考,2009(22).
［3］王昕,郑绥乾.构建新型的中国卫生政策研究体系模式［J］.中国卫生经济,2010(12).
［作者简介］王昕(1968—),女,汉族,辽宁省沈阳市人,中国医科大学卫生事业管理教研室副教授,博士研究生学历,博士学位，研究方向：卫生经济与政策。