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【摘 要】目的：探讨临床无肌炎皮肌炎并发肺间质性病变的临床特点。方法：回顾性分析12例临床无肌炎皮肌炎并发肺间质性病变患者的临床资料，包括临床表现、实验室检查（生化、免疫学、肺功能、肌肉活检、肺部CT），以及治疗转归，并对死亡和存活患者的临床数据进行比较分析。结果：所有患者均具有典型皮疹，肌酸激酶及肌电图无异常，肺部CT提示肺间质性病变，临床上出现低氧血症、关节炎、乳酸脱氢酶偏高常常提示预后不佳。结论：临床无肌炎皮肌炎并发肺间质性病变的发生率很高，联合使用糖皮质激素和免疫抑制剂（环孢素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯）可以改善预后，但出现急进性肺间质性病变时死亡率极高，临床上应提高对本病的认识。
【关键词】 临床无肌炎皮肌炎；肺间质性病变；临床特点
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.12.009
无肌炎皮肌炎（amyopathic dermatomyositis，
ADM）是皮肌炎的一个独特的亚型，具有典型的皮肌炎样皮疹，但几乎无肌肉损害的证据；另外，临床上有部分患者具有典型的皮肌炎样皮疹，不伴肌无力症状，但在实验室或/和肌电图评估中有亚临床肌炎的证据，这部分患者称之为低肌病性皮肌炎（hypomyopathic dermatomyositis，HDM）[1]，这两者统称为临床无肌炎皮肌炎（clinical amyopathic dermatomyositis，CADM）[2]。本病常并发肺间质性病变（interstitial lung disease，ILD），特别是出现急进性间质性肺炎（出现呼吸系统症状到呼吸衰竭 < 3个月），死亡率很高，严重影响患者的预后。现将本院收治的12例CADM并发ILD患者的资料进行归纳分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月至2014年6月
在本院就诊的CADM并发ILD患者12例，男4例，女
8例；年龄29～66岁，平均45.6岁；病程3～10个
月，平均5.8个月。
1.2 诊断标准 CADM：ADM + HDM。ADM：存在皮肌炎（dermatomyositis，DM）皮疹（Heliotrope征、Gottron征），无肌力下降的症状和体征，磷酸肌酸激酶（CPK）正常。HDM：存在多发性肌炎（polymyositis，PM）皮疹，肌力仅轻度下降，CPK≤正常上线的1.5倍。ILD：临床症状有咳嗽、胸闷、气急，体征有Velcro啰音，胸部高分辨CT提示胸膜增厚、双肺有斑片影、絮状影、磨玻璃影、蜂窝影、网状影及纤维条索影。病程在3个月内快速进展为呼吸困难、呼吸衰竭，称为急进性间质性肺炎。
1.3 研究方法 记录12例患者人口学资料、病史、体征、实验室指标（动脉血氧分压、类风湿因子、生化、肌酶谱、自身抗体谱）、特殊检查（肌电图、肌肉活检病理、肺高分辨CT），对患者进行门诊及电话随访，记录转归，并且对死亡和存活患者的临床数据进行比较分析。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 症状、体征 12例患者均有典型皮肌炎皮疹，包括Heliotrope征、Gottron征、V型征、甲周红斑、技工手。2例有轻微肌无力，其余均无肌痛、肌无力。4例有关节炎/关节痛，主要包括双腕关节、双手近端指间关节、掌指关节、双肩关节、双肘关节。
2.2 辅助检查 12例患者中，有4例动脉血氧分压 < 60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），其余患者中有6例动脉血氧分压 < 90 mm Hg；生化全套示球蛋白升高3例；肌酶谱示12例患者CPK均正常，乳酸脱氢酶（LDH）升高5例；自身抗体谱示4例患者抗核抗体（ANA）呈高滴度阳性，8例呈低滴度（ANA < 1∶80）阳性或阴性，1例抗JO-1抗体阳性，2例类风湿因子（RF）呈低滴度阳性，所有患者抗CCP抗体均阴性；有3例患者行肌肉活检，2例正常，1例极少量变性并再生肌纤维间隙见少量淋巴细胞聚集；10例肌电图正常，2例有轻微肌源性损伤；12例患者肺高分辨CT均提示有网状、条索状、斑片状阴影，2例提示有毛玻璃样急性渗出性改变，其中1例有双侧胸腔积液。
