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[摘要] 目的 探讨超声检测在胎儿心律失常方面的诊断价值及临床意义。 方法 对临床疑有胎儿心律失常或伴其他异常妊娠史的 200例胎儿进行超声心动图检查。 结果 经超声检测显示25例（12.5%）胎儿出现心律失常现象，其中心动过速10例（包括5例窦性心动过速及5例室上性心动过速），心动过缓5例，房性早搏5例，室性早搏 2例，房扑1例，合并先天性心脏病2例（其中心内膜垫1例，室缺1例）。 结论 彩色多普勒超声心动图能够早期诊断胎儿心律失常的类型及胎儿心脏结构功能状况，能为是否需要终止妊娠提供参考临床依据；胎儿心律失常多为功能性及暂时性的，超声检测在胎儿心律失常的正确诊断及在临床合理的干预中具有重要的指导意义。
[关键词] 胎儿心律失常；彩色多普勒超声诊断；临床应用价值
[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0081-02
胎儿心律失常一般分为3类：胎儿心动过速、胎儿心动过缓和不规则胎儿心律。胎儿心动过速包括阵发性室上性心动过速、房扑和房颤[1]。本文对临床疑有胎儿心律失常或伴其他异常妊娠史的200例孕妇行超声心动图检查，以探讨超声心动图诊断在胎儿心律失常中的临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2009年1月～2011年1月期间到我院进行孕期检查的200例孕妇，妊娠22～41周，平均26.7周，年龄23～39岁，平均26.5岁；其中23例胎儿心律失常孕妇的平均年龄为26.5岁（24～37岁），平均妊娠次数为3次（1～5次）；20例为初产妇（86.9%），3例为经产妇（13.3%）；平均妊娠次数为2次（1～4次）；有不良孕产史3例（其中既往分娩先天性心脏病心内膜垫1例、妊娠3个月胚胎停育1例，分娩时新生儿窒息死亡1例）。所检孕妇均禁止咖啡因和烟酒的摄入，并嘱其调整好精神状态，进一步放松心情和注意休息，并定期随访。
1.2检查方法
1.2.1常规 产检胎心听诊发现胎心律失常，彩超检查胎儿心脏结构，胎心监护及结合孕妇自觉胎动情况，评估胎儿宫内状况及心脏功能，结合定期随诊及产后新生儿情况进行回顾性分析。
1.2.2彩色多普勒超声检查 （1）在产前胎心听诊及胎心监测后发现胎儿出现持续性心律失常者行胎儿超声心动图检查：在心血管的解剖结构及血流动力学的基础之上建立胎儿超声心动图，应用M型超声心动图、二维超声及彩色多普勒成像、频谱多普勒三种方法全面检查：直接观察心脏壁运动频率，对心脏结构进行检查，评价胎儿心脏功能及胎儿一般状况：①常规产科超声判断有无心外畸形。②胎儿心脏超声观察胎儿心脏位置及心胸比例，观察心腔结构包括大小、瓣膜、房室间隔及与大动脉的关系等，并给予脉冲多普勒超声检测各瓣膜口及大动脉的血流信号。③通过M型超声以观察房室壁的运动曲线来进一步判断胎儿心律失常的类型。（2）M型超声：采用M-UCG取二尖瓣前后叶波群（常规来说A峰代表心房收缩，E峰代表心室舒张），然后用PW（脉冲多普勒）显示出左室流出道的频谱（S波，代表心室收缩）及二尖瓣频谱（A峰和E峰），仔细运动波形和多普勒频谱形态，并测量各波时距并进行分析。在出现房颤时的表现为二尖瓣波形呈单峰状，振幅和时距都表现不等，其频率>360次，与S波无固定的关系；室上速时则房室间呈1：1传导，心率一般>180次，房扑每次的心搏间变化都很小；其心房率大约400～500次者，同时可伴有固定或不固定的房室传导阻滞；隔不久如果心室率<心房率，则室性心动过速（室速）则表现为房、室节律分离，其心房率则<心室率。如封三图7、图8、图9所示。
1.2.3观察与随访 初检孕周为22～41周，对胎儿超声心动图检出胎儿心律失常的孕妇在妊娠37～40周时行胎儿超声心动图复查，并于产后1周内再行新生儿心电图检查。
1.3诊断标准
1.3.1胎儿心律失常标准[2] 无宫缩时，胎心律不规律变化或持续>160次/min或<120次/min诊断胎儿心律失常。
1.3.2预后判定标准[3] （1）胎儿预后良好：心律失常在出生前或出生后1个月内自动或经治疗后消失，且无复发；（2）胎儿预后不良：出现与心律失常有关的胎死宫内，或伴有较严重的心脏结构异常而终止妊娠；或胎儿存活，但存在心脏部分结构、功能异常。
1.4统计学方法
本组患者所有数据采用SPSS 13.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1胎儿心律失常情况
经超声检测显示25例（12.5%）胎儿出现心律失常现象，其中心动过速10例（包括5例窦性心动过速及5例室上性心动过速）， 心动过缓5例，房性早搏5例， 室性早搏 2例，房扑1例，合并先天性心脏病2例（其中心内膜垫1例，室缺1例）。
2.2胎儿预后情况
分娩结束后随访，产前复查胎儿心律失常者5例，产后3个月胎儿心律失常逐渐消失17例，产后心律失常依然存在1例，死亡1例，终止妊娠1例。
3讨论