2.3 治疗转归 12例患者在初始治疗时均使用泼尼松0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，1个月病情稳定后泼尼松逐步减量维持，并且联合以下任1种免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺（CTX）每月0.6～1.0 g，静脉滴注；硫唑嘌呤每日75～150 mg，口服；环孢素每日150～200 mg，口服；吗替麦考酚酯每日
1.5～2.0 g，口服。4例患者在治疗过程中突然出现呼吸困难。其中2例给予甲泼尼龙500 mg冲击治疗，2例转至上级医院治疗，均因进行性呼吸衰竭而死亡。后电话随访家属得知，其中1例并发甲状腺癌，1例并发胰腺癌，从出现呼吸系统症状到死亡的中位时间为2.5个月。其余8例病情平稳存活至今。
2.4 死亡组与存活组临床特点比较 见表1。
3 讨 论
ADM是由皮肤科医生Pearson等在1979年首先描述报道的，1993年由Euwer和美国皮肤病学家Sontheimer正式命名。当时特定的概念是指患者具有典型的皮肌炎样皮疹，在24个月内不伴有肌炎表现。后来发现，有些患者虽然无肌炎症状，但在实验室或肌电图有亚临床肌炎的证据，这称之为HDM。2002年Sontheimer提出，进一步将ADM和HDM统称为CADM。
CADM的皮损表现特别突出[3]，本研究12例
患者全部有典型皮肌炎皮疹：Heliotrope征[又称向阳性紫红斑，即以上眼睑为中心的眶周紫红色斑，多伴有水肿，见图1（1）]、Gottron征[指指关节、掌指关节等四肢小关节伸侧扁平、红紫色丘疹，表面有糠状鳞屑，见图1（2）]，但无肌炎依据（CPK正常、肌电图或肌活检无明显异常）。本研究12例患者肺部高分辨CT均提示有ILD（见图2），其中有4例患者呈急性症状起病死亡，这说明CADM合并ILD常见，而且相对于PM或皮肌炎，ILD通常是致命性的[4]，尤其是急性或亚急性ILD是CADM重要的死亡原因[5]。糖皮质激素联合细胞毒免疫抑制剂仍然是CADM-ILD的主要治疗方案，日本学者多推荐早期使用环孢素或环孢素联合环磷酰胺治疗[6]。本研究中8例患者 经糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗取得良好疗效，且存活至今。但对于急进性ILD患者来说，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗效果不明显，甚至是大剂量糖皮质激素冲击治疗仍无效。有报道同为环孢素治疗，确诊即用与待肺功能恶化再用的生存率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）[7]。故CADM患者应早期进行肺部高分辨CT、肺功能检查，及时排查潜在的ILD，应尽早进行干预治疗。
从本研究中可以发现，CADM-ILD死亡组较存活组动脉血压分压偏低、LDH高、关节炎突出
（P < 0.05），这提示临床上出现低氧血症、关节炎、LDH偏高常常提示患者预后不佳。
CADM具有恶性肿瘤的高发生率[8]。本研究12例患者中有2例并发肿瘤，分别是甲状腺癌、胰腺癌，发生率为16.7%，符合相关文献报道的ADM并发恶性肿瘤的发生率（10.0%～83.3%）[9]。因此，应常规对肿瘤进行筛查，特别是对于加强治疗的患者效果不明显时，要警惕合并恶性肿瘤的可能性。
CADM不仅仅表现有典型的皮疹，还可以有严重的ILD及肿瘤的发生，在急进性ILD及内脏肿瘤方面存在显著临床风险[10]，甚至危及患者生命。低氧血症、关节炎、LDH偏高，常常提示病情恶化。我们应掌握CADM的临床特征以及CADM-ILD的诊断、治疗，特别是如何提高急进性CADM-ILD的预后，值得临床医生研究、探讨。
4 参考文献
[1] Sontheimer RD.Cutaneous features of classic dermatomyositis and amyopathic dermatomyositis[J].Curr Opin Rheumatol，1999，11（6）：475-482.
[2] Sontheimer RD.Would a new name hasten the acceptance of amyopathic dermatomyositis（dermatomyositis sine myositis）as a distinctive subset within the idiopathic inflaminatory dermatomyopathies spectrum of clinical illness[J].J Am Acad Dermatol，2002，46（4）：626-636.
[3] Sontheimer RD.Dermatomyositis：an overview of recent progress with emphasis on dermatologic aspects[J].Dermatol Clin，2002，20（3）：387-408.
[4] 张卓莉，赖爱云，徐东，等.临床无肌病皮肌炎29例临床分析[J].中华医学杂志，2007，87（19）：1345-1347.
[5] Mukae H，Ishimoto H，Sakamoto N，et al.Clinical differences between interstitial lung disease associated with clinically amyopathic dermatomyositis and classic dermatomyositis[J].Chest，2009，136（5）：1341-1347.
[6] Hirakata M，Nagai S.Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis[J].Curr Opin Rheumatol，2000，12：501-508.
[7] Kotsni T，Makino S，Takeuchi T，et al.Early intervention with corticosteroids and cyclosporin A and 2-hour postdose blood concentration monitoring improves the prognosis of acute/subacute interstitial pneumonia in dermatomyositis[J].J Rheumatol，2008，35（2）：254-259.
[8] Azuma K，Yamada H，Ohkubo M，et al.Incidence and predictive factors for malignancies in 136 Japanese patients with dermatomyositis，polymyositis and clinically amyopathic dermatomyositis[J].Mod Rheumatol，2011，21（2）：178-183.
[9] el-Azhary RA，Pakzad SY.Amyopathic dermatomyositis： retrospective review of 37 cases[J].J Am Acad Dermatol，2002，46（4）：560-565.
[10] Ghazi E，Sontheimer RD，Wergh VP.The importance of including amyopathic dermatomyositis in the idiopathic inflammatory myositis spectrum[J].Clin Exp Rheumatol，2013，31（1）：128-134.
收稿日期：2014-10-24；修回日期：2014-12-01
【关键词】 临床无肌炎皮肌炎；肺间质性病变；临床特点
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.12.009
无肌炎皮肌炎（amyopathic dermatomyositis，
ADM）是皮肌炎的一个独特的亚型，具有典型的皮肌炎样皮疹，但几乎无肌肉损害的证据；另外，临床上有部分患者具有典型的皮肌炎样皮疹，不伴肌无力症状，但在实验室或/和肌电图评估中有亚临床肌炎的证据，这部分患者称之为低肌病性皮肌炎（hypomyopathic dermatomyositis，HDM）[1]，这两者统称为临床无肌炎皮肌炎（clinical amyopathic dermatomyositis，CADM）[2]。本病常并发肺间质性病变（interstitial lung disease，ILD），特别是出现急进性间质性肺炎（出现呼吸系统症状到呼吸衰竭 < 3个月），死亡率很高，严重影响患者的预后。现将本院收治的12例CADM并发ILD患者的资料进行归纳分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2008年1月至2014年6月
在本院就诊的CADM并发ILD患者12例，男4例，女