临床上胎儿心律失常大部分经由听诊首先发现，但胎心听诊及胎儿心电监护虽然能显示胎儿心率的改变，但不能进行胎儿心律失常分类[4]，不利于明确诊断，经临床综合分析，彩色多普勒超声心动图是对胎儿心律失常进行分类诊断的唯一途径，超声心动图不仅可以确定心律失常的存在，而且可以辩认心律失常的类型，能够提供有关胎儿心律失常在胎儿健康影响方面的重要信息。一般来说，胎儿心律失常轻例如房性早搏在产前可间断出现，而生产过程中或产后几天内则会消失，所以对于胎儿无不良影响的心律失常可以不作任何的处理。据一些儿科医院的统计资料显示，绝大部分的胎儿心律失常与先天性的心脏病无关，与胎儿期的心律紊乱发生率相关的也只达4.7%[4，5]。 本文研究结果表明，胎儿心律失常大多发生于妊娠晚期，发生率为12.5%，胎儿心律失常除了可以通过胎心听诊、胎监发现之外，产科超声筛查及胎儿超声心动图检查则可得出明确的诊断，而且大部分的胎儿心律失常呈现功能性或暂时性的现象，并不伴有心脏结构及血流动力学的改变，一般都无需特殊处理，其预后较为良好，只有少部分呈现持续性心动过缓胎儿中发现有合并严重胎儿心脏结构缺损的现象，其预后也相对较差。胎儿心律失常的诊断主要依靠M型超声心动图（M-UCG）及脉冲多普勒频谱诊断，在胎儿心律失常的正确诊断及在合理临床干预中具有重要的指导意义。
[参考文献]
[1] 杨思源. 小儿心脏病学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2005：82-97.
[2] Krapp M，Kohl T，Simpson JM，et al. Review of diagnosis，treatment，and outcome of fetal atrial flutter compared with supraventricular tachycardia[J]. Heart，2003，89（8）：913-917.
[3] Mongiovi M，Pipitone S. Supraventricular tachycardia in fetus：how can we treat[J]. Curr Pharm Des，2008，14（8）：736-742.
[4] Vlagsma R，Hallensleben E，Meijboom EJ. Supraventricular tachycardia and premature atrial contractions in fetus[J]. Ned Tijdschr Geneeskd，2001，145（7）：295-299.
[5] Lopes LM. Perinatal outcome of fetal atrioventricular block：one-hundred-sixteen cases from a single institution[J]. Circulation 2008，118（12）：1168.
（收稿日期：2013-03-06）
[关键词] 胎儿心律失常；彩色多普勒超声诊断；临床应用价值
[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0081-02
胎儿心律失常一般分为3类：胎儿心动过速、胎儿心动过缓和不规则胎儿心律。胎儿心动过速包括阵发性室上性心动过速、房扑和房颤[1]。本文对临床疑有胎儿心律失常或伴其他异常妊娠史的200例孕妇行超声心动图检查，以探讨超声心动图诊断在胎儿心律失常中的临床应用价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2009年1月～2011年1月期间到我院进行孕期检查的200例孕妇，妊娠22～41周，平均26.7周，年龄23～39岁，平均26.5岁；其中23例胎儿心律失常孕妇的平均年龄为26.5岁（24～37岁），平均妊娠次数为3次（1～5次）；20例为初产妇（86.9%），3例为经产妇（13.3%）；平均妊娠次数为2次（1～4次）；有不良孕产史3例（其中既往分娩先天性心脏病心内膜垫1例、妊娠3个月胚胎停育1例，分娩时新生儿窒息死亡1例）。所检孕妇均禁止咖啡因和烟酒的摄入，并嘱其调整好精神状态，进一步放松心情和注意休息，并定期随访。
1.2检查方法
1.2.1常规 产检胎心听诊发现胎心律失常，彩超检查胎儿心脏结构，胎心监护及结合孕妇自觉胎动情况，评估胎儿宫内状况及心脏功能，结合定期随诊及产后新生儿情况进行回顾性分析。