8例；年龄29～66岁，平均45.6岁；病程3～10个
月，平均5.8个月。
1.2 诊断标准 CADM：ADM + HDM。ADM：存在皮肌炎（dermatomyositis，DM）皮疹（Heliotrope征、Gottron征），无肌力下降的症状和体征，磷酸肌酸激酶（CPK）正常。HDM：存在多发性肌炎（polymyositis，PM）皮疹，肌力仅轻度下降，CPK≤正常上线的1.5倍。ILD：临床症状有咳嗽、胸闷、气急，体征有Velcro啰音，胸部高分辨CT提示胸膜增厚、双肺有斑片影、絮状影、磨玻璃影、蜂窝影、网状影及纤维条索影。病程在3个月内快速进展为呼吸困难、呼吸衰竭，称为急进性间质性肺炎。
1.3 研究方法 记录12例患者人口学资料、病史、体征、实验室指标（动脉血氧分压、类风湿因子、生化、肌酶谱、自身抗体谱）、特殊检查（肌电图、肌肉活检病理、肺高分辨CT），对患者进行门诊及电话随访，记录转归，并且对死亡和存活患者的临床数据进行比较分析。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 症状、体征 12例患者均有典型皮肌炎皮疹，包括Heliotrope征、Gottron征、V型征、甲周红斑、技工手。2例有轻微肌无力，其余均无肌痛、肌无力。4例有关节炎/关节痛，主要包括双腕关节、双手近端指间关节、掌指关节、双肩关节、双肘关节。
2.2 辅助检查 12例患者中，有4例动脉血氧分压 < 60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），其余患者中有6例动脉血氧分压 < 90 mm Hg；生化全套示球蛋白升高3例；肌酶谱示12例患者CPK均正常，乳酸脱氢酶（LDH）升高5例；自身抗体谱示4例患者抗核抗体（ANA）呈高滴度阳性，8例呈低滴度（ANA < 1∶80）阳性或阴性，1例抗JO-1抗体阳性，2例类风湿因子（RF）呈低滴度阳性，所有患者抗CCP抗体均阴性；有3例患者行肌肉活检，2例正常，1例极少量变性并再生肌纤维间隙见少量淋巴细胞聚集；10例肌电图正常，2例有轻微肌源性损伤；12例患者肺高分辨CT均提示有网状、条索状、斑片状阴影，2例提示有毛玻璃样急性渗出性改变，其中1例有双侧胸腔积液。
2.3 治疗转归 12例患者在初始治疗时均使用泼尼松0.5～1.0 mg·kg-1·d-1，1个月病情稳定后泼尼松逐步减量维持，并且联合以下任1种免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺（CTX）每月0.6～1.0 g，静脉滴注；硫唑嘌呤每日75～150 mg，口服；环孢素每日150～200 mg，口服；吗替麦考酚酯每日
1.5～2.0 g，口服。4例患者在治疗过程中突然出现呼吸困难。其中2例给予甲泼尼龙500 mg冲击治疗，2例转至上级医院治疗，均因进行性呼吸衰竭而死亡。后电话随访家属得知，其中1例并发甲状腺癌，1例并发胰腺癌，从出现呼吸系统症状到死亡的中位时间为2.5个月。其余8例病情平稳存活至今。
2.4 死亡组与存活组临床特点比较 见表1。
3 讨 论
ADM是由皮肤科医生Pearson等在1979年首先描述报道的，1993年由Euwer和美国皮肤病学家Sontheimer正式命名。当时特定的概念是指患者具有典型的皮肌炎样皮疹，在24个月内不伴有肌炎表现。后来发现，有些患者虽然无肌炎症状，但在实验室或肌电图有亚临床肌炎的证据，这称之为HDM。2002年Sontheimer提出，进一步将ADM和HDM统称为CADM。
CADM的皮损表现特别突出[3]，本研究12例
患者全部有典型皮肌炎皮疹：Heliotrope征[又称向阳性紫红斑，即以上眼睑为中心的眶周紫红色斑，多伴有水肿，见图1（1）]、Gottron征[指指关节、掌指关节等四肢小关节伸侧扁平、红紫色丘疹，表面有糠状鳞屑，见图1（2）]，但无肌炎依据（CPK正常、肌电图或肌活检无明显异常）。本研究12例患者肺部高分辨CT均提示有ILD（见图2），其中有4例患者呈急性症状起病死亡，这说明CADM合并ILD常见，而且相对于PM或皮肌炎，ILD通常是致命性的[4]，尤其是急性或亚急性ILD是CADM重要的死亡原因[5]。糖皮质激素联合细胞毒免疫抑制剂仍然是CADM-ILD的主要治疗方案，日本学者多推荐早期使用环孢素或环孢素联合环磷酰胺治疗[6]。本研究中8例患者 经糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗取得良好疗效，且存活至今。但对于急进性ILD患者来说，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗效果不明显，甚至是大剂量糖皮质激素冲击治疗仍无效。有报道同为环孢素治疗，确诊即用与待肺功能恶化再用的生存率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）[7]。故CADM患者应早期进行肺部高分辨CT、肺功能检查，及时排查潜在的ILD，应尽早进行干预治疗。
从本研究中可以发现，CADM-ILD死亡组较存活组动脉血压分压偏低、LDH高、关节炎突出
（P < 0.05），这提示临床上出现低氧血症、关节炎、LDH偏高常常提示患者预后不佳。
CADM具有恶性肿瘤的高发生率[8]。本研究12例患者中有2例并发肿瘤，分别是甲状腺癌、胰腺癌，发生率为16.7%，符合相关文献报道的ADM并发恶性肿瘤的发生率（10.0%～83.3%）[9]。因此，应常规对肿瘤进行筛查，特别是对于加强治疗的患者效果不明显时，要警惕合并恶性肿瘤的可能性。
CADM不仅仅表现有典型的皮疹，还可以有严重的ILD及肿瘤的发生，在急进性ILD及内脏肿瘤方面存在显著临床风险[10]，甚至危及患者生命。低氧血症、关节炎、LDH偏高，常常提示病情恶化。我们应掌握CADM的临床特征以及CADM-ILD的诊断、治疗，特别是如何提高急进性CADM-ILD的预后，值得临床医生研究、探讨。
4 参考文献
[1] Sontheimer RD.Cutaneous features of classic dermatomyositis and amyopathic dermatomyositis[J].Curr Opin Rheumatol，1999，11（6）：475-482.
[2] Sontheimer RD.Would a new name hasten the acceptance of amyopathic dermatomyositis（dermatomyositis sine myositis）as a distinctive subset within the idiopathic inflaminatory dermatomyopathies spectrum of clinical illness[J].J Am Acad Dermatol，2002，46（4）：626-636.
[3] Sontheimer RD.Dermatomyositis：an overview of recent progress with emphasis on dermatologic aspects[J].Dermatol Clin，2002，20（3）：387-408.
[4] 张卓莉，赖爱云，徐东，等.临床无肌病皮肌炎29例临床分析[J].中华医学杂志，2007，87（19）：1345-1347.
[5] Mukae H，Ishimoto H，Sakamoto N，et al.Clinical differences between interstitial lung disease associated with clinically amyopathic dermatomyositis and classic dermatomyositis[J].Chest，2009，136（5）：1341-1347.
[6] Hirakata M，Nagai S.Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis[J].Curr Opin Rheumatol，2000，12：501-508.
[7] Kotsni T，Makino S，Takeuchi T，et al.Early intervention with corticosteroids and cyclosporin A and 2-hour postdose blood concentration monitoring improves the prognosis of acute/subacute interstitial pneumonia in dermatomyositis[J].J Rheumatol，2008，35（2）：254-259.
[8] Azuma K，Yamada H，Ohkubo M，et al.Incidence and predictive factors for malignancies in 136 Japanese patients with dermatomyositis，polymyositis and clinically amyopathic dermatomyositis[J].Mod Rheumatol，2011，21（2）：178-183.
[9] el-Azhary RA，Pakzad SY.Amyopathic dermatomyositis： retrospective review of 37 cases[J].J Am Acad Dermatol，2002，46（4）：560-565.
[10] Ghazi E，Sontheimer RD，Wergh VP.The importance of including amyopathic dermatomyositis in the idiopathic inflammatory myositis spectrum[J].Clin Exp Rheumatol，2013，31（1）：128-134.
收稿日期：2014-10-24；修回日期：2014-12-01