1.2.2彩色多普勒超声检查 （1）在产前胎心听诊及胎心监测后发现胎儿出现持续性心律失常者行胎儿超声心动图检查：在心血管的解剖结构及血流动力学的基础之上建立胎儿超声心动图，应用M型超声心动图、二维超声及彩色多普勒成像、频谱多普勒三种方法全面检查：直接观察心脏壁运动频率，对心脏结构进行检查，评价胎儿心脏功能及胎儿一般状况：①常规产科超声判断有无心外畸形。②胎儿心脏超声观察胎儿心脏位置及心胸比例，观察心腔结构包括大小、瓣膜、房室间隔及与大动脉的关系等，并给予脉冲多普勒超声检测各瓣膜口及大动脉的血流信号。③通过M型超声以观察房室壁的运动曲线来进一步判断胎儿心律失常的类型。（2）M型超声：采用M-UCG取二尖瓣前后叶波群（常规来说A峰代表心房收缩，E峰代表心室舒张），然后用PW（脉冲多普勒）显示出左室流出道的频谱（S波，代表心室收缩）及二尖瓣频谱（A峰和E峰），仔细运动波形和多普勒频谱形态，并测量各波时距并进行分析。在出现房颤时的表现为二尖瓣波形呈单峰状，振幅和时距都表现不等，其频率>360次，与S波无固定的关系；室上速时则房室间呈1：1传导，心率一般>180次，房扑每次的心搏间变化都很小；其心房率大约400～500次者，同时可伴有固定或不固定的房室传导阻滞；隔不久如果心室率<心房率，则室性心动过速（室速）则表现为房、室节律分离，其心房率则<心室率。如封三图7、图8、图9所示。
1.2.3观察与随访 初检孕周为22～41周，对胎儿超声心动图检出胎儿心律失常的孕妇在妊娠37～40周时行胎儿超声心动图复查，并于产后1周内再行新生儿心电图检查。
1.3诊断标准
1.3.1胎儿心律失常标准[2] 无宫缩时，胎心律不规律变化或持续>160次/min或<120次/min诊断胎儿心律失常。
1.3.2预后判定标准[3] （1）胎儿预后良好：心律失常在出生前或出生后1个月内自动或经治疗后消失，且无复发；（2）胎儿预后不良：出现与心律失常有关的胎死宫内，或伴有较严重的心脏结构异常而终止妊娠；或胎儿存活，但存在心脏部分结构、功能异常。
1.4统计学方法
本组患者所有数据采用SPSS 13.0进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1胎儿心律失常情况
经超声检测显示25例（12.5%）胎儿出现心律失常现象，其中心动过速10例（包括5例窦性心动过速及5例室上性心动过速）， 心动过缓5例，房性早搏5例， 室性早搏 2例，房扑1例，合并先天性心脏病2例（其中心内膜垫1例，室缺1例）。
2.2胎儿预后情况
分娩结束后随访，产前复查胎儿心律失常者5例，产后3个月胎儿心律失常逐渐消失17例，产后心律失常依然存在1例，死亡1例，终止妊娠1例。
3讨论
临床上胎儿心律失常大部分经由听诊首先发现，但胎心听诊及胎儿心电监护虽然能显示胎儿心率的改变，但不能进行胎儿心律失常分类[4]，不利于明确诊断，经临床综合分析，彩色多普勒超声心动图是对胎儿心律失常进行分类诊断的唯一途径，超声心动图不仅可以确定心律失常的存在，而且可以辩认心律失常的类型，能够提供有关胎儿心律失常在胎儿健康影响方面的重要信息。一般来说，胎儿心律失常轻例如房性早搏在产前可间断出现，而生产过程中或产后几天内则会消失，所以对于胎儿无不良影响的心律失常可以不作任何的处理。据一些儿科医院的统计资料显示，绝大部分的胎儿心律失常与先天性的心脏病无关，与胎儿期的心律紊乱发生率相关的也只达4.7%[4，5]。 本文研究结果表明，胎儿心律失常大多发生于妊娠晚期，发生率为12.5%，胎儿心律失常除了可以通过胎心听诊、胎监发现之外，产科超声筛查及胎儿超声心动图检查则可得出明确的诊断，而且大部分的胎儿心律失常呈现功能性或暂时性的现象，并不伴有心脏结构及血流动力学的改变，一般都无需特殊处理，其预后较为良好，只有少部分呈现持续性心动过缓胎儿中发现有合并严重胎儿心脏结构缺损的现象，其预后也相对较差。胎儿心律失常的诊断主要依靠M型超声心动图（M-UCG）及脉冲多普勒频谱诊断，在胎儿心律失常的正确诊断及在合理临床干预中具有重要的指导意义。
[参考文献]
[1] 杨思源. 小儿心脏病学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2005：82-97.
[2] Krapp M，Kohl T，Simpson JM，et al. Review of diagnosis，treatment，and outcome of fetal atrial flutter compared with supraventricular tachycardia[J]. Heart，2003，89（8）：913-917.
[3] Mongiovi M，Pipitone S. Supraventricular tachycardia in fetus：how can we treat[J]. Curr Pharm Des，2008，14（8）：736-742.
[4] Vlagsma R，Hallensleben E，Meijboom EJ. Supraventricular tachycardia and premature atrial contractions in fetus[J]. Ned Tijdschr Geneeskd，2001，145（7）：295-299.
[5] Lopes LM. Perinatal outcome of fetal atrioventricular block：one-hundred-sixteen cases from a single institution[J]. Circulation 2008，118（12）：1168.
（收稿日期：2013-03-06）